胃腸道間質(zhì)瘤25例的診斷及外科治療

羅興揚(yáng)

胃腸道間質(zhì)瘤是一種因c-Kit基因與血小板源性生長因子發(fā)生基因突變而導(dǎo)致消化道間葉源性腫瘤，臨床上較為少見，其細(xì)胞多為棱形與上皮形，具有非定向分化特征［1］。該腫瘤細(xì)胞是由胃腸道中的間質(zhì)干細(xì)胞變性而成，因此不同于胃腸道中的其他腫瘤細(xì)胞，在臨床上也無明顯的異常特征，因而診斷較為困難，一旦發(fā)現(xiàn)，往往已經(jīng)處于晚期，難以徹底根治。本文采用回顧性分析的方式針對2009年4月至2012年5月期間我院所收治的胃腸道間質(zhì)瘤患者25例，探討該疾病的臨床特點(diǎn)，診斷方法以及治療手段。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組中，男性患者13例，女性患者12例，年齡范圍30～71歲，平均年齡42.9歲。所有患者經(jīng)過手術(shù)病理檢驗(yàn)確診為胃腸道間質(zhì)瘤。

1.2 臨床表現(xiàn) 15例患者(60%)出現(xiàn)消化道出血癥狀;5例患者(20%)出現(xiàn)消化道出現(xiàn)伴隨急性腹痛癥狀;4例患者存在腸梗阻癥狀，3例患者存在不完全腸梗阻癥狀，4例患者腹部可明顯觸摸到腫塊，1例患者出現(xiàn)大量出血癥狀，并發(fā)生休克。

1.3 檢查與術(shù)前診斷 14例患者在術(shù)前經(jīng)過胃鏡檢查，其中顯示黏膜下存在腫瘤的有10例，經(jīng)病理檢查確定為胃腸道間質(zhì)瘤的2例。11例患者采用胃腸道鋇餐造影檢查，顯示胃腸道黏膜下存在腫塊的患者有9例，經(jīng)過病理檢驗(yàn)確診為胃腸道間質(zhì)瘤的患者有2例。11例患者采用消化道鋇餐造影，顯示胃腸道黏膜下存在腫塊的患者有9例，患者的胃與腸腔因受到腫塊的壓迫存在不同程度的偏心性狹窄，部分因長期擠壓而變形。3例患者胃黏膜受損，2例患者腸管因病變而梗阻。23例患者采用16層螺旋CT檢查，其中22例患者(95.6%)呈現(xiàn)出陽性反應(yīng)，20例患者疑似為胃間質(zhì)瘤、2例患者疑似為十二指腸腫瘤，1例患者疑似為升結(jié)腸瘤，從CT影像來看，胃腸道壁內(nèi)存在軟組織腫塊，且與周圍組織的邊界清晰，腫塊呈現(xiàn)出向腔外生長的特征，腫塊具有明顯的不規(guī)則特征，并伴隨較為嚴(yán)重的壞死與鈣化。1例患者漏診，在手術(shù)中確診為空回腸交界處間質(zhì)瘤。

1.3 手術(shù)治療 所有患者均采用開腹手術(shù)治療，1例患者由于年老體弱，無法實(shí)施手術(shù)，僅對其腫瘤進(jìn)行活檢。其余24例患者均采用手術(shù)切除間質(zhì)瘤，1例患者采取右半結(jié)腸切除術(shù);13例患者采取胃大部分切除術(shù);4例患者采取十二指腸第3、第4段位置，及靠近十二指腸部分空腸切除術(shù);4例患者采取胃棱形切除術(shù)，切口一般沿距離腫瘤2 cm處以上位置;2例患者由于腫瘤以出現(xiàn)彌漫性擴(kuò)散，因而必須采取胃全切術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 病理及免疫組化結(jié)果 病理樣本經(jīng)過檢測后，根據(jù)細(xì)胞形態(tài)結(jié)合過往分類標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤細(xì)胞可以分為3中類型:本組樣本中18例(72.0%)為棱形細(xì)胞。該腫瘤細(xì)胞的主要特征是細(xì)胞多呈棱形，且胞漿較少，較為稀薄，紅染明顯，其細(xì)胞核呈束狀，或是桿狀，整個(gè)細(xì)胞被變性拉長。(2)本組樣本中4例(16.0%)為上皮樣細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞的主要特征為細(xì)胞體較為肥大，且胞漿十分豐富，沒有統(tǒng)一的形態(tài)，彌散性片狀排列，核仁較為明顯，細(xì)胞較為透亮。(3)本組樣本中3例(12.0%)為混合型。腫瘤細(xì)胞中既有棱形細(xì)胞又有上皮形細(xì)胞。所有樣本均經(jīng)過組織免疫化學(xué)病理檢測，本組中24例患者(96.0%)絡(luò)氨酸激酶受體(CD117)呈現(xiàn)出陽性反應(yīng);18例患者(72%)造血干細(xì)胞抗原(CD34)呈現(xiàn)出陽性反應(yīng);18例患者(72%)CD117與CD34均呈現(xiàn)出陽性反應(yīng)。

2.2 近期療效及預(yù)后 本組手術(shù)均取得成功，在圍術(shù)期內(nèi)并未出現(xiàn)1例患者死亡的情況與較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者康復(fù)情況良好，部分患者好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)院接受進(jìn)一步治療。本院對其中24例患者進(jìn)行了長期隨訪，隨訪期6個(gè)月～7年，平均隨訪時(shí)間為18個(gè)月，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，4例患者因腫瘤惡化而死亡，主要是因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)屬于晚期;3例患者因腫瘤轉(zhuǎn)移到肝臟處，并發(fā)生廣泛性轉(zhuǎn)移而死亡;1例患者因術(shù)后營養(yǎng)不良而導(dǎo)致疾病惡化而死亡;5例患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的情況，并且接受了再次手術(shù)治療，其余患者生存情況良好，生存期最長患者已達(dá)7年。

