我院實行醫(yī)保支付方式改革的探索

李 寧，劉 兵

（中日友好醫(yī)院 醫(yī)療保險辦公室，北京 100029）

近年來，我國衛(wèi)生費用增長迅速，其增長速度已快于經(jīng)濟(jì)水平的增長速度[1]。2009年以來，我國政府啟動了新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，醫(yī)保支付方式改革也成為衛(wèi)生體制改革的重點。積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機(jī)制，成為支付方式改革的重要內(nèi)容。好的支付方式既能控制醫(yī)療費用的增長，又能激勵定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率和質(zhì)量[2]。北京市近年來積極探索醫(yī)保支付方式改革，于2011年開始對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行醫(yī)保基金總量控制，2012年十余家醫(yī)院進(jìn)入總額預(yù)付及按病種付費試點，2013年在全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行總額預(yù)付管理。北京市人力資源和社會保障局按照“以收定支、收支平衡、保障基本，略有結(jié)余”的原則確定總額指標(biāo)，通過“按月預(yù)付，年終清算”的方式建立“結(jié)余留用，超支分擔(dān)”的激勵約束機(jī)制，強(qiáng)化過程管理，重點日常費用監(jiān)控，加大對違規(guī)費用的查處，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)動和發(fā)揮定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)保管理的積極性，逐步形成以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)評價與監(jiān)管體系，控制醫(yī)療保險費用過快增長，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，更好地保障參保人員權(quán)益。為適應(yīng)支付方式改革，提前做好準(zhǔn)備，我院按照北京市總額預(yù)付的管理辦法，從2012年6月開始著手準(zhǔn)備，逐步摸索出一條醫(yī)?？刭M管理之路。

1 主要措施

1.1 領(lǐng)導(dǎo)重視，成立專項工作組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視公立醫(yī)院支付方式改革，設(shè)立支付方式改革工作小組和總額預(yù)付管理辦公室，掛靠在醫(yī)保辦，由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人及臨床大科主任組成。定期召開工作小組例會，研究討論總額預(yù)付和按病種分組付費等工作的實施準(zhǔn)備情況，主動適應(yīng)醫(yī)保付費方式改革的要求。

1.2 認(rèn)真研究，確立專項工作指導(dǎo)思想

經(jīng)過前期調(diào)研和基線數(shù)據(jù)分析測算得出，我院近年來費用結(jié)構(gòu)不合理，藥費比例較同級同類醫(yī)院偏高，次均費用偏低。結(jié)合我院實際，最后確立了以“調(diào)整結(jié)構(gòu)、提高質(zhì)量”為內(nèi)涵的控費指導(dǎo)思想，制定《中日友好醫(yī)院醫(yī)療保險基金總量控制及總額預(yù)付管理辦法（暫行）》并根據(jù)實施情況定期修訂。明確了管理范圍和主要措施，將費用額度、藥占比、次均費用、高值耗材比、拒付等納入考核指標(biāo)，按照超標(biāo)公示、約談、結(jié)合處方點評等多種方式定期考核監(jiān)管。

1.3 廣泛動員，加強(qiáng)支付方式改革管理宣傳培訓(xùn)

管理辦法出臺后，醫(yī)保辦通過多途徑、分批次對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)宣傳動員，促使醫(yī)務(wù)人員自覺樹立控費意識。

1.4 搭建醫(yī)保數(shù)據(jù)收集反饋信息平臺，完善醫(yī)保提示與限制

在各部門通力配合、精心設(shè)計下，我院研發(fā)了醫(yī)保數(shù)據(jù)收集和反饋查詢系統(tǒng)。醫(yī)保辦實現(xiàn)在后臺監(jiān)控全院費用指標(biāo)，臨床醫(yī)師和科主任則根據(jù)權(quán)限設(shè)置在醫(yī)生工作站查詢個人及全科室的各項指標(biāo)。信息平臺的搭建和健全有效保證了各項管理措施能夠落到實處，控費工作用數(shù)據(jù)說話，政策制定和調(diào)整更加及時、便捷。

