結(jié)腸急診手術(shù)診治

梁燦紅

云南省曲靖市陸良縣人民醫(yī)院外二科，云南 曲靖 655600

結(jié)腸損傷多因腹部外傷所致，其發(fā)病率較小腸損傷發(fā)病率低，在結(jié)腸損傷中絕大多數(shù)為開放傷，閉合性損傷在臨床病例中較少出現(xiàn)，但結(jié)腸損傷的患者大都會伴有其他臟器損傷。然而結(jié)腸的特殊結(jié)構(gòu)致使結(jié)腸內(nèi)容物液體成分較少而菌群種類、數(shù)量多，因此在臨床上，結(jié)腸損傷造成的腹膜炎出現(xiàn)的較晚，但病情較其他腸管部位損傷的病情嚴(yán)重。在云南省曲靖市陸良縣人民醫(yī)院外二科的臨床診斷過程中，根據(jù)腹部外傷后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)燒以及腹膜炎等癥狀，并通過診斷性穿刺抽出糞便樣液體來診斷結(jié)腸損傷的損傷部位、損傷范圍、損傷程度以及腹腔的污染情況等。經(jīng)確診為結(jié)腸損傷后，應(yīng)及時進行手術(shù)診治并及時治療。

1 臨床癥狀

結(jié)腸損傷以青壯年較為多見，有明確的腹部外傷史，發(fā)病時間短且病情嚴(yán)重，經(jīng)常伴有休克癥狀。在患者受到腹部外傷后短時間內(nèi)會出現(xiàn)腹膜炎體征。結(jié)腸損傷中絕大多數(shù)為開放傷，而開放性腹部損傷多會造成結(jié)腸的破裂。而對于遲發(fā)性腸破裂，在腹部外傷開始的一段時間里，并不會出現(xiàn)急腹癥的表現(xiàn)，但大都會在傷后數(shù)日或數(shù)十日內(nèi)出現(xiàn)腹膜炎癥狀，開始階段腹膜炎病情較輕，逐漸加重。這些臨床癥狀多于入院后進行剖腹檢查時診斷出來，而對于單純性的腹部損傷可根據(jù)典型腹膜炎表現(xiàn)和X射線檢查出現(xiàn)膈下游離氣體時作出診斷。

2 治療方案

對于結(jié)腸損傷的治療，要根據(jù)結(jié)腸的特點來制定治療方案。首先結(jié)腸壁較其他腸管部位薄，一經(jīng)損傷易產(chǎn)生較大裂口；其次結(jié)腸壁的血管較其他腸管部位分布少，血液供應(yīng)差，易壞死；最后結(jié)腸較其他腸管部位結(jié)構(gòu)特殊，易造成結(jié)腸內(nèi)容物液體成分較少而菌群種類、數(shù)量多，易感染。所以，除少數(shù)結(jié)腸損傷較輕、身體狀況較好的患者可以考慮Ⅰ期修補或腸切除吻合外，大部分患者均需采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)等急診Ⅰ期手術(shù)來處理。但Ⅰ期修補或腸切除吻合也需要結(jié)腸損傷的近口對側(cè)進行造口術(shù)，以便轉(zhuǎn)移糞流且在一定程度上避免腸管膨脹，在手術(shù)后進行肛管擴張以保證傷口愈合良好。

3 急診手術(shù)治療

對結(jié)腸損傷的急診診斷治療的方法仍存在爭論，有較多的醫(yī)生認(rèn)為保守治療對患者病情的控制較好[2]。然而最近幾年來，有越來越多的醫(yī)生認(rèn)為絕大部分結(jié)腸損傷患者可進行急診Ⅰ期修補術(shù)或腸切除吻合術(shù)治療，而盡可能避免結(jié)腸造口術(shù)的臨床運用。結(jié)腸損傷患者的急診Ⅰ期修補術(shù)和腸切除吻合術(shù)，在減輕患者再次手術(shù)痛苦的同時又能及時的控制病情，防止病情惡化。因此，在結(jié)腸損傷確診后，應(yīng)根據(jù)患者的病情及時盡早進行急診Ⅰ期手術(shù)。但是，急診Ⅰ期手術(shù)如果實施不當(dāng)也會導(dǎo)致嚴(yán)重的腹腔感染甚至過敏性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。由此可見，提高急診Ⅰ期手術(shù)的成功率在控制病情、減少術(shù)后并發(fā)癥、減輕患者的痛苦等方面至關(guān)重要。

4 討論

對于結(jié)腸損傷的患者，以往多采用分期手術(shù)來治療。但在臨床的分期手術(shù)治療中，分期手術(shù)存在很大缺陷如分期手術(shù)需經(jīng)過多次手術(shù)，在無形中增加患者的痛苦、住院時間和費用，還具有二次手術(shù)的風(fēng)險。再者分期手術(shù)還會顯著增加在手術(shù)后引起的并發(fā)癥。因此對結(jié)腸損傷的急診進行Ⅰ期手術(shù)治療，既可以減輕了患者的痛苦，也容易被患者接受。以下幾點需得到重視。

①早期診斷：在手術(shù)前要完善患者相關(guān)檢查及全身情況病情的評估。②手術(shù)技巧：在手術(shù)中對于結(jié)腸損傷部位的血液供應(yīng)至關(guān)重要，是結(jié)腸損傷腸管部位能夠較好愈合的根本。③術(shù)中腸道灌洗：在手術(shù)中針對患者結(jié)腸內(nèi)積糞、積氣應(yīng)進行腸道減壓，并實施早期擴肛，促進肛門排氣排便，以減輕腸腔內(nèi)壓力。必要時還要進行加入抗生素的腸道灌洗，以減少腹腔污染。④術(shù)后觀察：在手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)針對患者病情進行有效的抗感染、營養(yǎng)補液治療，對于患者進全流質(zhì)飲食無異常癥狀后才拔出引流管。

總之，結(jié)腸損傷病變表現(xiàn)形式多種多樣，所以急診結(jié)腸手術(shù)治療也是針對結(jié)腸損傷治療的首選。進行結(jié)腸急診Ⅰ期手術(shù)可以避免分期手術(shù)帶給病人的痛苦，在臨床中值得應(yīng)用和推廣。

[1]楊培民.急診左半結(jié)腸切除一期吻合術(shù)探討[J].腹部外科，1998，11（4）：268.

[2]鄧明輝，劉列科.32例創(chuàng)傷性結(jié)腸損傷一期手術(shù)治療體會[J].成都醫(yī)藥，2005，31（1）：29-30.

[3]周曄.無胃腸減壓對擇期結(jié)腸手術(shù)患者恢復(fù)的影響[J].當(dāng)代護士（下旬刊），2012，15（6）：60-61.