3 討論

胃腸道間質(zhì)瘤是有Mazur等人于1983年經(jīng)過研究后發(fā)現(xiàn)的一種消化道肌肉層內(nèi)部神經(jīng)節(jié)細(xì)胞病變后形成的一種間質(zhì)細(xì)胞瘤［2］，其并不會導(dǎo)致平滑肌分化，也不會產(chǎn)生神經(jīng)源性分化，是一種非定向分化型腫瘤，因此在臨床上并無明顯的特征，在診斷上存在一定的困難。目前，此類疾病的發(fā)病率在十萬分之一左右，約占胃腸道腫瘤發(fā)病率的1%～4%左右［3］。

目前，胃腸道間質(zhì)瘤的主要診斷方式有:消化道造影術(shù)、多層螺旋CT檢查，數(shù)字減影血管造影術(shù)、超聲內(nèi)鏡檢查，核磁共振檢查等。CD117與CD34是針對胃腸道間質(zhì)瘤病理免疫組織化學(xué)檢查中兩個(gè)十分重要的指標(biāo)，胃腸道間質(zhì)瘤患者的CD117的陽性反應(yīng)率一般可達(dá)到98% ～100%，從本研究的情況來看，29例患者的CD117出現(xiàn)陽性反應(yīng)，陽性率96.7%，與文獻(xiàn)記載基本吻合。CD34的陽性率一般在62%～75%之間，從本研究來看，21%患者出現(xiàn)陽性反應(yīng)，陽性率70%，與文獻(xiàn)記載基本吻合。Tzen CY等［4］經(jīng)過研究后發(fā)現(xiàn)，部分患者CD117呈現(xiàn)出陰性反應(yīng)，但是其仍舊存在胃腸道間質(zhì)瘤，可能是由于其C-KIT基因與外顯子發(fā)生突變所導(dǎo)致的表達(dá)異常，經(jīng)過基因檢測后，可以進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確率。目前胃腸道間質(zhì)瘤主要的治療方式為外科手術(shù)，這也是唯一能夠根治此類疾病的治療方式。如果腫瘤存在破潰的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該及時(shí)采取措施，例如可以將紗布墊或是乳膠手套作為隔離物，覆蓋在腫瘤組織表面或是周圍組織，或采用生物膠在腫瘤表面噴灑，以增強(qiáng)腫瘤包膜張力［5］。

隨著微創(chuàng)技術(shù)與分子生物學(xué)的發(fā)展，腹腔鏡與消化內(nèi)鏡輔助下的微創(chuàng)手術(shù)對于治療此類疾病具有十分顯著的效果。同時(shí)，分子靶向藥物治療，成為一種新的治療手段。Joensuu等［6］使用伊馬替尼成功治愈了胃腸間質(zhì)瘤，并取得了一定的研究成果。該藥物是一種小分子絡(luò)氨酸激酶抑制劑，其可以阻斷腫瘤細(xì)胞的信號傳導(dǎo)，從而抑制腫瘤的生長，并且誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞死亡。但是由于分子選擇本身具有一定的特異性，因而并非所有的胃腸道間質(zhì)瘤患者均可以采用藥物治療。

綜上所述，胃腸道間質(zhì)瘤在臨床上并不存在較為明顯的特異性癥狀，因此術(shù)前應(yīng)該根據(jù)患者臨床綜合表現(xiàn)，在儀器檢查輔助的基礎(chǔ)上，結(jié)合病理學(xué)檢查，分子生物學(xué)檢查，分析判斷患者的病情。免疫組化檢測是目前最為有價(jià)值的一種檢測技術(shù)，患者的CD117與CD34指標(biāo)具有十分重要的臨床意義。目前，此類疾病的治療仍舊以手術(shù)為主，手術(shù)具有良好的治愈率與生存率，當(dāng)然隨著藥物特異性提高，采用分子靶向技術(shù)，必然將進(jìn)一步提高胃腸道間質(zhì)瘤的治愈率。

［1］Miettinen M，Sobin L H，Sarlomo Rikal M，et a1.Immunohistochemieal spectrum of GISTs at different sites and their differential diagnosis with a reference to CDl17.Modem Pathology，2000，13(10):1134-1142.

［2］Mazur MT.Clark HBI.Gastricstromal tumors;reappraisal of histogenesis.Am J Surg Pathol，1983，7(6):507-508.

［3］Miettinen M，Sobin LH，Lasota J.Gastrointestinalstromal tumors of the stomach:a clinicopathologic，immunohistochemical，and molecular genetic studyof 1765 cases with long-term follow-up.Am J Surg Pathol，2005，29(16):52-68.

［4］Yantiss RK，Rosenberg AE，Sarran L，et al.Multiple gastrointes-tinal stromal tumors in type I neurofibromatosis:a pathologic and molecular study.Mod Pathol，2005，18(18):475-484.

［5］Tzen CY，Wang JH，Huang YJ，et a1.Incidence of gastrointestinal stromal tumor:a retrospective study based on immunohistochemieal and mutational analyses.Dig Dis Sci，2007，52(3):792-797.

［6］Joesuu H，Robeters PJ，Sarlomo-Rikala M，et al.Effect of the tyrosine kinase inhibitor ST.N Engl J Med，2001，344(14):1052-1056.