搶救10例有機(jī)磷中毒并呼吸衰竭的回顧

郝麗媛

河北省保定市清苑縣人民醫(yī)院急診科，河北保定 071100

筆者成功搶救了10例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并呼吸衰竭危重病例，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)討論阿托品及氯解磷定的臨床應(yīng)用技能，以及在合理給氧方面的一些體會。

1 臨床資料

1.1 一般資料

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病例10例，其中男4例，女6例；年齡20～45歲。服藥至就診時間20 min～1 h，患者均為口服中毒。服藥種類：敵敵畏（DDV）6例，對硫磷（1605）2例，樂果2例。服藥量25～250 mL均為重度中毒。

1.2 臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)為雙瞳孔針尖大小、意識障礙、肌顫、流涎、大汗、呼吸困難、肺水腫、嚴(yán)重發(fā)紺、呼吸肌麻痹。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷主要依據(jù)：①有經(jīng)消化道接觸有機(jī)磷農(nóng)藥病史。②有典型的臨床表現(xiàn)。③試驗(yàn)室檢查：血液膽堿酯酶（簡稱CHE）活力測定，尿代謝物測定。④動脈血?dú)夥治觯篜aO2＜60 mmHg伴有PaCO2＞50 mmHg。

2 治療

2.1 洗胃

立即用溫水洗胃，反復(fù)清洗，直至出現(xiàn)液清，幾乎無農(nóng)藥味。用水達(dá)20000 mL。洗胃過程要記出入量，注意總液體的平衡，絕對避免總液量入量超標(biāo)，加重病情。

2.2 膽堿藥阿托品的應(yīng)用

本病例初始應(yīng)用阿托品10 mg靜脈注入，后每隔10～30 min依據(jù)病情繼續(xù)靜脈給藥，或減量或延長時間，直至病情緩解。阿托品化的指標(biāo)有：①瞳孔散大；②腺體分泌減少而至口干，皮膚干燥；③顏面潮紅；④心率增快；⑤肺部濕性啰音減少或消失。這5項指標(biāo)是觀察患者是否阿托品化的依據(jù)。在用阿托品藥物治療過程中，對上述5項指標(biāo)要綜合分析，切不可片面觀察1～2個指標(biāo)，作為阿托品靜脈給藥時達(dá)阿托品化的依據(jù)，因而減少藥量或延長給藥時間間隔。

2.3 氯解磷定的應(yīng)用

氯解磷定要早用好，在治療過程中它和阿托品相輔相成，是不可缺失的。本病例開始應(yīng)用氯解磷定1.0 g，加生理鹽水50 mL，緩慢靜脈滴入，30 min后再重復(fù)一次，2 h后按上述劑量同樣給藥，再過4 h后，依據(jù)情況再給藥一次。第一日用氯解磷定4.0 g，第2、3天各用3.0 g。再應(yīng)用過程中可依據(jù)患者臨床情況和膽堿脂酶的變化適當(dāng)增減用量。

2.4 給氧

在搶救病人過程中，我們首先采用低流量吸氧（2 L/min），鼻導(dǎo)管吸氧。患者無自主呼吸時采用氣管插管給氧。經(jīng)過有效治療后其功能逐步恢復(fù)，給氧速度逐步提高到3 L/min，待患者呼吸平穩(wěn)，紫紺消失，肺部也無濕性啰音，給氧速度提高至4 L/min[1]，缺氧癥狀改善不明顯時，可進(jìn)行高壓氧治療。在給氧時，要進(jìn)行血氧監(jiān)測，警惕氧中毒出現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)，及時處理。

2.5 靜脈給液量

在治療過程中，適當(dāng)控制液體給入量是非常重要的。靜脈壓和血壓測定，前者可估計給液量的多少，后者可表示循環(huán)系統(tǒng)狀態(tài)。尿量依質(zhì)和量的觀察可示其功能狀態(tài)。如能有簡易人體表面積計算方法，將體表面積作為給液量的標(biāo)準(zhǔn)，或可提高治療效果。

2.6 人工輔助呼吸

人工呼吸可維持必須的肺通氣量，同時也使呼吸肌得到休息，有利于呼吸機(jī)的功能恢復(fù)，對于呼吸衰竭的改善至關(guān)重要。搶救本例的過程出現(xiàn)呼吸暫停，我們輔以人工呼吸，同時給予呼吸興奮劑尼可剎米以增強(qiáng)呼吸動力，二者結(jié)合治療可幫助患者度過呼吸衰竭的難關(guān)。

2.7 維持體內(nèi)酸堿平衡

糾正有機(jī)磷農(nóng)藥中毒通常糾正水和電解質(zhì)紊亂可用堿性藥物，首選碳酸氫鈉，補(bǔ)堿量宜小不宜大，因同時也應(yīng)估計腎臟的調(diào)節(jié)作用。此藥缺點(diǎn)是對呼吸中樞有抑制作用，故在應(yīng)用該藥時，注意靜脈給藥的速度[2]。

2.8 血液輸入

要給同型新鮮血液輸入，可補(bǔ)充膽堿脂酶，增加有活力的紅細(xì)胞，加大血管容量中血紅蛋白的攜氧能力，幫助全身組織改善缺氧狀況，對肺水腫也有積極改善作用。

2.9 保護(hù)胃腸黏膜

西咪替丁1.0 g+維生素B60.3 g加入10%葡萄糖液500 mL靜點(diǎn)；保肝：0.9%氯化鈉液500 mL+肝肽樂0.4 g靜點(diǎn)；抗生素應(yīng)用預(yù)防感染： 0.9%氯化鈉液500 mL+頭孢氨芐3.0 g靜點(diǎn)日一次。并于24 h后再次給患者洗胃，隨時監(jiān)測呼吸、脈搏、及肺部啰音的變化。

3 結(jié)果

經(jīng)過我們積極的搶救，患者10 h后，膽堿脂酶上升至265 u/L，24 h后，患者呼吸平穩(wěn)，肺部啰音完全消失，肌顫消失，膽堿脂酶恢復(fù)至605 u/L，經(jīng)過10 d的精心治療，患者膽堿脂酶恢復(fù)至3800 u/L，康復(fù)出院。

4 結(jié)語

本文通過回顧10例有機(jī)磷中毒并呼吸衰竭危重患者的搶救成功過程，總結(jié)出阿托品及氯解磷定的應(yīng)用技能及其他輔助治療方面的一些經(jīng)驗(yàn)。并提出合理給氧，避免過量給氧而導(dǎo)致的氧中毒。

[1] 吳博威.生理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：45.