分陰陽辨治痤瘡臨床心得

吳小紅，王煜明

（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京100053）

痤瘡（粉刺）是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病。筆者臨床多年實踐發(fā)現(xiàn)，痤瘡患者中以熱證為主者并不多，臨床寒癥痤瘡也不少見。故遵《內經》“察色按脈先別陰陽”之旨，主張辨治痤瘡首分陰陽。

《素問·生氣通天論》“汗出見濕，乃生痤疿?！瓌诤巩旓L，寒薄為皶，郁乃痤”。此學說為陰證痤瘡的辨治提供理論依據(jù)。衛(wèi)陽郁遏、寒凝血瘀為此類痤瘡的病機，臨床采用辛溫通陽和營法治療，每獲良效。

筆者認為在臨床實踐中還應該遵循兩個原則，一則參古今學說；二則以證侯為準，靈活機變。

痤瘡好發(fā)于顏面部，面部乃人體最高處，陽氣最為旺盛。陽氣在人體內起著溫煦、推動、固攝的重要作用，故《素問·生氣通天論》篇云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分扒尻柍錾细[，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟”；漢代張仲景的《傷寒論》創(chuàng)立的汗、吐、下、和、溫、清、補、消八法，其中溫法即溫扶陽氣之法，是《傷寒論》整個治療法則中始終貫穿的基本大法。人體內的陽氣通過正常的升降出入布運流行，來發(fā)揮其溫煦、固攝等各種功用，一旦運行不暢，即“陽氣”郁遏，就會產生疾病，因此，需要一些辛溫發(fā)散藥來疏通“陽氣”?！罢龤獯鎯?，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，在臨床上，陽氣不通往往因為陽氣不足，因此應當注意通陽和溫陽兩法的結合。《素問·生氣通天論》云：“寒薄為皶，郁乃痤”，說明了痤瘡病機也有陽郁及寒凝。采用溫通陽氣方法治療痤瘡臨床上也可取得較好療效。

中醫(yī)認為，風性上行，痤瘡病因往往夾風濕熱、風寒等。因此，在治法上，解表發(fā)汗法應該是痤瘡常見的治法，正如《內經》云：“汗之則瘡已”，凡壅阻于皮膚血脈之間的毒邪可隨汗而散，常用的辛涼解表藥，如桑葉、蟬衣、牛蒡子、銀花、連翹、柴胡、白蒺藜等。辛溫解表藥，如荊芥、防風、麻黃、桂枝、生姜等。

溫陽多采用甘溫益陽之品，如制附子、干姜、桂枝等。制附子為“藥中四維”之一，辛甘大熱入命門，通行十二經脈，補下焦元陽之虛。汪昂《本草備要》：“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二經，無所不至。能引補氣藥以復散之陽；引補血藥以滋不足之真陰；引發(fā)散藥開腠理以逐在表之風寒；引溫暖藥達下焦以祛在里之寒濕”。通陽則以辛溫解表之屬，如炙麻黃、桂枝、防風。朱良春老先生指出，麻黃乃辛散、透邪之良藥，能溫，能通；桂枝可通陽化氣，即可溫陽，又可通陽；防風辛溫，祛風解表助通陽氣，在臨床中，溫、通藥物即可單獨使用，也可聯(lián)合使用，關鍵在于正確辨證。

痤瘡的陰陽辨證，筆者認為以皮損為主，參考全身辨證。西醫(yī)常用Pillsbury及國際改良痤瘡分級法把痤瘡依病情嚴重程度分為四級[1]，其中輕、中度僅有粉刺和丘疹膿皰，病位較淺，辨證為陽證痤瘡；而重度出現(xiàn)了囊腫、結節(jié)和瘢痕者，病位較深，辨證為陰證痤瘡，而此類痤瘡患者往往怕冷、怕風，手足冰冷，月經后錯及痛經，舌質淡胖苔薄白，脈沉細。治療上除了溫通開郁外，往往也用到炮山甲、全蟲等蟲類藥，以搜風通絡。辨證準確，往往療效明顯，對于Ⅳ度（重度）痤瘡往往1～2周即可見效，明顯優(yōu)于異維A酸膠丸。

陰證痤瘡：臨床癥見痤瘡以囊腫、結節(jié)為主，皮損局部漫腫無頭，酸痛無熱，皮色暗紅或不變，口中不渴，舌淡胖苔白，脈沉細者。治則：溫陽補血，散寒消結。采用陽和湯加減。本方出自《外科全生集》[2]，其中鹿角膠填精補髓，借血肉有情之品助熟地以養(yǎng)血。炮姜、肉桂溫通經脈以解散寒凝，麻黃開腠理以達表；白芥子祛皮里膜外之痰，臨證常用全瓜蔞、半夏、黃芩、蒲公英燥濕解毒化痰，熟大黃通滯，丹參養(yǎng)血活血散結，與溫補藥同用，可使補而不膩。生甘草解毒以調和諸藥。全方一以溫補營血不足，一以解散陰凝寒痰，使其陰破陽回，寒消痰化。用于結節(jié)囊腫性痤瘡屬于寒凝痰瘀證者，臨證每獲良效。而癰疽屬于陽證，局部紅腫熱痛，舌質紅苔黃膩者；或者陰疽已經破潰，氣血皆傷；或者陰虛有熱者均不適合。

