重型顱腦外傷側裂區(qū)損傷并大面積腦梗死效果探析

賀 軍

湖北荊州江陵縣人民醫(yī)院，湖北荊州 434100

腦梗死是腦血管嚴重狹窄或閉塞，導致腦血流阻斷而使腦組織發(fā)生缺血壞死和軟化。約占全部急性腦血管病的50%～60%[1]。引起腦梗死的原因較多,主要是腦血管阻塞及腦部血液循環(huán)障礙，由頭部外傷引起的腦梗塞謂之外傷性腦梗死，此類患者均有頭部外傷史，神經(jīng)系統(tǒng)定位體征多出現(xiàn)在傷后24 h，傷后2周或立即出現(xiàn)癥狀者較少見。在外傷性腦梗中，由顱腦側裂區(qū)損傷并發(fā)的大面積腦梗較為常見，屬危害性大的廣泛腦挫傷疾病，病情多變、易變，外傷后出現(xiàn)的腦缺血和腦梗死表現(xiàn)，往往會加劇加重腦損傷程度，隨時可能合并腦疝或急性腦功能衰竭而致患者死亡。有研究表明，重型顱腦外傷側裂區(qū)損傷并大面積腦梗死一方面與腦水腫、顱內壓增高、血流緩慢所造成的血液流變學及動力學改變相關[2]，另一方面低血壓休克、低鈉血癥等也是發(fā)生腦梗的危險因素，而老年患者的血管基礎病變更易發(fā)生腦梗。盡早的進行有效診治是此類患者擺脫腦繼發(fā)性損害，減輕腦損傷后病理生理進展的關鍵，該院對此類患者進行綜合性的積極救治措施，取得了一定的成效，下面就診治措施的應用及體會分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2010年1月—2011年12月重型顱腦外傷側裂區(qū)損傷并大面積腦梗死患者26例為觀察對象，其中男18例、女8例，年齡28～72歲，平均50歲，包括老年患者5例。發(fā)病原因中重物銳器打擊12例，車禍6例，高空跌落6例，其他原因2例。入院時格拉斯哥評分（glasgow coma score，GCS）計分3～5分12例，5～8分14例；受傷至入院時間最短10 min，最長60 min，所有患者均結合臨床病史及CT確診，除外腦血管意外引起的梗死。

1.2 臨床表現(xiàn)

外傷性腦梗死可發(fā)生在任何年齡,梗塞灶好發(fā)于基底節(jié)-內囊區(qū)，其次為顳枕區(qū)，重型顱腦外傷側裂區(qū)損傷是指人體頭部側裂周圍發(fā)生的相關腦挫裂傷、腦內血腫以及血管損傷，是引起小腦幕切跡疝的主要原因，并大面積腦梗死時患者可出現(xiàn)一系列的錐體束征陽性表現(xiàn)以及感覺障礙，如頭痛、偏癱、失語、惡心、嘔吐等，同時患者可有瞳孔散大表現(xiàn)

1.3 發(fā)病機制

顱腦外傷時，剪力作用下小血管壁較易直接受損，形成創(chuàng)傷性血栓，另一方面病情發(fā)生后可反射性的引起血管痙攣為血栓形成提供可能。其次頭顱受外力碰擊后使小血管壁挫傷，動脈內膜受損，縮血管神經(jīng)傳出沖動增多,使局部腦血管痙攣，腦部血液循環(huán)發(fā)生障礙，導致組織供血不全，再者，從血液生化角度考慮，當血管損壞釋放組織凝血活酶激活血漿凝血酶原轉變?yōu)槟?，使ATP降解產(chǎn)生ADP，血漿內纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白，促使血小板粘著聚集，從而誘發(fā)血栓形成，此外，自由基的反應也參與到腦梗的發(fā)展過程中。

