16例妊娠高血壓綜合征合并急性左心衰竭的臨床診治分析

史春麗，劉虎子

急性左心衰竭為妊娠高血壓綜合征的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是在妊娠高血壓綜合征的基礎(chǔ)上發(fā)生的以心肌損害為特征，在妊娠期高壓疾病致死原因中占第2位[1]，大約占妊娠合并心臟病的5%左右[2]，重度子癇前期病人中大約有4%易發(fā)生此病[3]，對(duì)孕產(chǎn)婦危害極大，如不積極診治，常會(huì)引起孕產(chǎn)婦及嬰兒死亡[4]。因此該疾病早期診斷及預(yù)防極為重要。現(xiàn)總結(jié)分析16例妊娠高血壓綜合征合并急性左心衰竭的臨床診治如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年10月—2012年9月我院收治妊娠高血壓綜合征合并急性左心衰竭病人16例，年齡21歲～38歲；孕周36周～40周；初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦3例；單胎14例，雙胎2例；合并肺部感染2例，伴有中重度貧血3例，低蛋白血癥2例；擴(kuò)容治療后發(fā)病10例，病人輸液速度過快后發(fā)病2例，血壓控制不理想并發(fā)子癇后發(fā)病4例。

1.2 臨床特點(diǎn) 所有病人均符合妊娠高血壓綜合征合并急性左心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。既往無慢性高血壓和心臟病史，本次妊娠并發(fā)妊娠期高血壓疾病，妊娠晚期、分娩期或產(chǎn)后10d內(nèi)出現(xiàn)急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)，并能排除圍生期心肌病[5，6]。

1.3 治療方法 ①一般治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、建立靜脈通路、半坐位或前傾坐位、雙腿下垂。②糾正急性左心衰竭。強(qiáng)心：使用毛花苷C（西地蘭）等。利尿：使用呋塞米（速尿）等，減輕心臟前負(fù)荷。擴(kuò)血管：治療使用速效強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑，降低心臟前后負(fù)荷，一般首選硝普鈉、酚妥拉明等。③降壓、解痙：硫酸鎂是基礎(chǔ)用藥，可以解除小動(dòng)脈痙攣，減輕心臟前后負(fù)荷。④其他治療：治療原發(fā)?。粐?yán)格控制每日輸液量；必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素、氨茶堿、廣譜抗生素防治感染等。⑤適時(shí)終止妊娠[7]，必要時(shí)手術(shù)終止[8]，在連續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)是首選的終止妊娠方式。

2 結(jié) 果

16例病人中11例心力衰竭控制后行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，5例在心力衰竭控制過程中及心力衰竭以后48h內(nèi)自然分娩，無新生兒死亡，分娩后住院7d～10d。

