醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任鑒定制度“二元化”問題與對(duì)策

■ 庹 琳 周洪柱

目前，在醫(yī)療侵權(quán)民事責(zé)任的司法鑒定環(huán)節(jié)上，在“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定”和“法醫(yī)鑒定”之間的爭(zhēng)論仍喋喋不休；而在司法實(shí)踐中，兩種鑒定的問題也是比比皆是[1]。

1 醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任鑒定“二元化”

1.1 法律適用“二元化”

最高人民法院在《條例》實(shí)施以后，也認(rèn)識(shí)到《條例》對(duì)于妥善解決醫(yī)療糾紛、保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益以及維護(hù)醫(yī)療秩序具有重要意義，專門發(fā)文《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》，要求人民法院在審理醫(yī)療事故引起的人身損害賠償訴訟案件時(shí)，參照《條例》的有關(guān)規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用《民法通則》第一百零六條和一百零九條規(guī)定。

但是，這種“雙重標(biāo)準(zhǔn)”在執(zhí)行中就出現(xiàn)了理解上的偏差，并導(dǎo)致了一個(gè)尷尬的現(xiàn)象：醫(yī)療事故成立后，法院按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》做出判決，受害者得到的賠償往往很低；如果醫(yī)療事故不成立，但是法院認(rèn)定醫(yī)院有過錯(cuò)，適用人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)做出判決時(shí)，受害者反而能夠得到相對(duì)較高的賠償。因此，更多的患者在收到“不構(gòu)成醫(yī)療事故”的鑒定結(jié)論后，更改案由為“不構(gòu)成醫(yī)療事故的其他醫(yī)療侵權(quán)糾紛”進(jìn)行訴訟索賠；或者是直接以“不構(gòu)成醫(yī)療事故的其他醫(yī)療侵權(quán)糾紛”進(jìn)行訴訟索賠，醫(yī)療糾紛日漸增多有此原因。

與此同時(shí)，醫(yī)方因懼怕醫(yī)療事故的行政處罰，想方設(shè)法地回避“醫(yī)療事故”這頂“帽子”，這也間接地為更多的醫(yī)療侵權(quán)訴訟當(dāng)事人選擇“不構(gòu)成醫(yī)療事故的其他醫(yī)療侵權(quán)糾紛”作為案由起到了推波助瀾的作用。

1.2 醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任鑒定方式“二元化”

根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定報(bào)告在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中對(duì)責(zé)任的劃分起著“一錘定音”的作用。如果鑒定結(jié)論為“構(gòu)成醫(yī)療事故”，法院判令醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任；反之，直接駁回患者的起訴。但與此同時(shí)，由于該司法解釋中還規(guī)定“因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進(jìn)行司法鑒定的，按照《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定”。從其本義而言，《條例》和該司法解釋是將醫(yī)療糾紛劃分“醫(yī)療事故爭(zhēng)議”、“因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛”，兩者有明確的界定。

從各地人民法院發(fā)出的司法通知中，筆者以為，唯一檢索到能夠正確理解《條例》和該司法解釋的，只有內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市中級(jí)人民法院自2008年11月21日起執(zhí)行的《關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛幾個(gè)具體問題的意見》（經(jīng)呼市中級(jí)人民法院（2008）第26次民行審委會(huì)討論通過）。該《意見》規(guī)定：“屬于醫(yī)療事故范圍的，應(yīng)按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，當(dāng)事人不服呼和浩特市醫(yī)學(xué)會(huì)組織的首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，申請(qǐng)異地省級(jí)再次鑒定的，應(yīng)予支持。屬于醫(yī)療事故范圍，但當(dāng)事人堅(jiān)持只作因果關(guān)系司法鑒定的，不予支持。經(jīng)首次或再次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，未構(gòu)成醫(yī)療事故后，當(dāng)事人又請(qǐng)求作因果關(guān)系司法鑒定的，不予支持。醫(yī)療事故以外的其他醫(yī)療損害賠償糾紛，應(yīng)作因果關(guān)系司法鑒定?！?/p>

但是，在執(zhí)行中，更多的人民法院則是在對(duì)《條例》和該司法解釋的理解上出現(xiàn)偏差。在醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的同時(shí)，出現(xiàn)了另一種鑒定，即由司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行的醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任鑒定。而后者又因?yàn)槿狈哂信R床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，只能是臨時(shí)咨詢個(gè)別專家，難免有個(gè)人的專業(yè)觀點(diǎn)傾向，或者聘用為數(shù)不多的離退休專家，專業(yè)知識(shí)更新不及時(shí)，所做出的“醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任鑒定”結(jié)論也難以取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的信任，也不可能不影響司法訴訟的公正性。

