功能性解剖單側(cè)唇裂整復(fù)同期鼻畸形矯正術(shù)的應(yīng)用研究

李海如，吳 蕾，華春清，張 濤，唐夢霓，卞曉蓉

（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院口腔科，江蘇 鹽城 224001）

目前許多專家學者認為在唇裂整復(fù)的同時可進行一期矯正鼻畸形[1，2]。為此本科從2008年起對部分單側(cè)唇裂修復(fù)時進行功能性解剖口輪匝肌重建并同期進行鼻畸形矯正術(shù)的效果，探討其對患者術(shù)后唇部功能、外形的恢復(fù)以及減少術(shù)后鼻畸形再次發(fā)生的影響。臨床療效較滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病人資料

選取從2008年3月到2010年3月在江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院口腔科手術(shù)的單側(cè)唇

48例；其裂合并有鼻畸形的患者109例，手術(shù)年齡為3～10個月，平均5個月；其中男性61例，女性中單側(cè)完全性唇裂59例，單側(cè)不完全性唇裂50例；合并有腭裂的患者68例，其中53例為單側(cè)完全性唇裂，15例為不完全性唇裂。

1.2 手術(shù)方法與麻醉

109例患者均經(jīng)口腔氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合全麻。患者一期修復(fù)唇裂時均有同一醫(yī)師操作完成，均采用交大法（王國民法）進行唇裂修復(fù)，游離口輪匝肌剪斷附著在鼻翼，梨狀孔外側(cè)的鼻束附著，深層肌肉行較徹底的分離，將對位的肌瓣重建復(fù)位，恢復(fù)唇珠豐滿的外形。同時采用Tajima切口修復(fù)鼻畸形[3]。術(shù)中應(yīng)用0.5%利多卡因加1：20萬腎上腺素局部浸潤麻醉口腔內(nèi)上唇粘膜，下鼻甲粘膜，鼻小柱兩側(cè)及鼻尖部。其中8例完全性唇裂合并腭裂的患者在修復(fù)唇裂時采用頰粘膜瓣和下鼻甲粘膜瓣封閉鼻底。

鼻畸形修復(fù)時，采用Tajima切口即雙側(cè)鼻內(nèi)側(cè)切口，鼻小柱段下方雙側(cè)切口不連續(xù)，將鼻翼軟骨與皮膚分離，軟骨與鼻腔粘膜不分離，將裂隙側(cè)的鼻翼軟骨穹窿部與健側(cè)鼻翼軟骨穹窿部縫合一起，固定2～3針以恢復(fù)裂隙側(cè)鼻翼軟骨的正常發(fā)育趨勢，創(chuàng)口對位縫合。

患者術(shù)后一周拆線出院并佩戴用硅膠吸痰管做的鼻模6個月以保持其外形?；颊咝g(shù)后分別于1個月、3個月、6個月、12個月、24個月復(fù)診。

療效判斷：由口腔頜面外科醫(yī)師根據(jù)鼻孔的對稱性、鼻翼是否扁平、鼻小柱是否傾斜、鼻尖是否挺立等項拍照后判斷療效，分為良中差3級[2]。良為雙側(cè)鼻孔對稱，鼻小柱居中，鼻尖挺立，鼻翼塌陷不明顯，家長滿意；中為雙側(cè)鼻孔對稱，鼻小柱少稍有歪斜，鼻尖略低平，鼻翼稍有塌陷，家長尚滿意，可以接受；差為雙側(cè)鼻孔不對稱，鼻小柱有歪斜，鼻尖低平，鼻翼有塌陷，家長尚可接受[2]。

2 結(jié)果

隨訪患者1～6個月28例，6～12個月39例。12～24個月42例。結(jié)果：良為70例，中為35例，差為4例，臨床療效滿意。經(jīng)過6個月至2年的觀察，在修復(fù)唇裂的同時一期進行鼻畸形的矯治并沒有發(fā)現(xiàn)有明顯的鼻軟骨生長的阻礙。在術(shù)后的早期，患者的鼻外形有很大的改善，患側(cè)鼻翼塌陷得到明顯矯正，鼻翼雙側(cè)的對稱性、鼻小柱的傾斜度、鼻小柱的高度均有很大的改善。而后期的隨訪觀察，患者的鼻畸形無明顯加重，患者的鼻軟骨發(fā)育也沒有受到很大的影響.

