高血壓性腦干出血102例治療分析

王建寶，雷鳴，武曰才，李長茂

高血壓性腦干出血占所有腦出血的5.0%～13.4%[1]，其臨床特點(diǎn)是起病急、病情重、死亡率高、預(yù)后差，存活者多遺留嚴(yán)重的后遺癥，為神經(jīng)內(nèi)、外科危急重癥。本文回顧性分析我院2005年1月—2012年1月高血壓性腦干出血102例病人臨床資料，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 診斷為原發(fā)性高血壓，發(fā)病或入院時(shí)收縮壓≥140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）和（或）舒張壓≥90mm－Hg；符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)顱腦CT檢查證實(shí)；排除院前或急診科死亡者；排除腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、外傷。

1.2 臨床資料 共入選102例，男60例，女42例，年齡41歲～72歲，平均52.7歲；全部患者均行顱腦CT檢查證實(shí)腦干出血，其中中腦出血為主19例，橋腦出血為主76例，延髓出血為主7例；出血量＞7.5mL 20例，5mL～7.5mL 26例，2.5mL～5 mL 33例，＜2.5mL 23例；出血破入第四腦室33例，形成梗阻性腦積水24例；入院時(shí)患者格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分：13分～15分24例，8分～12分47例，3分～8分31例；出現(xiàn)瞳孔改變（瞳孔大小、形態(tài)）76例，出現(xiàn)呼吸節(jié)律及呼吸頻率改變41例，頭痛91例，頭暈97例，復(fù)視46例，偏癱62例，出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍39例，肺部感染45例，中樞性高熱45例；伴有高血壓病史70例，既往有腦梗死12例，腦出血4例，糖尿病11例，酗酒32例。

1.3 治療方法 102例病例均保守治療，入院后行心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及肢體活動(dòng)，平穩(wěn)控制血壓，確保呼吸道通暢，適度脫水、利尿、鎮(zhèn)靜、神經(jīng)營養(yǎng)、止血、支持等治療；存在呼吸節(jié)律及頻率異常，血氧飽和度低于90%時(shí)早期采取氣管插管或氣管切開術(shù)，呼吸機(jī)輔助呼吸；出血破入第四腦室、形成梗阻性腦積水時(shí)行側(cè)腦室前角穿刺外引流術(shù)；防治肺部感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥，中樞性高熱者給予冬眠低溫治療。后期治療包括針灸、高壓氧治療及肢體、語言康復(fù)訓(xùn)練。本組病例行氣管切開術(shù)（早期氣管插管）40例，呼吸機(jī)輔助呼吸28例，腦室穿刺外引流術(shù)21例。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果 患者預(yù)后以腦干出血60d為最終觀察點(diǎn)評(píng)定，按照格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）評(píng)價(jià)：死亡24例（23.5%），植物生存7例（6.9%），重殘15例（14.7%），輕殘21例（20.6%），正常35例（34.3%）。

2.2 死亡原因分析 腦干功能衰竭22例，肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、腎功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥5例，梗阻性腦積水形成，枕骨大孔疝2例。有部分患者死亡原因同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)因素。

3 討 論

高血壓腦干出血并非罕見，也并非不可救治。高血壓腦干出血多發(fā)生于橋腦，常于基底動(dòng)脈供應(yīng)腦橋的穿通動(dòng)脈破裂所致，是腦血管疾病中預(yù)后最差、病死率最高的疾病[1，3]。近年來隨著診斷技術(shù)的提高，對(duì)一些臨床表現(xiàn)不典型及輕型腦干出血病例能及時(shí)作出診斷，故腦干出血發(fā)病率有所上升，病死率逐步下降。重視腦干出血非典型臨床表現(xiàn)，及早頭顱CT檢查可避免漏診、誤診，使疾病得到及時(shí)、正確治療。本組病例腦干出血量＜2.5mL 23例（22.5%），入院時(shí)患者GCS13分～15分24例（23.5%），可見輕型患者占患者總數(shù)的1／4；其中尚有4例因輕度頭痛、頭暈及復(fù)視門診行顱腦CT偶然發(fā)現(xiàn)。對(duì)重型腦干出血病例亦應(yīng)積極救治，不可輕言放棄，隨著醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備及診治觀念的提高，部分重型腦干出血仍可取得良好效果，本組病例腦干出血量＞7.5mL 20例（19.6%），入院時(shí)患者GCS3分～8分31例（30.4%），重型病例約占病例總數(shù)1／3，死亡率23.5%，明顯低于高宏等[4]（36.75%）、羅衛(wèi)等[5]（40.0%）、孫巧麗等[6]（48.3%）報(bào)道結(jié)果，與何民等[7]（26.5%）報(bào)道相近。