1.4 方法

我們對患者進行綜合性的救治措施，具體如下。

1.4.1 基礎措施 對所有患者詳細了解病史經(jīng)過以及既往病史，進行相關生化檢查以及CT診斷。

1.4.2 術前觀察支持治療 進行生命體癥監(jiān)護，嚴密監(jiān)測呼吸變化，保持呼吸道通暢，及時清除口、鼻腔分泌物或血液，有局灶狀梗死表現(xiàn)者早期給予適量甘露醇、低分子右旋糖酐、抗凝溶栓、脫水，腦梗塞合并蛛網(wǎng)膜下腔出血者，使用鈣拮抗劑尼莫地平，減少Ca2+在細胞內聚集，擴張腦血管改善梗死區(qū)供血，盡早進行高壓氧治療改善腦部血液循環(huán)，提高血氧含量與氧張力，促進側支循環(huán)建立，糾正腦缺氧，減輕腦水腫，治療壓力0.2～0.25 mPa，應用應用氧自由基清除劑、腦組織康復藥物如吡拉西坦、能量合劑促進腦細胞代謝，后期應用活血化瘀藥中藥如香丹、銀杏注射液，腦栓塞血管經(jīng)DSA證實后可行尿激酶溶栓治療。

1.4.3 手術治療 本組患者在基礎支持治療后均采取標準大骨瓣開顱血腫清除術治療清除失活碎裂腦組織，去除粉碎凹陷骨片后做減壓。手術均在全麻下進行，切口在自顴弓上0.5 cm、耳屏前1 cm處為起點，沿正中線向前止于前額發(fā)際下，采用游離骨瓣，爾后鉆孔形成一個大小約12 cm×16 cm骨窗，顯露蝶骨平臺充分暴露顳葉和部分額葉，探查血栓情況，徹底清除壞死腦組織和止血，解除腦靜脈受壓，改善損傷局部血液循環(huán)，保護腦組織，切開側裂蛛網(wǎng)膜以減輕對側裂血管的壓迫。為使顳葉底面充分減壓，在形成骨瓣后咬除蝶骨嵴外約1/3，對伴有顳葉鉤回疝行腦疝復位術，蛛網(wǎng)膜下腔出血用大量生理鹽水反復沖洗至清澈，術畢輔助藥物治療，靜脈滴注脫水藥與激素、神經(jīng)營養(yǎng)及改善腦供血藥物。

1.4.4 術后監(jiān)護 進行生命體癥的監(jiān)護，嚴密監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律及幅度變化，注意體溫變化，術后血壓偏高者應及時使用降壓藥，避免顱內再出血，隨時注意神態(tài)與瞳孔變化，進行持續(xù)血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測調節(jié)氧量有效減少腦水腫、代酸、呼吸道感染，觀察和防治應激性潰瘍的發(fā)生，準確記錄尿量及尿比重進行腎功能監(jiān)護。

1.4.5 相關護理 術后去枕平臥，頭偏向一側，以免嘔吐引起窒息，病情穩(wěn)定后予頭部抬高15～30°利于靜脈回流，降低顱內壓[3]。根據(jù)顱內引流管放置的部位及引流的目的，妥善放置并固定引流管，避免引流管牽拉、扭曲、受壓，進行鼻飼護理及口腔護理，保持皮膚清潔干燥，預防各類感染，每天用溫水沖洗尿道口2次，病情有效控制后進行功能鍛煉及針灸理療恢復腦部功能

1.5 效果評定

12周后對本組26例重型顱腦外傷側裂區(qū)損傷并大面積腦梗死患者治療及預后情況進行跟蹤統(tǒng)計，觀察臨床效果，預后良好或中殘：GOS 4～5分，重殘或植物生存狀態(tài)：GOS 2～3分。

