剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠41例臨床分析

劉大菊 鄭明男 譚貴芳 錢 永 竇建紅

1.遼寧省大連市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧大連 116033；2.遼寧省大連市中心醫(yī)院介入科，遼寧大連 116033

通過對近3年我院收治的41例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者臨床資料的總結(jié)和分析，探討剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病機制、早期診斷以及恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年11月—2012年11月間，該院收治剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者共41例。平均年齡33.1歲（24～41歲）。孕次2～6次，平均3.9次；產(chǎn)次1～2次，平均1.2次；其中10例患者有兩次剖宮產(chǎn)術(shù)史，均為子宮下段橫切口。除5例患者外，其余患者均有人工流產(chǎn)史，流產(chǎn)次數(shù)1～4次；發(fā)病距末次剖行宮產(chǎn)術(shù)時間平均4.9年（6個月～14年）。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷方法

41例患者中40例有停經(jīng)史，停經(jīng)時間36～120 d。其中，停經(jīng)后少量陰道流血22例（53.6%）；停經(jīng)后自發(fā)大出血4例（9.8%）；5例患者人流術(shù)中大出血(12.1%)；1例無停經(jīng)史，以陰道不規(guī)則流血就診（2.4%）；9例患者無陰道流血（21.9%）。41例患者中，12例（29.2%）有下腹隱痛；19例（46.3%）患者為無痛性陰道出血；36例患者在開始治療前即考慮為CSP。超聲檢查主要提示子宮前壁下段肌層內(nèi)或下段近切口處見無回聲或妊娠囊，胎囊位置與子宮瘢痕關(guān)系密切，子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷，結(jié)合有剖宮產(chǎn)術(shù)史而確診；不典型的超聲表現(xiàn)為子宮前壁下段混合回聲包塊，可見豐富血流信號，包塊前壁肌層變薄。5例患者在外院誤診為宮內(nèi)早孕而行清宮術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)大出血而轉(zhuǎn)入該院。所有患者治療前均檢測血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平，40.47～90478 mIU/mL。

2 結(jié)果

2.1 治療

41例患者中2例自然流產(chǎn),無陰道大出血且β-HCG下降滿意而出院；39例患者均要求保留生育功能，行雙側(cè)子宮動脈灌注化療栓塞術(shù)，栓塞術(shù)前經(jīng)導(dǎo)管予以甲氨蝶呤（MTX）80 mg注入雙側(cè)子宮動脈，之后栓塞雙側(cè)子宮動脈。39例患者中32例因β-HCG下降不滿意或超聲提示剖宮產(chǎn)切口瘢痕處仍有妊娠組織或異常團塊而行清宮術(shù)。清宮術(shù)均在子宮動脈栓塞后24 h～7 d內(nèi)在B超監(jiān)視下進行。除1例患者外，清宮術(shù)中出血10～50 mL。術(shù)中大出血1例，出血1500 mL，經(jīng)壓迫雙腔氣囊導(dǎo)尿管后血止，術(shù)后24 h取出，未再發(fā)生大出血。術(shù)后病理均見絨毛或退變絨毛及蛻膜組織。

2.2 轉(zhuǎn)歸

患者術(shù)后均行預(yù)防感染、促宮縮治療。術(shù)后進行超聲檢查并監(jiān)測血HCG水平，血HCG明顯下降且超聲提示包塊明顯減小者可以出院，所有患者術(shù)后均恢復(fù)良好，在栓塞術(shù)后10 d內(nèi)出院。出院后繼續(xù)于門診復(fù)查血HCG水平至正常。血HCG降至正常時間為3周～6個月，而剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠組織完全吸收卻需要數(shù)月甚至更長時間。

3 討論

3.1 發(fā)病因素

自1978年第1例CSP被報道以來，CSP的發(fā)生率也隨著剖宮產(chǎn)率的上升而逐漸升高。一些學(xué)者認(rèn)為，CSP甚至比宮頸妊娠更為常見[2]。根據(jù)報道，CSP與正常妊娠的比例為1∶1800～1∶2216。在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中，CSP占6.1%，在有剖宮產(chǎn)史的婦女中CSP發(fā)生率為0.15%。CSP病因尚不明確，目前認(rèn)為各種手術(shù)操作如刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮成形術(shù)、宮腔鏡甚至手取胎盤術(shù)所致的內(nèi)膜損傷是其發(fā)生的主要原因。

3.2 臨床表現(xiàn)及診斷

在本組患者中，12.1%的患者誤診為宮內(nèi)早孕人流術(shù)中出現(xiàn)大出血而考慮此病。CSP最常見的癥狀為無痛性陰道出血。在我們的研究中，46.3%患者為無痛性陰道出血，29.2%的患者伴有有下腹隱痛，發(fā)生率略高。因此，對于具有剖宮產(chǎn)病史的患者，出現(xiàn)停經(jīng)后陰道流血、伴或不伴有下腹痛的患者我們應(yīng)警惕CSP的可能。

3.3 治療

CSP一旦診斷須立即處理。如果處理不當(dāng)，容易發(fā)生子宮破裂以及致命性大出血。以往常為挽救患者生命而行子宮切除術(shù)，但對于部分仍有生育要求的婦女及其家庭而言，這種治療措施不易接受。近年，隨著超聲檢查的應(yīng)用，使早期診斷成為可能，各種治療方法的出現(xiàn)使各種保守性手術(shù)或藥物治療得以實現(xiàn)。因其少見，所以到目前為止，關(guān)于CSP的治療沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

在本研究中，39例患者行雙側(cè)子宮動脈化療栓塞術(shù)，均取得了成功，保留了患者的生育功能。同時，我們應(yīng)用MTX的劑量為80 mg，不僅降低了MTX的用藥量，減輕了化療藥物的毒副作用，而且也均獲取得了非常好的治療效果。我們認(rèn)為，關(guān)于UACE治療方法的選擇，應(yīng)遵循個體化，根據(jù)患者病情、要求及所就診醫(yī)院是否具有實施UACE能力等決定。

3.4 CSP保守治療后的妊娠情況

CSP如果保守治療成功，患者將有希望再次妊娠并獲得良好的妊娠結(jié)局。經(jīng)過保守治療后的CSP預(yù)后對29例保守治療的CSP患者進行了隨訪，其中有24例患者期待妊娠，21例成功妊娠，11例（52%）在6個月內(nèi)妊娠，6例（29%）在7～12個月內(nèi)懷孕，4例（19%）1年以上才獲得妊娠。21例妊娠中，20例確定為宮內(nèi)妊娠，有7例發(fā)生了早期流產(chǎn)，9例患者成功妊娠至足月（其余尚在妊娠中），行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩正常新生兒，未發(fā)生子宮破裂、宮縮乏力及前置胎盤。

總之，隨著剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病例增多,為避免其引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，早期診斷并作出正確的治療至關(guān)重要。目前，對于CSP的治療尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但保守治療越來越為醫(yī)生及患者所接受。我們認(rèn)為，子宮動脈灌注化療栓塞術(shù)是非常安全、有效的選擇，值得推廣。

[1] Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnencies[J].Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373–1381.

[2] Shih JC.Cesarean scar pregnancy：diagnosis with threedimensional（3D）ultrasound and 3D power Doppler[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23：306–307.