半陰半陽證：痤瘡證屬于半陰半陽之間，結節(jié)或囊腫，漫腫微痛，色淡紅，熱不重，潰而不透，舌淡胖苔白，脈細滑。治療應以補氣透托、和解少陽為主，方用大、小柴胡湯等加減。此類患者往往月經前面部皮損加重。其中柴胡、黃芩一散一清，共解少陽之邪；半夏化痰散結，參、草補氣，扶正以助驅邪，又可實里而防邪深入；姜、棗調和諸藥。臨證往往加全瓜蔞寬胸化痰，蒲公英、地丁等清熱解毒，丹參、山楂等活血散結，共奏和解少陽，活血化痰散結之效。此類患者往往伴有脾氣急躁、或性情內向，胸脅苦滿，心煩眠差等少陽樞機不利的癥候，其中舌苔薄白是小柴胡證癥候關鍵，如果舌苔厚膩則考慮痰濕重，需要解表攻里，選用大柴胡湯。此病機關鍵往往氣虛證不明顯，而以少陽、陽明實熱證為主，伴有口干、口苦、口臭、胸滿便秘等熱證表現(xiàn)，大柴胡湯加減，即小柴胡湯去參、草，加大黃、枳實、芍藥而成。既可以和解少陽，又可以通腹泄熱。臨證也可以配合瓜蔞、山楂、丹參、蒲公英等解毒活血、化痰散結。

綜上所述，痤瘡辨證首先應分別陰陽，其次可結合臟腑、經絡等辨證，并配合飲食、睡眠、情緒、月經和工作的綜合調節(jié)。總之，四診合參，辨證準確并配合全身整體狀態(tài)的調節(jié)才能效如桴鼓。

典型病例介紹：患者女，32歲，已婚已育，2011年3月11日初診。患者面部及下頜散在丘疹、結節(jié)及囊腫，皮色或暗紅色，部分皮疹可見膿頭，潰而不破，無癢痛，伴有畏寒，乏力，手足冰冷，飲食正常，大便偏稀。經來腹痛3年，量尚可、色黯、時有黑塊，經中西醫(yī)多方治療，效果不明顯。舌淡胖大，邊有齒痕、瘀點，苔白厚膩，脈沉細。辨為陽虛寒凝，氣虛血瘀。治宜溫陽補氣，散寒活血。方用陽和湯化裁：炙麻黃6 g，白芥子 10 g，熟地黃 20 g，炮姜 6 g，肉桂 3 g，全瓜蔞 30 g，丹參 20 g，蒲公英 30 g，蒼術 15 g，益母草 15 g，當歸 15 g，苦參15 g，黃芩 12 g，生黃芪 30 g，川芎 12 g，生甘草 10 g。7 劑，水煎服，1劑/d。二診：藥后患者丘疹明顯減退，囊腫變淺，結節(jié)縮小，舌質淡紅，苔白，苔厚膩稍變薄。原方減黃芩為10 g，續(xù)服14劑。三診：患者丘疹大部分消退，臉上觀之如平，無明顯痛經。舌尖紅質淡，苔薄白微膩，守二診方續(xù)服7劑。四診：諸癥皆消。隨訪半年，痤瘡、痛經均未復發(fā)。

按：本案患者痤瘡、痛經同時兼有，病癥雖異，病機則一。綜合四診，當屬陽氣不足，氣血不充，外受寒濕，以致氣滯血凝，經絡阻隔。屬于陰證痤瘡，故不囿常規(guī)治法，而以陽和湯溫陽化氣、散寒活血為主；熟地以養(yǎng)血；炮姜、肉桂溫通經脈以解散寒凝，麻黃開腠理以達表；白芥子祛皮里膜外之痰，臨證常配合蒼術、苦參、全瓜蔞、黃芩、蒲公英燥濕解毒化痰，益母草化瘀通滯，黃芪、當歸、川芎、丹參補益氣血，活血通絡；與溫補藥同用，可使補而不膩。生甘草解毒以調和諸藥。方中諸藥相合，共奏溫陽補血，散寒消結通絡之功。俾溫通陽氣，活血解毒，則痤瘡、痛經均愈。

［1］趙辨.臨床皮膚病學[M].第3版.南京：江蘇科學技術出版社，2011：1166.

［2］顧伯康.中醫(yī)外科學[M].上海：上?？茖W技術出版社，1986：28.