ERCP處理妊娠晚期孕產(chǎn)婦合并急性膽管炎的回顧性分析

沈春曉 張?bào)泺P 張 嘯 蔣 禎 李 娟 周益峰

(杭州市第一人民醫(yī)院,浙江 杭州 310006)

妊娠期孕激素抑制膽囊及膽道平滑肌收縮致使膽囊排空緩慢及膽汁淤積;雌激素降低導(dǎo)致膽囊黏膜吸收水分能力下降而影響膽囊正常濃縮功能;加之膽汁中膽固醇成分增多,膽汁酸鹽及磷脂分泌減少,導(dǎo)致3%～12%的女性在妊娠期形成膽石相關(guān)性疾病[1-2];另外由于體重增加、血糖升高等危險(xiǎn)因素持續(xù)存在或加重,極易導(dǎo)致妊娠晚期出現(xiàn)急性膽囊炎或急性膽管炎等急腹癥,嚴(yán)重者將危及母嬰生命[3]?，F(xiàn)將本院確診急性膽管炎接受ERCP救治的17例妊娠晚期孕產(chǎn)婦病例進(jìn)行如下報(bào)道。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2000年1月～2012年3月診治的妊娠晚期合并急性膽管炎病例17例,發(fā)病前計(jì)劃產(chǎn)檢中有7例確診膽囊結(jié)石,2例確診膽總管結(jié)石,4例未發(fā)現(xiàn)明顯膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石,4例未行規(guī)范產(chǎn)前檢查。發(fā)病時(shí)年齡20～36歲,平均(27.1±4.2)歲,孕周28～40周,平均(33.5±5.4)周。16例單胎,1例雙胎。初產(chǎn)婦14例,經(jīng)產(chǎn)婦3例。入院時(shí)發(fā)病天數(shù)為1～7天,平均(2.3±1.6)天。

1.2 臨床表現(xiàn) 17例發(fā)病時(shí)均出現(xiàn)不同程度的上腹疼痛及消化道癥狀,如惡心、嘔吐、腹脹,入院時(shí)體溫37.5～39.8℃,平均(38.6±1.1)℃,均有不同程度皮膚及鞏膜黃染;合并肺部感染3例,其中1例出現(xiàn)呼吸窘迫;4例合并妊娠期高血壓病(收縮壓145～170mmHg,舒張壓85～110mmHg),其中1例存在妊娠高血壓合并腎功能損害;1例孕前及妊娠期合并慢性腎小球腎炎。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 全部病例通過MRCP或腹部B超檢查均顯示膽總管不同程度擴(kuò)張,其中12例影像學(xué)診斷提示膽總管結(jié)石,2例影像學(xué)診斷提示Mirizzi綜合征。外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例均明顯升高;均有肝功能損害,詳見表1;均出現(xiàn)血清總膽紅素升高,直接膽紅素均＞50%,總膽紅素在34.2～51.3μ mol/L 者12例,51.3～ 171.1μ mol/L者5例;2例出現(xiàn)PT延長(zhǎng),且延長(zhǎng)均＜4秒;2例尿檢同時(shí)有鏡下血尿,蛋白尿分別為1.03g/d和1.76g/d,前者血肌酐133μ mol/L,腎小球?yàn)V過率80mL/min,后者血肌酐196μ mol/L,腎小球?yàn)V過率47mL/min;3例胸片肺下葉感染征,1例血?dú)夥治鯬H 7.27,SO291%,PaO274%,PaCO241%。

2 方 法

2.1 器械準(zhǔn)備 采用日本Olympus公司240及260型內(nèi)鏡圖像處理中心,JF-240、JF-260型電子十二指腸鏡、一次性導(dǎo)絲(Boston 035/450,COOK 035/480等)、造影導(dǎo)管(Olympus PR系列)、高頻電發(fā)生器(ERBE)、乳頭切開刀(OlympusKD系列切開刀)、取石網(wǎng)籃(COOK MWB系列,Olympus BML系列)、BMb-4Q1碎石器、鼻膽引流管(COOK、莘昌鼻膽管)膽道塑料內(nèi)支架(Boston、COOK 7.5-8.5Fr)等。