高血壓腦干出血的治療仍以內(nèi)科保守治療為主。由于腦干周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度極大，手術(shù)療效尚不確切，手術(shù)難以在臨床普及，尤其在基層醫(yī)院可行性不高。近年有一些手術(shù)治療腦干血腫成功的報(bào)道，認(rèn)為對(duì)于腦干出血量≥10mL的患者，開顱手術(shù)或CT導(dǎo)引下立體定向技術(shù)治療腦干出血仍有積極搶救價(jià)值[8，9]。

重視疾病早期急救，早期、正確的處理為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。確診腦干出血的患者需絕對(duì)臥床，密切觀察病情變化，病情重者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，每15min～30min觀察1次意識(shí)、瞳孔、血壓、呼吸、體溫、脈搏；平穩(wěn)控制血壓；意識(shí)清楚的病例要使患者保持情緒穩(wěn)定，意識(shí)障礙深的要保持呼吸道通暢，給予吸氧，建立靜脈通路，酌情使用脫水降顱壓藥物；昏迷患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐時(shí)窒息，出現(xiàn)呼吸困難、呼吸節(jié)律異常、淺慢呼吸或呼吸暫停時(shí)，需急診氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸。急性自發(fā)性腦干出血并發(fā)呼吸衰竭早期行機(jī)械通氣可明顯改善患者呼吸功能，是提高生存率的關(guān)鍵[10，11]。

腦室外引流術(shù)是救治腦干出血繼發(fā)腦室出血或梗阻性腦積水的關(guān)鍵。腦干血腫壓迫第四腦室或出血破入第四腦室，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻，嚴(yán)重時(shí)致梗阻性腦積水形成，最終導(dǎo)致枕骨大孔疝是患者死亡的重要原因，因此側(cè)腦室置管外引流是防治梗阻性腦積水、腦疝的一個(gè)重要措施；另腦室引流尚可引流出破入腦室系統(tǒng)的積血，起到緩解顱內(nèi)壓增高及血管痙攣的作用。本組病例出血破入第四腦室33例，形成梗阻性腦積水24例，行側(cè)腦室穿刺外引流21例。姚利民等[12]報(bào)道在70例自發(fā)性腦干出血病例早期行腦室引流效果顯著，存活率可達(dá)72.86%；方治強(qiáng)等[13]采取腦室外引流輔助腰大池引流治療腦干出血成功報(bào)道。

呼吸機(jī)輔助通氣治療是急性自發(fā)性腦干出血合并呼吸衰竭患者搶救成功的關(guān)鍵措施，具有其他任何措施不可替代的地位。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中有呼吸中樞包括吸氣中樞、呼氣中樞、長吸中樞及呼吸調(diào)節(jié)中樞。腦干出血時(shí)，血腫及繼發(fā)腦水腫致使以上呼吸中樞遭受破壞，出現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂甚至呼吸衰竭，極易造成生命危險(xiǎn)，此時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管并呼吸機(jī)輔助呼吸。本組病例出現(xiàn)呼吸節(jié)律及呼吸頻率改變41例，使用呼吸機(jī)輔助呼吸28例。當(dāng)腦干出血患者出現(xiàn)呼吸衰竭征象時(shí)應(yīng)及早氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸，不可待呼吸停止時(shí)才應(yīng)用。研究表明機(jī)械通氣后24h與機(jī)械通氣前比較血氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SaO2）等指標(biāo)明顯改善[11，14]。

防治肺部感染、應(yīng)激性潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥是高血壓腦干出血治療中的重要內(nèi)容，直接影響患者預(yù)后。出血破壞腦干呼吸中樞、下丘腦、腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)等重要結(jié)構(gòu)，意識(shí)障礙程度深、呼吸功能障礙、吞咽功能及咳嗽反射嚴(yán)重受損，加之患者大多為中老年人、使用呼吸機(jī)、氣管插管或氣管切開等因素，肺部感染幾乎不可避免；故加強(qiáng)呼吸道護(hù)理、使用敏感性抗生素及重視營養(yǎng)支持治療顯得尤為重要。應(yīng)激性潰瘍?cè)谥匕Y患者中常見，反過來出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍也提示患者病情重、預(yù)后差，主要治療包括制酸、止血、保護(hù)胃黏膜。其他并發(fā)癥還包括腎功能不全、水電解質(zhì)平衡紊亂、中樞性高熱等等。肺部感染、應(yīng)激性潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥是腦干出血另一重要死亡原因[15]。

重視后期康復(fù)治療，科學(xué)的康復(fù)治療可以減輕患者遺留殘疾。腦干出血患者大多存在心理問題，醫(yī)務(wù)人員及家屬要多鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，要正確認(rèn)識(shí)自己的疾病和遺留障礙，積極配合藥物、高壓氧、針灸、肢體功能訓(xùn)練等綜合治療，力爭取得良好效果。

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