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    輸卵管妊娠的保守治療

    2013-08-15 00:47:13管正秀
    中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè) 2013年18期
    關(guān)鍵詞:甲氨蝶呤包塊輸卵管

    管正秀

    山東省平邑縣婦幼保健院,山東平邑 273300

    異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥,發(fā)病率約1%,是孕產(chǎn)婦死亡原因之一。以輸卵管妊娠最常見[1]。米非司酮是近年用于藥物流產(chǎn)的新藥,療效肯定,對輸卵管妊娠保守治療,尚在探索階段。 甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠成功率高,有一定副作用,但有關(guān)藥物劑量、給藥途徑、治療時間和適應(yīng)證選擇尚未統(tǒng)一[2]。本文就米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠的結(jié)果,報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    自2009年1月—2012年12月對83例輸卵管妊娠患者行藥物保守治療。年齡20~42歲,平均(25.7±6.7)歲。入院時無明顯停經(jīng)史17例(20.5%),其余停經(jīng)時間為(46.5±7.6)d。86.6%的患者有腹痛史,輕者下腹隱痛、脹痛,重者劇痛,或伴有肛門墜脹等;69.9%的患者有不規(guī)則陰道流血,出血時間1~25 d。其中兩次宮外孕者7例,既往有流產(chǎn)史者32例,放宮內(nèi)節(jié)育器者23例。本組用藥前血β-HCG水平為(3460±750)u/L;B超證實宮內(nèi)無妊娠囊而附件區(qū)有包塊,直徑為(4.8±1.4)cm,其中包塊直徑<4.0 cm者48例,>5.0 cm者12例。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    本組患者診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、停經(jīng)史及下腹墜脹、疼痛、陰道不規(guī)則流血(少于月經(jīng)量)史,B超檢查提示宮腔內(nèi)無妊娠囊,附件區(qū)有包塊,血、尿絨毛膜促性腺激素試驗陽性即可確診[3]。用藥適應(yīng)證:①B型超聲未見胚胎原始血管搏動,妊娠囊尚未流產(chǎn)或破裂者;②已流產(chǎn)或破裂,但患者一般情況尚好,血壓、脈搏穩(wěn)定,無明顯活動性內(nèi)出血者;③肝腎功能正常,白細(xì)胞計數(shù)>3.6×109/L,血小板計數(shù)>100×109/L;④無MTX禁忌癥。治療前將可能發(fā)生的并發(fā)癥及可能進(jìn)行剖腹探查等情況告知患者和家屬,簽字同意后實施治療。

    1.3 用藥方法

    所有滿足條件的患者給予米非司酮100 mg口服(空腹),2次/d,共3 d,總量600 mg,同時給予甲氨蝶呤20 mg肌肉注射,1次/d,3 d為1個療程。用藥期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù),并注意患者的病情變化及藥物毒副作用,專人記錄患者自覺癥狀和一般情況。

    1.4 用藥后隨訪

    ①用藥后2周內(nèi)每隔3 d復(fù)查血β-hCG及B型超聲;②血β-HCG呈下降趨勢并3次陰性,癥狀緩解或消失,包塊縮小為有效。若用藥后第7日β-hCG下降>15%~≤25%、B型超聲檢查無變化,可考慮再次用藥(方案同前)。治愈標(biāo)準(zhǔn):①血β-hCG降至正常;②B超提示包塊縮小或穩(wěn)定;③腹痛緩解或消失,陰道流血減少或停止。符合上述3項標(biāo)準(zhǔn)者為治愈。治療失?。孩俨∏闊o改善,甚至發(fā)生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀、內(nèi)出血而急診手術(shù)者;②血β-hCG持續(xù)不下降,包塊不縮小或增大者。上述兩項標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)一項者為失敗。

    2 結(jié)果

    2.1 結(jié)果

    83例接受治療的患者中(全部為住院患者),73例成功,成功率87.95%,其中包括12例重復(fù)用藥。10例失敗病例,均經(jīng)剖腹探查證實,輸卵管妊娠流產(chǎn)8例,輸卵管妊娠破裂2例。失敗病例中除1例用藥后1周,B超示包塊增大,2例不能堅持藥物治療,1例因要求行輸卵管結(jié)扎術(shù),改行手術(shù)治療外,其余病例均因出現(xiàn)明顯腹痛或血壓下降而行剖腹探查。分析成功病例與失敗病例的某些相關(guān)因素,發(fā)現(xiàn)失敗組中血β-hCG水平高,用藥后血β-hCG水平下降慢,但用藥前包塊大小,與成功組差異無顯著性。

    用藥后1周癥狀消失47例(56.6%),2周內(nèi)血β-hCG降至正常59例(71.1%),4周內(nèi)血β-HCG降至正常73例(87.95%),2周內(nèi)B超提示包塊縮小55例(66.3%),包塊消失需(37.5±15.5)d,(最長達(dá)59 d)。隨訪6個月,29例要求生育者,23例行輸卵管通暢試驗,19例(82.6%)通暢。絕大多數(shù)患者(79.6%)在1個月左右恢復(fù)月經(jīng),前3個月月經(jīng)量較平時增多,周期基本正常。

