甲狀腺癌根治術的圍術期護理和健康教育

劉淑波

吉林省白城中心醫(yī)院，吉林白城137000

甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%左右，多發(fā)于男性。發(fā)病初期臨床表現(xiàn)不明顯，一般僅在頸部見到表面不光滑、質(zhì)地硬而固定的單個腫塊，吞咽活動時可出現(xiàn)上下移動；晚期不僅頸部淋巴結腫大，而且出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難或吞咽困難等臨床表現(xiàn)，原因在于腫塊壓迫喉返神經(jīng)、氣管或食管。甲狀腺癌的基本治療方式為手術切除，其中根治術應清掃頸淋巴結，所以造成的創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較為多見。護理計劃必須根據(jù)護理評估資料制定并切實可行，積極做好術前、術后和并發(fā)癥預防的臨床護理以及相關內(nèi)容的健康教育，使手術順利完成。現(xiàn)將甲狀腺癌根治術的護理總結如下。

1 術前護理

1.1 一般護理

指導病人進行手術體位的適應性訓練，目的在于暴露術中手術野。其方法為肩部墊適宜的軟枕，保持頭低頸過伸位。同時，教會病人如何做有效咳嗽和深呼吸動作；吸煙的患者應鼓勵其戒煙，解釋戒煙在疾病治療中的意義。為避免感染的發(fā)生，注意保暖，避免著涼。

1.2 術前準備

保證病人術前晚充分休息和睡眠，術前晚給予鎮(zhèn)靜安眠類藥物，保證病人身心處于最佳狀態(tài)。術前1 d幫助病人剃除頸部及耳后毛發(fā)，并清洗干凈。甲狀腺癌切除手術范圍大，出血多，備血，至少1000 mL以上。術前必須和患者家屬及單位講情手術的危險性和并發(fā)癥，交待術后頸部可有一定畸形，影響美觀，術后可能腫瘤復發(fā)。

1.3 心理護理

針對病人及其家屬對所患甲狀腺腫瘤性質(zhì)的了解程度，進行心理護理，有針對性地講解有關知識，說明手術的必要性、手術方法、術后恢復過程及預后情況，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，坦然接受手術。

1.4 告知病人手術步驟及其配合要點

①體位：為充分顯露頸外側(cè)及后外側(cè)，應將頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。②切口：做頸部領式切口，同時做⊥形切口于患側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣向上至乳突下緣。③充分顯露：將皮膚、皮下組織和頸闊肌切開，保留無腫瘤浸潤的頸闊肌。分離皮瓣于頸闊肌深面，向下可抵鎖骨上，向上越過下頜骨下緣約2 cm，內(nèi)側(cè)可超過氣管中線，外側(cè)達斜方肌的前緣。皮瓣分別向上、下、前、后四個方向翻轉(zhuǎn)，于相應部位的皮膚上進行縫合固定。④對胸鎖乳突肌進行分離：沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣進入并向外牽引，以充分顯露；如不滿意顯露，可在胸鎖乳突肌下端附著點以上2 cm處切斷并上翻，術畢重新縫合，切除包裹肌肉的筋膜。⑤將舌骨下諸肌切除：由舌骨下肌群與頸白線兩側(cè)分開后，切斷舌骨諸肌沿鎖骨端附著緣并上翻，待以后一并切除。⑥將患側(cè)甲狀腺切除：為維持生理功能，僅切除患側(cè)甲狀腺，應保留健側(cè)外后的部分甲狀腺。處理甲狀腺時，應起始于下極，向上翻轉(zhuǎn)，但勿造成喉返神經(jīng)的損傷，于氣管前用止血鉗貫穿峽部后，在兩側(cè)分別予以切除。對于健側(cè)甲狀腺，應根據(jù)患者情況，行部分或大部切除術。⑦頸內(nèi)靜脈的處理：根據(jù)患者具體情況決定頸內(nèi)靜脈是否保存。當廣泛轉(zhuǎn)移于頸部淋巴結，應將頸內(nèi)靜脈同時切除；如不嚴重轉(zhuǎn)移或在前次手術中對側(cè)頸內(nèi)靜脈已切除，應保留術側(cè)頸內(nèi)靜脈。⑧清除頜下三角：如上極病變轉(zhuǎn)移較為廣泛，此時應清除頜下三角區(qū)，否則一般不采取處理措施。清除時，應在下頜骨下緣處將舌骨下諸肌切除，將甲狀腺組織和頸內(nèi)靜脈一并切除。⑨將鎖骨上淋巴結清除：清除鎖骨上轉(zhuǎn)移的淋巴結和脂肪組織時，不能損傷臂叢神經(jīng)。止血徹底后，放置軟膠皮管進行充分引流，進而逐層縫合，包扎傷口。