2 結果

見表1。

3 討論

重型顱腦損傷是臨床上常見的嚴重損傷，病情緊急危險，患者死亡的主要原因是在于損傷后的血腫形成、腦水腫、腦腫脹所導致的惡性顱內高壓。有研究顯示，入院時GCS 3～5分的特重型顱腦傷的病死率接近一半。由于側裂區(qū)血管豐富位于暴露部位，而且從解剖上來看緊鄰蝶骨嵴，正好是腦外傷的釋力點，同時在側裂區(qū)還有復雜的導靜脈和側裂靜脈叢，暴力因素導致的重型顱腦損傷極易引起血管痙攣甚至完全性閉塞，致使腦組織供血、供氧不足，造成傷側腦腫脹，導致血流量減少而發(fā)生腦梗，外傷性腦梗分為兩類，一類為外傷后急性腦梗死，另一類為外傷后遲發(fā)性腦梗死，重型顱腦外傷側裂區(qū)損傷并大面積腦梗死多發(fā)生在傷后1天以后，本病的預后取決于梗死的部位范圍、梗死灶內殘存的腦血流量（CBF）、損傷輕重以及治療時機[4]。診治時我們發(fā)現(xiàn)，由于側裂區(qū)損傷并大面積腦梗死的癥狀大多出現(xiàn)在傷后24 h，早期CT并不能發(fā)現(xiàn)腦梗，因此對此類患者應觀察病情，及時復查CT，以免漏診[5]。在治療方法上，本組均進行手術治療，我們分析認為，重型顱腦外傷側裂區(qū)損傷并大面積腦梗死患者非手術治療無法對其進行及時的顱內減壓，隨著腫脹的腦組織向對側移位，并壓迫對側側裂區(qū)血管，可迅速加劇腦循環(huán)障礙，只有手術治療才能解除血管及腦組織受壓，實現(xiàn)再灌注。早期診斷與處理是提高存活率的關鍵，因此在術前必須進行觀察支持治療，在保證呼吸道通暢，穩(wěn)定循環(huán)功能的前提下，明確手術方案，盡早、有效地控制顱內壓對恢復腦灌注和改善預后起關鍵的作用，當然手術治療時機的把握很重要，我們采取標準大骨瓣開顱血腫清除術，術中大面積的骨窗不僅便于術中徹底清除壞死腦組織和止血，而且還可迅速解除腦靜脈受壓，改善損傷局部的血液循環(huán)，手術時應注意使顳葉底面充分減壓，在形成骨瓣后將蝶骨嵴外1/3咬除。從本組結果來看，除4死亡外，其余患者均通過手術有效的降低了重型顱腦外傷側裂區(qū)損傷患者的顱內壓，改善了側裂區(qū)血管的血液供應和靜脈回流，達到搶救成功的目的。治療過程中還可采用胰島素強化治療控制血糖，防止應急病變，此外我們對患者積極進行高壓氧治療，不但能極大地提高血氧分壓，增加血氧含量，對氧極其敏感的腦組織起到保護作用，同時對提高此類患者的生存率、降低傷殘率、改善生活質量等方面都具有明顯的輔助作用[6]。

綜上，重型顱腦外傷側裂區(qū)損傷并大面積腦梗死雖然病情危急，但是在綜合積極觀察支持治療措施條件下進行手術治療有利于擺脫生命危險，改善患者預后，提高治療效果，具有積極的臨床價值。

[1] 向進，郭偉，陳東，等.急性重度顱腦外傷并側裂區(qū)損傷的手術治療[J].熱帶醫(yī)學雜志，2010，12（8）：425.

[2] 胡英明.重型顱腦損傷術后并發(fā)大面積腦梗死臨床分析[J].安徽醫(yī)學，2012，20（6）：336-337.

[3] 關俊慧.顱腦損傷患者的臨床觀察與護理[J].護理研究，2010，24（增刊1）：56.

[4] 周及紅，劉安國，潘強，等.急性外傷性小腦梗死1例影像與臨床分析[J].中國誤診學雜志，2008，27（7）：124-126.

[5] 謝瑞明.外傷性腦梗死的CT表現(xiàn)與臨床治療[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2012，28（9）：222-225.

[6] 郭申林，蘇慧琴，周解圍，等.外傷性側裂區(qū)域腦挫裂傷36側臨床分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2010，16（5）：118.