腹部手術(shù)后粘連性腸梗阻42例臨床分析

李小明桂陽縣第一人民醫(yī)院，湖南郴州 424400

粘連性腸梗阻（Adhesive Intestinal Obstruction）是指因腹部手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等多種原因引起的腹腔內(nèi)腸道粘連，導(dǎo)致腸內(nèi)容物在腸道內(nèi)不能順利運(yùn)行和通過，約占腸梗阻的60%～80%，是普外科常見的急腹癥之一[1-2]。臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的頑固性腹痛、腹脹、肛門不排便排氣、嘔吐等，嚴(yán)重者可因腸壞死而危及患者的生命。因此，粘連性腸梗阻的早期診治顯得十分重要。為探討腹部手術(shù)后粘連性腸梗阻的臨床特點(diǎn)及診治方法，筆者對(duì)2009年1月—2012年12月在我院接受治療的42例腹部手術(shù)后粘連性腸梗阻患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本組共42例，男25例，女17例，年齡18～72歲，平均49歲；其中完全性腸梗阻16例，不完全性腸梗阻26例。臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為明顯的腹脹、腹痛、嘔吐、肛門停止排便和排氣等，腹部X線平片顯示有氣液平面。所有患者均有腹部手術(shù)史，其中闌尾切除術(shù)18例，肝膽手術(shù)5例，胃大部分切除術(shù)4例，脾切除術(shù)3例，婦科手術(shù)12例；從發(fā)病至入院時(shí)間1～10d，平均4.2d。

1.2 治療方法

所有患者入院后均首先采取內(nèi)科保守治療措施：①禁飲、禁食，給予有效胃腸減壓；②采用溫?zé)岱试硭M(jìn)行灌腸治療；③異丙嗪25mg及常規(guī)注射山莨菪堿10mg進(jìn)行解痙鎮(zhèn)靜，必要時(shí)每4～6h重復(fù)1次；④給予廣譜、足量抗生素以預(yù)防感染；⑤維持水、電解質(zhì)平衡；⑥在胃腸減壓2h后，經(jīng)胃管注入76%的泛影葡胺造影劑80～l00mL，同時(shí)夾閉胃管，并密切觀察患者的臨床癥狀和體征，然后分別于6h、12h及24h攝立位腹部X平片，觀察造影劑是否進(jìn)入結(jié)腸，如造影劑在24h后未進(jìn)入結(jié)腸，則采取手術(shù)治療[3]，手術(shù)治療方式包括單純腸減壓術(shù)、粘連松解術(shù)、粘連松解聯(lián)合腸切除腸吻合術(shù)、腸造瘺術(shù)等，如患者臨床癥狀減輕且造影劑于24h內(nèi)進(jìn)入結(jié)腸，則繼續(xù)采取內(nèi)科保守治療措施，直至痊愈。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]

治愈：腹脹、腹痛、嘔吐、肛門停止排便和排氣等臨床癥狀完全消失，腹部X線平片顯示氣液平面消失；好轉(zhuǎn)：上述臨床癥狀明顯緩解；無效：上述臨床癥狀無改善或死亡。

2 結(jié)果

本組患者均痊愈出院，其中內(nèi)科保守治愈34例（80.95%），手術(shù)治愈8例（19.05%），術(shù)后均獲隨訪3個(gè)月～3年，隨訪過程中未見復(fù)發(fā)病例。