    2.2 不良反應(yīng)

    用藥后1周復(fù)查血常規(guī)和肝腎功能,5例白細(xì)胞降至<3.5×109/L,未經(jīng)處理5~7 d后正常。3例出現(xiàn)肝功能異常,血清轉(zhuǎn)氨酶升高,經(jīng)保肝治療1周后正常。腹痛加重或伴肛門墜脹者10例,除2例伴有明顯內(nèi)出血,3例患者和家屬要求手術(shù)外,其余均未特殊處理,3~4 d后癥狀緩解或消失。23例用藥后3~7 d出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀,包括厭食、惡心、嘔吐、腹瀉,未處理2~3 d后消失。

    3 討論

    受精卵在子宮腔外著床稱為異位妊娠,卵子在輸卵管壺腹部受精,受精卵因某些原因在輸卵管被阻,而在輸卵管的某一部位著床發(fā)育,則發(fā)生輸卵管妊娠。輸卵管妊娠為異位妊娠中最常見類型。高危因素包括輸卵管手術(shù)、絕育術(shù)、異位妊娠史、IUD應(yīng)用、輸卵管異常等;中危因素包括不孕史、生殖道感染、多個性伴侶等;低危因素包括盆腔腹部手術(shù)史、吸煙、陰道沖洗、早年性交等[3]。輸卵管管腔狹小,管壁薄且缺乏粘膜下組織,常發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)、輸卵管妊娠破裂、子宮后血腫等。

    由于血β-HCG水平測定、B超顯像及腹腔鏡的廣泛應(yīng)用,使輸卵管妊娠早期診斷得以完成,使得藥物保守治療成為可能。米非司酮為新型的抗孕激素藥物,無孕激素、雌激素、雄激素及抗雌激素活性,能與孕酮受體及糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合,對子宮內(nèi)膜孕酮受體的親和力比黃體酮強(qiáng)5倍,對受孕動物各期妊娠均有引產(chǎn)效應(yīng),且在有效劑量下對皮質(zhì)醇水平無明顯影響[4]。米非司酮同時也可以作用于下丘腦和垂體,致使LH水平下降,從而觸發(fā)卵巢黃體溶解,減輕妊娠反應(yīng)及加速流產(chǎn)后子宮的愈合。單用米非司酮近年報道較多,但只是對病灶小,β-hCG水平低,發(fā)病時間較早的病例,遠(yuǎn)不能滿足臨床需要。甲氨蝶呤是一種滋養(yǎng)細(xì)胞高度敏感的化療藥物,抑制細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成,使滋養(yǎng)細(xì)胞死亡。MTX用于輸卵管妊娠的藥物保守治療已被一致公認(rèn),但有一定副作用,如胃腸道反應(yīng)、皮疹、口腔潰瘍、白細(xì)胞下降等。如何使用合適的劑量,提高成功率,降低副作用,是臨床研究的一個重點。本組資料采用米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠,起效快,一般在用藥后1~2周血β-hCG水平下降,最快者4 d即下降,血β-hC G水平完全降至正常平均在20 d左右。成功率為87.8%,且無明顯副反應(yīng)。本研究中有12例患者在4~7 d內(nèi)接受了重復(fù)用藥,究其原因可能與我們觀察等待的時間不夠有關(guān)。因為從整體資料來看,仍有部分患者血β-hCG水平在4~7 d內(nèi)有上升的可能,而超過7 d血β-hCG水平上升的可能小,僅有1例。因此,為避免不必要的重復(fù)用藥,我們建議重復(fù)用藥的時間間隔定為7 d比較合理,而且也可作為用藥后復(fù)查β-hCG水平的時間間隔。

    本組資料中有明顯腹痛者10例,肛門墜脹者12例,B超提示腹腔內(nèi)出血>100 mL者28例,均在嚴(yán)密觀察下,給兩種藥物聯(lián)合治療成功。此外,也未排除異位包塊直徑>5.0 cm的病例。因此,我們認(rèn)為在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)條件下,對某些過去認(rèn)為不適宜藥物治療的輸卵管妊娠,也可以采用米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療。通過對本研究中失敗病例的分析發(fā)現(xiàn),用藥后出現(xiàn)劇烈腹痛,尤其是用藥前血β-hCG水平高的病例,應(yīng)警惕輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)致明顯腹腔內(nèi)出血的可能,可作為剖腹探查的指征。但應(yīng)與用藥后出現(xiàn)的刺激癥狀,或胚胎死亡妊娠產(chǎn)物與輸卵管壁分離和排出而產(chǎn)生的癥狀相鑒別。后者以墜脹為主,未經(jīng)處理3~5天可自然消失。

    [1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:105.

    [2] 連利娟.早期異位妊娠的診斷和治療[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1995,30:245.

    [3] 郭小玲.輸卵管妊娠的保守治療方式探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,23(21):124-125.

    [4] 羅靜,曾定元.輸卵管妊娠藥物保守治療后生殖能力的臨床研究[J].廣西醫(yī)學(xué),2010,13(6):247-248.

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