1.5 動態(tài)監(jiān)測，數(shù)據(jù)分析，督導(dǎo)超標(biāo)科室整改跟進(jìn)

醫(yī)保辦由專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)動態(tài)監(jiān)控，整理分析，實行月反饋、季考核、年清算方式，進(jìn)行全程跟蹤管理。定期對藥占比、次均費用、高值耗材比等指標(biāo)完成情況進(jìn)行通報，對藥占比超標(biāo)科室中次均藥費排名前3位醫(yī)師進(jìn)行通報和處方點評。針對藥占比連續(xù)超標(biāo)、總費用排位靠前的科室還將對醫(yī)療費用大類比例構(gòu)成進(jìn)行深入分析，研究導(dǎo)致超標(biāo)原因。加強(qiáng)各藥品用量的監(jiān)控，如對醫(yī)生高頻度用藥種類分析，科室每月用量前10位藥品的排序等。建立與科室醫(yī)師共同討論的機(jī)制，結(jié)合病種參照臨床路徑等規(guī)范診療，不斷督促科室調(diào)整費用結(jié)構(gòu)，控制不合理的支出。

1.6 減少拒付，創(chuàng)新管理流程，保障總額預(yù)付數(shù)據(jù)質(zhì)量

醫(yī)保拒付不但會造成當(dāng)年我院醫(yī)?；鹕陥蟮膿p失，并且會從下一年撥付的的總額費用基數(shù)中剔除，進(jìn)而造成總額度的降低。因此，醫(yī)保辦調(diào)整原來的拒付管理流程，定期將違反醫(yī)政、物價、藥政等規(guī)定導(dǎo)致的拒付情況反饋至醫(yī)務(wù)處、物價科等職能部門，將原來的單一部門以罰代管的被動管理模式調(diào)整為多部門聯(lián)動管理，獎罰并重的主動管理。促進(jìn)了合理醫(yī)療，間接保障了費用控制的數(shù)據(jù)質(zhì)量。

2 管理效果

通過以上舉措，醫(yī)院醫(yī)?？刭M工作初見成效，費用結(jié)構(gòu)調(diào)整有了一定的改善。通過北京市醫(yī)療保險醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件提供的數(shù)據(jù)，我院自2012年8月開始控費調(diào)結(jié)構(gòu)管理，截止到2013年5月底，藥占比呈穩(wěn)步下降趨勢，其中門診藥占比下降了6.73%，住院藥占比下降了4.15%，費用結(jié)構(gòu)明顯好轉(zhuǎn)；平均住院日同期下降8.24%；次均費用控制平穩(wěn)，門診次均費用較上年同期降低1.52%，住院次均費用較上年同期增長3.92%，同期拒付金額也有明顯降低。通過指標(biāo)分解控制，促進(jìn)患者合理分科就診，醫(yī)院運行數(shù)據(jù)好轉(zhuǎn)。2012年的基金總額有所超量，主要與人次的大幅增加有關(guān)。隨著醫(yī)保覆蓋人群的擴(kuò)大以及人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的日益增大，作為北京市醫(yī)保定點醫(yī)療A類醫(yī)院，我院近年來承擔(dān)的醫(yī)?；颊叻?wù)量逐年增長。

我院于2013年進(jìn)入北京市總額預(yù)付試點管理，按病種付費的改革探索也將逐步推進(jìn)，經(jīng)過前期的預(yù)管理模式的經(jīng)驗探索，醫(yī)院從上到下在思想和行動上都已逐步形成了控費、調(diào)結(jié)構(gòu)的意識。一方面，醫(yī)院醫(yī)療費用的不合理增長得到了有效控制，費用結(jié)構(gòu)日趨合理，另一方面，醫(yī)院以付費方式改革為契機(jī)，不斷加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高自身管理水平，規(guī)范醫(yī)療行為，促使醫(yī)生在有限的資源下，不斷提高診療水平和服務(wù)滿意度。