3 討 論

血管痙攣性收縮是妊娠高血壓綜合征的主要病生理變化，可導(dǎo)致血容量減少、血液濃縮。妊娠高血壓綜合征合并急性左心衰竭是婦產(chǎn)科危重癥之一，是引起孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，病情發(fā)展快且兇險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命，目前發(fā)病原因尚不明確，可能與全身小動(dòng)脈痙攣、血液黏稠度增加、周圍血管阻力增加有關(guān)，從而左心負(fù)荷增加，若不及時(shí)有效干預(yù)，勢(shì)必導(dǎo)致心力衰竭。因此對(duì)妊娠高血壓綜合征合并急性左心衰竭早期預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是降低孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率、提高圍生醫(yī)學(xué)水平的關(guān)鍵。妊娠高血壓綜合征并發(fā)急性左心衰竭的主要原因包括治療不及時(shí)、嚴(yán)重低蛋白血癥、貧血。因此對(duì)于每一位孕婦建檔建冊(cè)，加強(qiáng)健康宣教，加強(qiáng)預(yù)防措施，按時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前檢查，以便早發(fā)現(xiàn)，從而降低并發(fā)急性心力衰竭的發(fā)生率和速度[9]。尤其對(duì)于高危人群，如存在雙胎妊娠或多胎妊娠、低蛋白血癥、貧血和感染者[10]，一定要引起足夠的重視，及時(shí)治療，去除引發(fā)急性左心衰竭的誘因，降低發(fā)病率。本組16例病例中2例為雙胎妊娠病人。雙胎妊娠或多胎妊娠病人橫膈抬高，腹壓增高，內(nèi)臟血量減少，回心血量相對(duì)增加，易誘發(fā)心力衰竭。本組2例病人合并肺部感染。肺部感染增加了肺循環(huán)的阻力，易誘發(fā)心力衰竭。本組5例病人伴發(fā)低蛋白血癥或貧血。妊娠高血壓綜合征伴發(fā)低蛋白血癥或貧血，可使血容量增加，同時(shí)血紅蛋白水平低下則影響血液的攜氧能力，導(dǎo)致心肌缺氧，加重心臟負(fù)荷，易誘發(fā)心力衰竭。重度妊娠高血壓綜合征又稱子癇，是在高血壓基礎(chǔ)上有抽搐的臨床表現(xiàn)。本組4例病人血壓控制不理想并發(fā)子癇后發(fā)病。醫(yī)務(wù)人員要提高妊娠高血壓綜合征合并急性左心衰竭的診斷意識(shí)，要有一定的預(yù)見性，結(jié)合該病的臨床特征，結(jié)合孕產(chǎn)婦實(shí)際情況作出判斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)診斷，從而延緩或杜絕疾病的進(jìn)展。妊娠高血壓綜合征合并急性左心衰竭一經(jīng)臨床診斷明確，應(yīng)迅速干預(yù)，積極糾正急性左心衰竭及其引起的并發(fā)癥。應(yīng)給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療。擴(kuò)血管治療臨床多使用速效強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑，以降低心臟前后負(fù)荷，一般首選硝普鈉、酚妥拉明等。為了防止對(duì)嬰兒造成不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用擴(kuò)血管藥在擴(kuò)張全身血管時(shí)應(yīng)注意避免減少子宮－胎盤血流量。應(yīng)用西地蘭強(qiáng)心。給予速尿等利尿，以減輕心臟前負(fù)荷。硫酸鎂是降壓、解痙的基礎(chǔ)用藥，可以解除小動(dòng)脈痙攣，減輕心臟前后負(fù)荷。本組16例病例均在入院初期即給予相關(guān)治療，心力衰竭得到控制，收到良好療效。

妊娠高血壓綜合征并發(fā)左心衰竭為妊娠特有，病情會(huì)隨孕周增加而加重，藥物治療只能暫時(shí)緩解病情。為了保證孕產(chǎn)婦及胎兒的安全，無論孕周長(zhǎng)短，及時(shí)終止妊娠是核心和關(guān)鍵[11]。在連續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)是首選的終止妊娠方式。本組病例全部或自然或人工終止了妊娠。有文獻(xiàn)報(bào)道，持續(xù)靜－靜脈血液濾過治療妊娠高血壓疾病合并急性左心衰竭可在短時(shí)間內(nèi)緩解癥狀，改善心功能，且無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，是一種安全而有效的治療方法，是搶救的一項(xiàng)重要手段[12]。有文獻(xiàn)報(bào)道，在搶救妊高征出現(xiàn)急性左心衰竭病人生命時(shí)，有創(chuàng)機(jī)械通氣能夠很好地緩解心力衰竭，糾正低氧血癥及酸中毒[13]。注意避免醫(yī)源性因素，有文獻(xiàn)報(bào)道，在妊娠高血壓綜合征治療過程中因治療不當(dāng)而誘發(fā)醫(yī)源性急性左心衰竭是一個(gè)重要因素，如擴(kuò)容過度，輸血量過多，速度過快，忽視心功能而盲目擴(kuò)充血容量而誘發(fā)心力衰竭等[14]。在臨床中要引起足夠的重視，避免發(fā)生。

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