3 討論

上唇的口輪匝肌纖維在人中的皮膚下互相交叉，給唇的收縮，吹口哨成語言提供了特有的力學基礎(chǔ)，保證了上唇在靜止或動態(tài)下的對稱性。胚胎發(fā)育過程中上唇的一側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)裂隙時，正常的組織結(jié)構(gòu)被破壞，裂隙兩側(cè)的口輪匝肌纖維方向發(fā)生改變，使得口輪匝肌位于裂隙的側(cè)方。同時唇裂患者大多合并有鼻畸形，因此套恢復(fù)上唇鼻的外形功能的正常位置，就必須從解剖改變口輪匝肌、鼻部肌肉的附著和矯正鼻翼軟骨的錯位著手[4，5，6]。

修復(fù)唇裂時進行功能性解剖口輪匝肌可恢復(fù)口輪匝肌的正常走行，術(shù)后上唇張力在水平位，與切口垂直，故切口張力不高且各層切口不在同一垂直線上，愈合良好，疤痕不明顯?；謴?fù)走行的肌肉不會發(fā)生萎縮，遠期效果優(yōu)于單純唇裂整復(fù)術(shù)。在行口輪匝肌重建時由于對裂隙兩側(cè)異位的口輪匝肌進行了充分地剝離并達到近解剖學的復(fù)位重建，在患者術(shù)后進行微笑等活動時，上唇形態(tài)較好，不易出現(xiàn)變異，患側(cè)的上唇肌束無明顯堆積現(xiàn)象，基本上能達到對唇裂患者外觀及其功能恢復(fù)。

由于合并鼻畸形的唇裂患者的矯正不可能完全在一期同步完全整復(fù)，尤其是年齡較小且鼻畸形嚴重的患者還需進行二期修復(fù)。因此在一期手術(shù)時盡量減少創(chuàng)傷和手術(shù)切口隨著。以減少對細小而纖弱的鼻翼軟骨的影響[2，7]。采用鼻開放切口進行分離鼻翼軟骨時不要過度分離且不能分離鼻中隔軟骨及鼻骨，其重要目的是恢復(fù)裂隙側(cè)鼻翼軟骨的正常解剖形態(tài)，術(shù)中可以分離鼻翼軟骨與皮膚之間的結(jié)締組織以及鼻尖部的組織，但不能剝離軟骨鼻內(nèi)側(cè)面的粘膜以防止粘膜的分離破壞和影響了鼻翼軟骨的發(fā)育。鼻小柱上方的貫穿褥式縫合可提高固定患側(cè)鼻翼軟骨位置，消除由于粘膜與軟骨分離后形成的前庭，有助于鼻孔的形成。鼻小柱基底部的完全松解保證了其復(fù)歸正中位[2]。

在單側(cè)唇裂修復(fù)時進行功能性解剖口輪匝肌重建并同期進行鼻畸形矯正術(shù)可盡早地恢復(fù)鼻部較為正常的解剖位置和形態(tài)，隨著生長發(fā)育會有較滿意的鼻外形，從心理學的角度衡量有利于患兒的心理健康，對患兒今后的成長有很大的幫助。即使唇鼻嚴重畸形患者一期矯正不理想的需再進行二期整復(fù)時也可大大減輕手術(shù)的難度，提高成功率。故該方法值得推廣應(yīng)用。

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[3]Tajima S，Maruyama M.Reverse-U incision for secondary repair of cleft lip nose.Plast Reconsta Surg.1977，60：256-261. PMID：887664

[4]石冰.唇腭裂臨床相關(guān)問題的思考與處理.口腔頜面外科雜志，2005，5（2）：125-127.

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[7]肖苒，徐慧芬，石冰.早期剝離術(shù)對鼻翼軟骨生長發(fā)育影響的動物實驗研究.華西口腔醫(yī)學雜志，1998，16：305-307.