完全胸腔鏡下肺葉切除183例臨床分析

袁順達(dá) 喻光懋周軍慶 崔 健 王 彬

(紹興市人民醫(yī)院,浙江 紹興 312000)

肺葉切除是外科治療肺部疾病尤其是肺癌治療的最常用的基本標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1],自從電視胸腔鏡肺葉切除技術(shù)應(yīng)用于臨床以來(lái),技術(shù)日臻成熟,已在胸部疾病的診斷和治療中得以廣泛應(yīng)用。本院2008年3月～2012年5月間采用全電視胸腔鏡輔助下(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)施行肺葉切除術(shù)治療肺部疾病183例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 183例住院患者中,男96例,女87例,年齡25～82歲,平均61歲。術(shù)前診斷為肺癌152例,cTNM分期均為I -II 期的周圍型肺癌(T1N0M0-T1N1M0),良性肺部疾病31例,其中支氣管擴(kuò)張10例,肺錯(cuò)構(gòu)瘤10例,肺結(jié)核瘤10例,肺囊腫1例。入選病例條件：孤立型的肺周圍結(jié)節(jié);局限于單一肺葉的良性病變,如支氣管擴(kuò)張;局限的孤立性的肺轉(zhuǎn)移瘤。心肺功能評(píng)估能耐受肺葉切除者。

1.2 方法 采用全麻雙腔氣管內(nèi)插管,健側(cè)單肺通氣,健側(cè)臥位,作3個(gè)切口,第一切口選擇在腋中線第8 肋間,約1.5cm 大小,為胸腔鏡觀察孔;第二切口根據(jù)病變部位選擇在腋前線和鎖骨中線之間第3～6 肋間,約3～5cm,為主操作孔;第三切口選在腋后線與肩胛下線之間第6～8 肋之間,約1.5cm大小,作為副操作孔。不用肋骨撐開器。手術(shù)者完全在電視監(jiān)視屏幕下用腔鏡器械操作完成手術(shù)。

2 結(jié)果

183例均在全胸腔鏡下完成手術(shù),右上肺葉切除術(shù)31例,右中葉15例,右下肺葉44例,左上肺葉40例,左下肺葉53例,對(duì)確診為肺癌者清掃縱隔淋巴結(jié)4組以上,每例5～11 顆,平均(8±3)顆。手術(shù)時(shí)間160～260分鐘,平均(210±50)分鐘,術(shù)中失血量50～150mL,平均(100±50)mL。術(shù)中有3例因發(fā)現(xiàn)肺門淋巴結(jié)包繞肺動(dòng)脈解剖困難,為保證手術(shù)安全,改為輔助小切口肺癌根治術(shù)。術(shù)后胸腔引流量100～700mL,平均200mL,胸管置管時(shí)間(4±2)天。全組病例切口均I 期愈合,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,全組無(wú)死亡。術(shù)后住院時(shí)間6～14 天,平均8 天。

3 討論

完全在電視胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)是近年來(lái)國(guó)際肺癌指引列為肺癌外科治療方法之一,微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、減輕痛苦、恢復(fù)快。本院2005年先用胸腔鏡輔助小切口施行肺葉切除術(shù),2008年各項(xiàng)條件趨于成熟后,開始對(duì)早期肺癌或良性病變常規(guī)施行全胸腔鏡肺葉切除術(shù)。

對(duì)于術(shù)前未明確診斷的周圍型肺結(jié)節(jié)者,先行楔形切除術(shù),術(shù)中快速冰凍切片,報(bào)告為肺癌者按肺癌根治術(shù)進(jìn)行手術(shù),行肺葉解剖切除術(shù)并行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù),位于肺下葉者,參考劉倫旭等[1]的單向式肺葉切除術(shù)術(shù)式,先解剖出肺靜脈,用內(nèi)鏡下直線切割器切割閉合,再解剖出支氣管,如遇淋巴結(jié)包繞支氣管,則先切除淋巴結(jié),然后用直線切割器處理支氣管,再解剖出肺動(dòng)脈,用直線切割器切割閉合,如遇肺裂發(fā)育不全者,麻醉鼓肺后,看清肺葉界限,直接用直線切割閉合器直接切割閉合肺動(dòng)脈及肺裂,再由下向上系統(tǒng)清掃淋巴結(jié)。上葉切除按肺靜脈、肺動(dòng)脈、支氣管順序處理,但有時(shí)不能按此固定模式,根據(jù)術(shù)中情況可以順行處理,也可以逆行處理,總的原則是操作符合無(wú)瘤原則,且重視手術(shù)的安全性。切除的腫瘤放入橡皮手套內(nèi),從主操作孔取出。

對(duì)于胸膜腔粘連的處理,只要不是胼底性粘連,觀察孔腔腔能進(jìn)入胸腔,一般的粘連束帶及疏松粘連在腔鏡下操作更易分離,且不易出血。如遇胼底性粘連則須中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。