2 術后護理

2.1 基礎護理

①體位護理。病人麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后給予半臥位，鼓勵病人床上活動。使病人保持充足的休息和睡眠，對鎮(zhèn)靜止痛劑適當應用。②飲食護理。病情一般在術后6 h后平穩(wěn)，此時可飲少量水。如對病情無任何影響，溫涼或冷流質(zhì)可少量食用，進而逐步給予半流質(zhì)飲食和軟食，直至普食。③心理護理。不同的病人病情不同，會產(chǎn)生不同的心理反應。護士應善于觀察病人的心理變化，并采取措施使其以積極的心態(tài)配合治療，爭取早日康復，回歸社會大家庭。

2.2 病情觀察

為判斷聲音是否發(fā)生變化以及誤咽和嗆咳等異常情況的出現(xiàn)，應對病人的生命體征、呼吸、吞咽、發(fā)音和精神狀況進行密切觀察。創(chuàng)面敷料應保持清潔無滲出，一旦潮濕應及時更換，要準確估算滲血量。頸部引流管妥善固定，觀察并記錄引流液的理化性質(zhì)，異常變化時，及時通知醫(yī)生進行適當處理。

2.3 呼吸道要保持通暢

一旦引流管被阻塞后，頸部出現(xiàn)的積液、積血會對氣管造成擠壓，重者甚或出現(xiàn)呼吸不暢，故患者床旁備相關急救物品；為及時排出痰液，應教會病人深呼吸和有效咳嗽的方法并進行實施，必要時行超聲霧化吸入；為促進呼吸通暢，減輕切口疼痛所致咳嗽、不能或不愿排痰以及阻止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，遵醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)靜劑。

2.4 其他注意事項

甲狀腺全切簇，需用甲狀腺素片口服替代甲狀腺功能，保持維持劑量。甲狀腺癌改良根治術后，主張局部放療，癌變患者，術后長期服用甲狀腺素片。40～60 mg，2次/d。根據(jù)引流管量決定拔出時間，一般48～72 h拔出，胸腔閉式引流管一般72 h拔除，7 d拆線。

3 并發(fā)癥的預防性護理

3.1 呼吸困難和窒息

多發(fā)生于術后48 h內(nèi)，為術后最嚴重并發(fā)癥之一。多見于：①切口內(nèi)出血形成的血腫可壓迫氣管；②雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷；③喉頭水腫；④因氣管受到壓迫導致甲狀腺腫大較為嚴重時塌陷。此時護士應嚴密觀察患者的生命體征和切口滲血情況，若出現(xiàn)煩躁、呼吸困難、頸部緊壓感、紫紺等異常變化，應馬上通知醫(yī)生檢查切口，遵醫(yī)囑進行處理。將縫線剪開，將切口敞開，對血腫造成的壓迫及時清除；應遵醫(yī)囑應用大劑量激素以解除喉頭水腫。上述處理效果不佳時，應遵醫(yī)囑行氣管切開術并吸氧；氣管塌陷后變軟，切除腺腫后氣管失去支持功能繼而發(fā)生塌陷時，氣管切開術在術中應立即施行；一旦發(fā)生喉頭水腫，應協(xié)助患者取頭高位，并積極給予常規(guī)吸氧；如無好轉(zhuǎn)，應及時行氣管切開術；雙側(cè)喉返神經(jīng)受到損傷后，會出現(xiàn)對稱性聲帶麻痹，致使呼吸困難較為嚴重，此時也應行氣管切開術，以保持呼吸通暢。必要時采取手術方式予以檢查，異常變化按照常規(guī)處理。