3 討論

粘連性腸梗阻主要是由腸袢間發(fā)生粘連或索帶而弓起的一種梗阻，是普外科的一種常見急癥，引起該病的原因包括先天性和后天性兩種，但大部分為后天性原因，且多見于腹部手術(shù)后，其中尤以婦產(chǎn)科盆腔手術(shù)和闌尾炎手術(shù)最為多見，其次是直結(jié)腸手術(shù)和胃、膽道、脾等手術(shù)。導(dǎo)致腹部手術(shù)后粘連性腸梗阻的原因主要包括以下幾個(gè)方面[5-6]：①闌尾或盆腔臟器術(shù)后，殘端未能很好漿膜化，或因術(shù)中操作粗暴導(dǎo)致腸管壁及其他臟器的漿膜面受損，遺留有粗糙面；②腸管因術(shù)中暴露或阻斷血供時(shí)間過長而受損；③術(shù)中應(yīng)用大量絲線或術(shù)后壞死及破碎組織、積血、積液等異物未清除干凈，致使其留存在腹腔內(nèi)；④術(shù)后未及時(shí)活動(dòng)而長期臥床，或術(shù)后飲食不當(dāng)致使胃腸功能失調(diào)；⑤術(shù)后營養(yǎng)支持較差，影響胃腸功能恢復(fù)；⑥腹腔內(nèi)發(fā)生內(nèi)出血或感染等。粘連性腸梗阻往往具有機(jī)械性腸梗阻臨床表現(xiàn)，如腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣和排便等，腹部影像學(xué)檢查可見小腸內(nèi)氣液平面，臨床診斷一般不難。

粘連性腸梗阻的治療包括內(nèi)科保守療法和外科手術(shù)治療。由于手術(shù)并不能消除粘連，而術(shù)后還可能形成新的粘連，且隨著腹部手術(shù)次數(shù)的增加而增加了粘連的發(fā)生機(jī)率及粘連嚴(yán)重程度。因此，對(duì)于單純性腸梗阻患者目前主張采用內(nèi)科保守療法，內(nèi)科保守治療的主要措施包括常規(guī)胃腸減壓、灌入肥皂水、抗感染、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡、改善患者營養(yǎng)狀況等，同時(shí)給予口服泛影葡胺造影劑以及時(shí)判斷梗阻的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，為手術(shù)的選擇提供可靠依據(jù)。如果保守治療24h后造影劑未進(jìn)入結(jié)腸，或患者癥狀不減輕反而加重，或出現(xiàn)解痙藥物不能緩解的頻繁、劇烈的腹痛時(shí)，即使沒有腸絞窄，也應(yīng)抓緊時(shí)間進(jìn)行手術(shù)治療。

手術(shù)是治療粘連性腸梗阻的一個(gè)重要措施，其原則是分離粘連、解除梗阻、切除壞死腸段、保護(hù)正常腸管、恢復(fù)腸管的生理延續(xù)性[7]。術(shù)中應(yīng)重視切口的選擇。筆者認(rèn)為，手術(shù)切口可選擇原切口的上端或下端入路，進(jìn)入腹腔后盡量避開腸管與原切口粘連處，再沿原切口進(jìn)行直視下銳性分離擴(kuò)大，盡量避免腸管撕裂傷。若腸管、大網(wǎng)膜與腹壁因緊密粘連而難以辨認(rèn)，則應(yīng)盡量靠近腹壁側(cè)分離，寧可多切除腹壁組織，勿損傷腸管。粘連性腸梗阻的手術(shù)方法則應(yīng)根據(jù)患者粘連的具體情況而作決定。對(duì)于單純性粘連性腸梗阻及部分絞窄性腸梗阻，可行單純腸減壓術(shù)、粘連分離松解術(shù)或粘連松解聯(lián)合腸切除腸吻合術(shù)等；對(duì)于腸管確已壞死的絞窄性腸梗阻，則可切除壞死腸管，行腸吻合術(shù)。

腹部手術(shù)后粘連性腸梗阻的形成本身實(shí)質(zhì)上是機(jī)體對(duì)手術(shù)損傷的一種炎癥反應(yīng)，因此，對(duì)于腹部手術(shù)患者有必要采取一些措施以減少術(shù)后粘連的形成。這些措施主要包括：①對(duì)手術(shù)斷面盡可能予以漿膜化以減少粗糙面的形成；②減少術(shù)中腸管的暴露及阻斷血供時(shí)間；③盡量避免術(shù)中異物殘留；④術(shù)后及時(shí)活動(dòng)以促進(jìn)腸蠕動(dòng)及早恢復(fù)；⑤加強(qiáng)術(shù)后營養(yǎng)支持等。

總之，粘連性腸梗阻是腹部手術(shù)后的一種常見并發(fā)癥，早期診斷并合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，是降低腹部手術(shù)后粘連性腸梗阻并發(fā)癥及病死率的關(guān)鍵。

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