不過，這種回避“醫(yī)療事故”定性結(jié)論的“過錯(cuò)責(zé)任”鑒定，從形式要件上，符合司法鑒定的要求，便于人民法院審理案件的證據(jù)采信和判決，醫(yī)患雙方都在特定情況下默認(rèn)或接受，因而有擴(kuò)大的趨勢(shì)。但是，“司法鑒定人員”沒有或缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，不從事或者已經(jīng)不再從事臨床診療工作，卻對(duì)專門從事“救死扶傷”的臨床專業(yè)人員的執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行對(duì)與錯(cuò)的判別，無從保證其公正性，也難以對(duì)緩和醫(yī)患矛盾做出貢獻(xiàn)；尤其是社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧的趨利性，更是難以從專業(yè)角度正確分析醫(yī)療侵權(quán)案件中的“違法行為”和“因果關(guān)系”。

與此同時(shí)，由醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家組進(jìn)行的“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定”，專家來源與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有著千絲萬縷的關(guān)系，難以取得患方信任；同時(shí)，由于按照《條例》的規(guī)定、以及近年來衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療事故責(zé)任人的追責(zé)要求，臨床專家參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時(shí)，經(jīng)常有盡量不做出“構(gòu)成醫(yī)療事故”結(jié)論的傾向，出現(xiàn)“不構(gòu)成醫(yī)療事故”后面的“但書”；更有甚者，在“但書”中描述醫(yī)療過失及因果關(guān)系，造成人民法院無法審理。另外，“鑒定專業(yè)組”和醫(yī)學(xué)會(huì)均不符合司法鑒定規(guī)則要求的司法鑒定人簽字、出庭質(zhì)證等規(guī)定，也屢屢飽受詬病。以上種種原因，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)在訴訟風(fēng)險(xiǎn)較大的案件中也有選擇后者的傾向。

2 建立科學(xué)、公正鑒定體系

醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，需要豐富的醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)，才能確定一起醫(yī)療糾紛是否屬于醫(yī)療事故。從科學(xué)發(fā)展觀的角度，也應(yīng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的鑒定主體必須是醫(yī)學(xué)專業(yè)的執(zhí)業(yè)人員。因此，醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的專家組有其存在的必要。但是，考慮到專家都來自本地各大醫(yī)院，這種“自己給自己鑒定”的嫌疑給醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的準(zhǔn)確性打折扣。而且，只給醫(yī)學(xué)會(huì)專職鑒定的“授權(quán)”，有“一家獨(dú)大”嫌疑，也難以形成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，不符合司法鑒定的原則，也無從保證其公平、公正。因此，我們建議，明確規(guī)范醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任鑒定的主體資格、鑒定程序，允許社會(huì)機(jī)構(gòu)參加競(jìng)爭(zhēng)，從實(shí)體、程序上保障鑒定的公正、公平。

2.1 依法律規(guī)定申請(qǐng)成立鑒定組織

無論是醫(yī)學(xué)會(huì)，還是其他司法鑒定機(jī)構(gòu)，申請(qǐng)“醫(yī)療侵權(quán)民事責(zé)任鑒定”資質(zhì)時(shí)，必須符合司法鑒定的有關(guān)規(guī)定，尤其是全國人大常委會(huì)《關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》等法律規(guī)定。醫(yī)學(xué)會(huì)依據(jù)《條例》在近十年的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序方面的工作經(jīng)驗(yàn)來看，醫(yī)學(xué)會(huì)無可爭(zhēng)議地具有承擔(dān)“醫(yī)療侵權(quán)民事責(zé)任鑒定”的能力。但“醫(yī)療侵權(quán)民事責(zé)任鑒定”，必須依據(jù)司法鑒定有關(guān)的法律規(guī)定申請(qǐng)成立鑒定組織，并按有關(guān)規(guī)定履行對(duì)鑒定結(jié)論實(shí)施鑒定人簽名、出庭質(zhì)詢等法定義務(wù)。其他司法鑒定機(jī)構(gòu)，也應(yīng)被準(zhǔn)許申請(qǐng)“醫(yī)療侵權(quán)民事責(zé)任鑒定”資質(zhì)，前提條件是鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定人和專家構(gòu)成等符合法律規(guī)定。有關(guān)鑒定人和專家組成方面的法律規(guī)定的設(shè)置，應(yīng)當(dāng)參考醫(yī)學(xué)會(huì)近十年來成功組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的工作經(jīng)驗(yàn)，必須按照醫(yī)學(xué)專業(yè)分工的標(biāo)準(zhǔn)，成立專家?guī)煲詡涑楹炦x取專家鑒定組成員。