2.2 治療方法 17例均予吸氧、護(hù)肝、抗感染治療(單用β-內(nèi)酰胺類抗生素為主,過敏者選擇氨曲南等),并以25%硫酸鎂解痙、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持等;高血壓病患者口服長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑;腎功能不全患者以補(bǔ)充人血白蛋白等對(duì)癥處理。確診已引起急性膽管炎即行ERCP術(shù);術(shù)前術(shù)后均未運(yùn)用止血藥物及生長(zhǎng)抑素。除2例肌肉注射5mg安定、2例予以50mg哌替啶肌肉注射以外,其余病例均未在術(shù)前使用鎮(zhèn)靜、止痛藥物;均采取左側(cè)臥位,口服含普魯卡因成分祛泡膠漿;沿十二指腸鏡操作孔道用造影導(dǎo)管或切開刀插管,3例孕婦用鉛衣阻擋胎兒,不做造影而直接透視導(dǎo)絲路徑確定進(jìn)入膽總管,X線照射總時(shí)間均小于30秒,其余14例均未接受X線照射,在回抽注射器時(shí)導(dǎo)管引出膽汁后確認(rèn)進(jìn)入膽總管。均行十二指腸乳頭切開術(shù)(EST),作乳頭中小切開;除2例為十二指腸乳頭結(jié)石嵌頓采取針型刀行乳頭切開取石外,其余15例首次ERCP術(shù)均不取石,7例在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入鼻膽外引流管(ENBD),外接引流袋持續(xù)引流膽汁(2例確診Mirizzi綜合征,5例孕周＞36周);10例在導(dǎo)絲引導(dǎo)下植入塑料內(nèi)支架,做膽管內(nèi)引流(ERBD)。術(shù)后均予以心電監(jiān)護(hù),檢測(cè)ENBD引流通暢程度;做好胎兒胎心監(jiān)護(hù),無誘發(fā)早產(chǎn)病例。ERCP術(shù)后4～7天有11例孕婦(包括7例放置ENBD的病例)在母嬰生命體征穩(wěn)定的情況下行剖腹產(chǎn),手術(shù)過程中無術(shù)中輸血病例;另6例足月后2例行剖腹產(chǎn),4例順產(chǎn)(其中2例為經(jīng)產(chǎn)婦)。終止妊娠前抗生素使用時(shí)間為(4.6±2.1)天。留置ENBD的產(chǎn)婦在產(chǎn)后繼續(xù)鞏固治療,1～2周內(nèi)均行二次ERCP取石術(shù);接受塑料內(nèi)支架植入術(shù)的產(chǎn)婦均于產(chǎn)后2周～1個(gè)月行擇期二次ERCP下支架拔除及取石術(shù)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)量資料以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差表示,治療前后指標(biāo)變化采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

母嬰結(jié)局 17例均成功生產(chǎn),2例產(chǎn)后出血,通過靜脈藥物止血及少量輸血后控制;1例胎盤滯留后行清宮術(shù)治愈。4例妊娠期高血壓病患者產(chǎn)后1個(gè)月復(fù)檢最高血壓值均較妊娠期下降(收縮壓128～154mmHg,舒張壓72～95mmHg),1例高血壓合并腎功能不全患者蛋白尿0.32g/d;1例慢性腎小球腎炎患者蛋白尿?yàn)?1.54g/d,血肌酐146μ mol/L,腎小球?yàn)V過率62mL/min。18例圍產(chǎn)兒均存活,4例有輕度窒息,進(jìn)搶救后均治愈,未發(fā)現(xiàn)畸形;足月產(chǎn)率61.1%(11/18);隨訪3個(gè)月,新生兒未見死亡。17例孕產(chǎn)婦終止妊娠前血白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、肝功能等指標(biāo)均較ERCP術(shù)前好轉(zhuǎn)(P＜0.01),詳見表1。

表1 ERCP前和終止妊娠前血常規(guī)、CRP和肝功能(±s)

表1 ERCP前和終止妊娠前血常規(guī)、CRP和肝功能(±s)

與ERCP前比較**P＜0.01

時(shí) 間 n WBC(109/L) N(%) CRP(mg/dL)ALT(U/L) AST(U/L) r-GT(U/L)TBIL(μ mol/L)DBIL(μ mol/L)ERCP前 17 13.4±3.7 84.3±5.4 41.7±39.2 73.1±21.5 82.7±19.8 141.3±43.2 50.2±21.2 28.4±11.9終止妊娠前 17 7.3±2.5**65.4±10.1**9.1±5.0**27.1±16.5**30.2±14.9**89.5±28.5**17.4±10.0** 11.1±8.3**