3.2 喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)損傷

導致原因主要為手術操作，如切斷、縫扎、挫夾等在術中或全麻醒后立即出現(xiàn)癥狀，為永久性損傷；少數(shù)由于血腫壓迫或疤痕組織的牽拉而發(fā)生，為暫時性，在術后數(shù)天才出現(xiàn)癥狀，一般經(jīng)3～6個月物理療法的處理，即可逐漸恢復。所以護士應密切觀察患者有無聲音嘶啞、飲水嗆咳等現(xiàn)象。一旦發(fā)生，應積極實施心理護理，告訴病人僅為短暫改變，一般在理療后可自主恢復。應告知病人進食時必須坐起，主要食用半流質(zhì)或固體類食物，以防止發(fā)生嗆咳和誤咽。

3.3 手足抽搐

手術時甲狀旁腺誤切、挫傷或血供受累，可以降低甲狀旁腺功能，血鈣降至低于2 mmol/L甚或1～1.5 mmol/L時，神經(jīng)肌肉的應激性得到顯著提高，出現(xiàn)手足抽搐，多見于術后1～3d。多數(shù)病人出現(xiàn)短暫而輕微的臨床表現(xiàn)，以面部、口唇和四肢末端等部位的針刺、麻木或強直感為主，甚或手足和面肌持續(xù)性痙攣，每天發(fā)作多次，每次持續(xù)時間為10～20 min或更長。護士應指導病人限制牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類等含磷較高食物的攝取，可口服葡萄糖酸鈣，重者遵醫(yī)囑靜脈注射10～20 mL 10%葡萄糖酸鈣或3%氯化鈣等鈣制劑。但對癥治療僅起暫時作用，口服二氫速變固醇油劑為最有效的治療藥物，有特殊提高血中鈣含量的作用，使神經(jīng)肌肉的應激性得以降低。

3.4 甲狀腺危象

多見于術后12～36 h內(nèi)，病因尚未肯定，手術前準備不夠，甲亢癥狀未能很好控制可致該病癥的發(fā)生。臨床表現(xiàn)為高熱、煩躁、大汗、脈快(120次/min以上)而弱，常伴有嘔吐和水樣腹瀉，嚴重者出現(xiàn)譫妄甚或昏迷。如沒有得到及時得當?shù)奶幚?，病人常很快死亡。為保持體溫在37℃左右，應立即給予患者退熱劑、冬眠藥物、物理等降溫措施；為患者吸氧，應靜脈輸入大量葡萄糖溶液，口服或靜脈滴注碘劑、氫化可的松以及應用鎮(zhèn)靜劑等藥物，使該并發(fā)癥得到及時治療。

4 健康教育

4.1 心理護理的健康教育

術后病人可出現(xiàn)程度不同的個體化的負性心態(tài)，護士應采用適當?shù)募夹g和藝術積極與患者溝通，指導其調(diào)整心態(tài)，使其以良好的心態(tài)正確面對現(xiàn)實，積極配合順利開展術后治療工作。

4.2 功能鍛煉

指導病人頭頸部制動一段時間后，開始逐步練習活動，促進頸部的功能恢復，防止切口粘連及瘢痕收縮，直至出院后3個月。

4.3 出院指導

告知患者出院后應定期和出現(xiàn)異常情況的不定期復診，教會病人自我頸部體檢的方法。出院后的術病人，應遵醫(yī)囑服用甲狀腺素制劑，為預防腫瘤的復發(fā)應行放射治療以及其他治療措施。

通過術前充分的心理護理、適應性訓練和完善的術前準備，術后的嚴密觀察、精心護理、有效的預防并發(fā)癥及積極的康復訓練，可使患者盡快地恢復健康和社會活動能力。