2.2 完善鑒定程序

“醫(yī)療侵權(quán)民事責(zé)任鑒定”的鑒定程序，除了必須符合一般司法鑒定的工作要求（例如鑒定專家簽名、出庭質(zhì)證等）以外，還必須根據(jù)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任鑒定的專家合議制的特點(diǎn)，要求全體鑒定組成員簽名，并將鑒定組成員的不同意見，予以準(zhǔn)確描述。

3“醫(yī)療侵權(quán)民事責(zé)任鑒定”可行性分析

有關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)申請(qǐng)“醫(yī)療侵權(quán)民事責(zé)任鑒定”資質(zhì)，并承擔(dān)有關(guān)“醫(yī)療侵權(quán)民事責(zé)任鑒定”工作，在現(xiàn)有法律法規(guī)規(guī)定的條件下，難度不大，完全可行。

3.1 完善相關(guān)醫(yī)學(xué)會(huì)技術(shù)鑒定制度

醫(yī)學(xué)會(huì)承擔(dān)“醫(yī)療侵權(quán)民事責(zé)任鑒定”工作，只須向司法行政管理部門提出鑒定資質(zhì)申請(qǐng)，加強(qiáng)鑒定專家的法律法規(guī)培訓(xùn)；完善鑒定專家出庭質(zhì)證制度。這樣，也有助于提高醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的公正性與權(quán)威性[2]。從《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施一年多全國各地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，醫(yī)學(xué)會(huì)繼續(xù)承擔(dān)“醫(yī)療侵權(quán)民事責(zé)任”的鑒定工作不僅可行，而且完全勝任。

3.2 規(guī)范其他司法鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)

社會(huì)上，其他的普通司法鑒定機(jī)構(gòu)，如果申請(qǐng)“醫(yī)療侵權(quán)民事責(zé)任”的鑒定資質(zhì)，必須聘任符合規(guī)定數(shù)量和專業(yè)要求的臨床醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)人員，方可開展“醫(yī)療侵權(quán)民事責(zé)任鑒定”的司法鑒定工作。建議國家司法行政主管部門和衛(wèi)生行政主管部門盡快出臺(tái)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，避免目前大量存在的沒有任何臨床醫(yī)學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)的法醫(yī)學(xué)人士，從事臨床醫(yī)療過錯(cuò)鑒定的“滑稽”現(xiàn)象。

3.3 建立錯(cuò)誤追究機(jī)制

應(yīng)當(dāng)建立、完善“醫(yī)療侵權(quán)民事責(zé)任鑒定”錯(cuò)誤追究機(jī)制。鑒定結(jié)論作為人民法院審判工作所采用的重要證據(jù)，必須引入鑒定結(jié)論錯(cuò)誤的追究制度。鑒定專家組做出鑒定結(jié)論后，全體鑒定專家必須簽名以示對(duì)自己的鑒定結(jié)論負(fù)責(zé)。有不同意見的專家，可以在鑒定結(jié)論書上做出說明。一旦發(fā)生錯(cuò)誤、疏漏，違反法律法規(guī)，徇私枉法，司法行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)之做出處理；申請(qǐng)鑒定的主體，也可以通過民事訴訟，請(qǐng)求鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定專家承擔(dān)損害賠償連帶責(zé)任[4]。

另外，衛(wèi)生行政管理部門在加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理、保障醫(yī)療安全方面，應(yīng)當(dāng)依法行政，在處理具體醫(yī)療事故爭(zhēng)議案例過程中可能更多地依賴于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。但此鑒定結(jié)論，與司法活動(dòng)中的“醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任鑒定”沒有必然的聯(lián)系。因此，衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)專題研討《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施以后的醫(yī)療事故方面的行政處罰等管理工作，尤其是在人民調(diào)解制度實(shí)施后，醫(yī)療糾紛的人民調(diào)解結(jié)果只有賠償金額，沒有醫(yī)療事件是否屬于醫(yī)療事故的定性結(jié)論，如何加強(qiáng)行政監(jiān)管，這方面問題值得進(jìn)一步研討。

[1] 李虹. 構(gòu)建我國統(tǒng)一的醫(yī)療損害賠償責(zé)任鑒定體制[J].中國衛(wèi)生法制雜志, 2006, 14(4)：31-32.

[2] 劉志軍. 論醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度的改革[J].河北工程大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）, 2011, 28(2)：1-3.

[3] 浙江省醫(yī)學(xué)會(huì).關(guān)于印發(fā)<浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定辦法（試行）>的通知[EB/OL]. (2011-10-09)[2013-02-17].http://www.zjma.org/news-4465.html.

[4] 陳麗娜,鄧世雄, 陳國剛.論醫(yī)療鑒定制度的完善[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版,2008,29(9):57-59.