手術(shù)技巧在于須在全電視監(jiān)視屏幕下,在小操作孔內(nèi)操作,對(duì)術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求較高,應(yīng)有豐富的開胸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)作為手術(shù)安全的保證[2],要有不斷努力學(xué)習(xí)的過(guò)程,完全胸腔鏡肺葉切除術(shù)是一種使手術(shù)微創(chuàng)化的技術(shù),在電視監(jiān)視器下操作從不適應(yīng)到適應(yīng),手術(shù)器械應(yīng)用從不熟練到熟練,作者是在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)熟練掌握腔鏡下器械操作的基礎(chǔ)上,先行輔助小切口肺葉解剖切除術(shù),循序漸進(jìn),再施行完全胸腔鏡肺葉切除術(shù),隨著手術(shù)病例的增多,手術(shù)操作逐漸熟練。術(shù)中分離、解剖組織結(jié)構(gòu),器械使用得心應(yīng)手,鏡下解剖更精細(xì)清晰,出血少、損傷小,胸內(nèi)操作真正達(dá)到了微創(chuàng)化。(1)肺血管處理：肺血管處理是肺葉切除術(shù)中最重要也是有風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)步驟,稍有不慎就可導(dǎo)致大出血,也是中轉(zhuǎn)開胸的主要原因[3-4]。對(duì)于胸腔鏡下處理肺血管,作者體會(huì)是一定要先打開血管鞘膜,在鞘內(nèi)分離血管是安全的。如遇到血管旁淋巴結(jié),則先要摘除淋巴結(jié)后再處理血管;肺血管游離盡量要有足夠長(zhǎng)度,便于直線切割器能夠套入,在游離血管后,常規(guī)用卵圓鉗能順利通過(guò)為標(biāo)準(zhǔn)。如遇到出血,也不必驚慌,通過(guò)用光面的器械壓迫后大多可以止血,不能用紗布條壓迫,因紗布條壓迫止血后,移去紗布條會(huì)將血凝塊一并拉開,又會(huì)重新出血?？梢杂免亰A或Poloren 縫合止血。對(duì)于無(wú)法壓迫的大出血應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開胸止血,應(yīng)保證患者的生命安全;(2)肺裂發(fā)育不全的處理：對(duì)于肺裂發(fā)育不全的處理,在下葉者按從下向上、上葉者從前向后,依次處理肺靜脈、支氣管,最后處理肺動(dòng)脈及肺裂,用直線切割縫合器直接處理肺裂,較為省時(shí)省力,安全可靠;(3)淋巴結(jié)清掃：對(duì)于初學(xué)者淋巴結(jié)的徹底清掃往往是困難的,開始時(shí)往往只是采樣清掃,打開縱隔胸膜,能看見淋巴結(jié)的就摘除,沒(méi)有見到淋巴結(jié)就不清掃。縱隔、隆突下很多淋巴結(jié)隱藏較深,只有徹底解剖到位時(shí)才能將淋巴結(jié)顯露。右側(cè)第4組必須將上腔靜脈、奇靜脈弓剖離出來(lái),將靜脈旁深部的軟組織及淋巴結(jié)一并切除;(4)病例選擇：完全胸腔鏡肺葉切除的適應(yīng)證要嚴(yán)格掌握,本組病例主要是早期周圍型肺癌(Ⅰ、Ⅱ期),肺良性腫瘤,局限于單一肺葉的支氣管擴(kuò)張癥,局限于單一肺葉的轉(zhuǎn)移瘤。對(duì)于有肺門和縱隔淋巴結(jié)明確腫大者,肺部病變直徑＞6cm,胸膜腔有明顯粘連鈣化封閉者應(yīng)列為全胸腔鏡肺葉切除的禁忌證。

全胸腔鏡肺葉切除術(shù)要求術(shù)者有成熟的開胸肺葉切除的基礎(chǔ)經(jīng)驗(yàn),嫻熟的胸腔鏡操作技術(shù)及處理意外的預(yù)案和能力。如病例選擇得當(dāng),此項(xiàng)技術(shù)是安全有效的,可給更多需要手術(shù)的肺部疾病患者帶來(lái)微創(chuàng)的益處。

[1]劉倫旭,車衛(wèi)國(guó),蒲強(qiáng),等,單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù).中華胸心血管外科雜志,2008,4(3)：156

[2]Petersen R H,Hansen H J.Leaming thoracoscopic lobectomy,Euiopean J Cardio-thoracic Surg,2010,37(9)：516

[3]王俊,李運(yùn),劉軍,等.全胸腔鏡下肺葉切除治療早期非小細(xì)胞肺癌.中華胸心外科雜志,2008,24(3)：147

[4]Sugi K,Sudoh M,Hirazawa K,et al.Intrathoracic bleeding during vides-assisted thoracoscopic lobectomy and sementectomy.Kyobu Geka,2003,56：928