3 問題及思考

總額預(yù)付的缺點也客觀存在。在醫(yī)院層面，首先是預(yù)算額度的合理確定有一定難度，尤其是患者可以在定點醫(yī)院間自由就診的情況下。同時，醫(yī)院為節(jié)約費用可能削減某些必要的醫(yī)療服務(wù)以獲取最大利益，可能產(chǎn)生推諉、拒收醫(yī)保患者的現(xiàn)象[3]。其次，醫(yī)保費用控制與結(jié)算方式不盡合理可能導(dǎo)致醫(yī)院的收入減少。再者，醫(yī)保不斷擴(kuò)大診療、藥品報銷目錄，使醫(yī)院擔(dān)心過多的超費而可能導(dǎo)致新技術(shù)和新項目難以開展[4]。在科室指標(biāo)考核層面，也逐漸浮現(xiàn)出一些問題，如目前條件下，科室間交叉費用剝離困難，無法將額度細(xì)化分?jǐn)偟絺€人，指標(biāo)查詢?nèi)杂袦?，尚未完全達(dá)到實時費用監(jiān)控，特殊科室如重癥醫(yī)學(xué)科、急診科收治患者的不確定性均導(dǎo)致總額度分配的不確定性。下一步，應(yīng)繼續(xù)完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，爭取實時查詢反饋，使醫(yī)生隨時心中有數(shù)；優(yōu)化考核機(jī)制，預(yù)留風(fēng)險儲備額度，探索更易操作執(zhí)行的考核指標(biāo)，不要讓單一的總額度限制到科室的發(fā)展，對不同科室考核指標(biāo)更具個性化，逐步建立長效的正向激勵引導(dǎo)機(jī)制。

總之，實施總額預(yù)付制后，醫(yī)院面臨醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保患者的雙重壓力，如何平衡不斷增長的服務(wù)需要和費用控制的管理需要，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)值得關(guān)注的問題[5]。相對于既往的按項目付費方式，總額預(yù)付對醫(yī)院內(nèi)部的精細(xì)化管理提出了更高的要求。醫(yī)院如何實現(xiàn)管理方式的轉(zhuǎn)變、醫(yī)生如何轉(zhuǎn)變既往單純治病的觀念，管理機(jī)構(gòu)如何建立有效的預(yù)算、考核和監(jiān)察機(jī)制，是建立良性總額預(yù)付制度的前提。因此公立醫(yī)院首先必須逐步建立一種與患者利益同在的激勵機(jī)制，在不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、改善服務(wù)的同時，積極調(diào)整費用結(jié)構(gòu)，既控制費用不合理增長，又使醫(yī)、患、保三方的利益都得到保障[6]。

[1] 張妍，姚強(qiáng)，張亮．我國衛(wèi)生總費用結(jié)構(gòu)內(nèi)增長的影響因素分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2012，28（4）：249-252.

[2] 劉芳，楊軍.對基本醫(yī)療保險制度支付方式的研究和探索[J].中國初級衛(wèi)生保健，2011，25（5）：10-12.

[3] 晏晨陽，鄭興東，蔡劍飛，等.醫(yī)療保險總額預(yù)付制對醫(yī)院的影響及對策[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011，27（3）：161-163.

[4] 魯盛康，朱士俊，張迎嬡，等．預(yù)付費制的發(fā)展與應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2008，24（2）：100-102.

[5] 段喬怡，喬嶺梅，任文琦．門診醫(yī)療費用總額預(yù)付制下的醫(yī)保管理方法探討[J]．中國社區(qū)醫(yī)師，2011，13（5）：230-231.

[6] 王兵，邵建華，閻元.醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)保預(yù)付制改革的探索與思考[J].中國醫(yī)療保險，2011，（8）：47-49.