4 討 論

妊娠晚期合并急性膽管炎行剖宮產(chǎn)聯(lián)合開腹手術(shù)中不會(huì)加重原發(fā)病情,但會(huì)影響胎兒的發(fā)育及成熟,因此患者常選擇以藥物保守治療至臨盆,這樣,不僅延長(zhǎng)了藥物對(duì)胎兒的影響,更提高了死胎率并危及母體安全。越來越多的醫(yī)院已選擇ERCP來替代以往開腹膽管切開取石+T管引流術(shù),綜合報(bào)道治療成功率為91.8%(201/219)[2];且認(rèn)為指征明確且延遲外科干預(yù)會(huì)帶來更大風(fēng)險(xiǎn)的患者可常規(guī)接受ERCP救治,以降低死胎率和母嬰死亡率[4]。本文結(jié)果顯示,及時(shí)疏通膽道,全身感染及肝功能損傷情況短期內(nèi)即得到顯著改善,白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例以及CRP等反應(yīng)急性感染的指標(biāo)在終止妊娠前即較ERCP前顯著性降低(P＜0.01),ALT及AST等指標(biāo)也較ERCP前顯著性降低(P＜0.01)。作者認(rèn)為可根據(jù)具體孕周和疾病特點(diǎn)選擇鼻膽外引流(ENBD)或膽道塑料內(nèi)支架引流(ERBD),尤其是提倡ERBD的運(yùn)用,可提高足月產(chǎn)率。本組5例≥36周孕周的患者選擇導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入ENBD,并在ERCP術(shù)后1周內(nèi)行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠;10例＜36周孕周的患者選擇置入ERBD,其中6例足月后生產(chǎn)(4例順產(chǎn),2例剖宮產(chǎn)),足月生產(chǎn)的圍生兒達(dá)61.1%(11/18)。

ERCP適應(yīng)證、操作時(shí)機(jī)以及手術(shù)方案需內(nèi)鏡醫(yī)師及婦產(chǎn)科醫(yī)師共同商榷,嚴(yán)格把握指征。本組病例均符合急性膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),且具備非常明確的ERCP指征[5]。由于ERCP可帶來延長(zhǎng)孕周及減少引產(chǎn)率的預(yù)期,應(yīng)考慮先采取ERCP而后終止妊娠的方案。國(guó)外報(bào)道在單次取盡膽管內(nèi)結(jié)石與選擇首次保障膽道引流存在爭(zhēng)議[2,6-8]。作者認(rèn)為采取二階段ERCP且首次ERCP保障膽道引流的方法有三方面優(yōu)勢(shì):(1)縮短終止妊娠前ERCP的操作時(shí)間,減少母體負(fù)擔(dān)和由于ERCP的刺激誘發(fā)的早產(chǎn);(2)二次取石可減少甚至避免胎兒受X線照射;(3)降低ERCP術(shù)后常見并發(fā)癥的發(fā)生率[2,8],尤其是胰腺炎。Tang等[9]報(bào)道接受單次ERCP治療病例術(shù)后胰腺炎發(fā)生率達(dá)16%,本組僅為2.9%(1/34)。具體ERCP操作中需注意以下方面:(1)術(shù)前須與患方充分溝通,做好充分準(zhǔn)備如ERCP室需備呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)、鼻導(dǎo)管吸氧等器械和藥物,術(shù)中盡可能減少操作時(shí)間。妊娠晚期可選擇側(cè)臥位;(2)用藥:妊娠晚期孕婦處于高凝狀態(tài),一般術(shù)前不用靜脈抗凝藥物,術(shù)后酌情使用止血藥;妊娠晚期孕婦依從性和耐受性高,可少用或不用安定等鎮(zhèn)靜類藥物及哌替定等止痛藥物;術(shù)前不推薦使用生長(zhǎng)抑素類藥物,術(shù)后若并發(fā)急性胰腺炎,可短期內(nèi)靜脈維持并及時(shí)終止妊娠;(3)ERCP操作者需熟練掌握常規(guī)乳頭插管技術(shù),有報(bào)道提出術(shù)中B超檢查可明確導(dǎo)管進(jìn)入膽總管的正確性,受妊娠晚期腹部膨隆的影響,判斷導(dǎo)管是否進(jìn)入膽總管仍需插入導(dǎo)管后回抽膽汁來判斷,以替代X線照射觀察的方式;(4)術(shù)中以作十二指腸乳頭小切開為主,避免支架阻塞胰管引起或加重膽源性胰腺炎,也可避免切口過大導(dǎo)致塑料內(nèi)支架移位或過早脫落,塑料支架需有兩頭側(cè)瓣,以圣誕樹支架首選;(5)膽總管結(jié)石常合并膽囊結(jié)石,內(nèi)支架或鼻膽引流管的上端位置應(yīng)越過膽囊管口,選擇8cm長(zhǎng)左右圣誕樹支架為宜,鼻膽引流管則在置管前頭端作好相應(yīng)標(biāo)記。

綜上所述,膽總管結(jié)石或膽囊管結(jié)石壓迫是妊娠晚期孕產(chǎn)婦合并急性膽管炎的主要病因,ERCP是救治妊娠晚期合并急性膽管炎患者安全有效的治療方式。合理的ERCP救治方案和高超的ERCP技術(shù)可提高母嬰生存率及足月產(chǎn)率。

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