先天性唇裂早期手術(shù)修復(fù)后繼發(fā)鼻畸形的II期整形臨床研究

姚文波，黃干權(quán)，賀先桂

（望城區(qū)婦幼保健院，湖南 長(zhǎng)沙 410000）

唇裂是一種常見(jiàn)的先天唇畸形，多數(shù)患者伴有不同程度的鼻畸形，其整形手術(shù)方法甚多，先天性唇裂早期手術(shù)修復(fù)后繼發(fā)鼻畸形的發(fā)病率相當(dāng)高，為達(dá)到高度美容的效果，唇裂修復(fù)術(shù)后鼻畸形都必須用美容外科的觀點(diǎn)和方法來(lái)對(duì)待[1]。我們?cè)?002～2012年間共診治唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形患者90例，運(yùn)用綜合手術(shù)方式矯正鼻畸形，塑造接近解剖復(fù)位的鼻外形，取得醫(yī)患雙方認(rèn)可的滿意效果，現(xiàn)予以總結(jié)報(bào)道。

1 臨床資料

1.1 一般資料

在2002～2012年間我們對(duì)90例先天性唇裂術(shù)后鼻繼發(fā)畸形患者進(jìn)行II期手術(shù)整形，其中男27 例，女63 例；年齡11歲～24歲，平均15.5歲，其中單側(cè)唇裂鼻畸形77例，雙側(cè)唇裂鼻畸形13 例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉 患者取仰臥位，頭部后仰，經(jīng)口腔插管全麻，或采用雙側(cè)眶下神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合術(shù)區(qū)局部浸潤(rùn)麻醉。

1.2.2 矯正鼻翼、鼻尖和鼻小柱的畸形 作鼻翼鼻尖邊緣相互連接的弧形形切口，分離大翼軟骨，術(shù)野顯露清楚后切斷患側(cè)大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳，然后充分游離弓背部組織與大翼軟骨間隙，將分離的兩側(cè)大翼軟骨在中線貫穿相互縫合，上提切斷的軟骨矯正至與健側(cè)等高固定復(fù)位，以矯正鼻翼畸形及鼻尖不正，鼻小柱過(guò)短者，V-Y成形術(shù)矯正，必要時(shí)植入自體軟骨或者多孔高密度材料聚乙烯材料材料支架于鼻小柱、鼻翼以作形態(tài)支撐以保證效果。

1.2.3 鼻中隔歪曲的矯正 仔細(xì)分離雙側(cè)鼻翼軟骨及鼻中隔軟骨，術(shù)野顯露清楚后，在鼻中隔軟骨下端離斷鼻中隔軟骨，適量剪去下端一小塊軟骨，固定鼻中隔軟骨中間位置。

1.2.4 患側(cè)鼻翼塌陷嚴(yán)重、鼻孔及鼻底畸形的矯正方式如果患側(cè)鼻翼塌陷嚴(yán)重，往往患側(cè)大翼軟骨外側(cè)腳向外下方嚴(yán)重移位，出現(xiàn)鼻基底寬大畸形，此時(shí)矯正患側(cè)大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳后，則需同時(shí)松解患側(cè)大翼軟骨外側(cè)腳，則視情況設(shè)計(jì)“V-Y”推進(jìn)皮瓣進(jìn)行塑形改造，讓患側(cè)大翼軟骨外側(cè)腳在無(wú)張力下 復(fù)位靠攏內(nèi)、上側(cè)以矯正外下方偏移的畸形。對(duì)于部分伴有齒槽裂病人有鼻基底寬大畸形的同時(shí)，出現(xiàn)鼻翼陷塌嚴(yán)重，在通過(guò)皮瓣推進(jìn)的同時(shí)，于鼻肌束起始處離斷患側(cè)鼻肌，移位縫合固定于前鼻棘處骨膜，以改善陷塌畸形?；颊卟糠植∪吮强讓挻蟾纳撇患?，可以在鼻底設(shè)計(jì)切除一小塊適量菱形組織然后縫合，如果鼻小柱歪斜，對(duì)此如兩側(cè)鼻孔大小不等時(shí)，可用對(duì)偶三角形皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)整復(fù)[2]。

2 結(jié)果

本組90例患者切口均一期愈合，正面觀，術(shù)后無(wú)明顯瘢痕，鼻尖形態(tài)圓尖居中，鼻基底線與口裂基本一致；鼻底觀，鼻形態(tài)為近直角三角形，兩側(cè)鼻翼、鼻孔基本對(duì)稱。術(shù)后87例隨訪1～2年鼻的良好矯正形態(tài)持久，醫(yī)患均對(duì)手術(shù)效果滿意。

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)的復(fù)雜而多樣性決定了II期手術(shù)的必要性和困難性

單側(cè)唇裂鼻畸形主要表現(xiàn)為患側(cè)鼻翼下陷偏位、患側(cè)鼻底寬大，鼻小柱短歪，鼻孔形態(tài)大小異常，鼻尖不正，鼻中隔歪偏；完全性雙側(cè)唇裂鼻畸形更復(fù)雜，上頜骨發(fā)育不良出現(xiàn)分離，鼻基底部的組織往往缺失，鼻小柱歪斜，鼻尖低塌，有的病人鼻翼下陷嚴(yán)重成水平外展形狀。臨床表現(xiàn)復(fù)雜而多樣性決定了唇裂病人的II期整形既必要又困難，矯治鼻畸形就成為鼻整形外科中一個(gè)主要的也是困難的課題[3]。

3.2 唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形的手術(shù)治療操作要點(diǎn)

（1）現(xiàn)在這種繼發(fā)鼻畸形整形手術(shù)方法許多，譬如：軟骨下切口鼻畸形矯正術(shù)；鼻小柱切口鼻成形術(shù)；旋轉(zhuǎn)推進(jìn)瓣法的鼻整形術(shù)；骨移植加懸吊鼻矯形術(shù)；解剖修整軟骨的鼻整形術(shù)；整體旋轉(zhuǎn)復(fù)位鼻整形術(shù)等等。臨床上運(yùn)用單一術(shù)式很難解決具有復(fù)雜多樣性的鼻畸形，需要一種或二種以上的方法綜合手術(shù)方式。

（2）在II期整形修復(fù)過(guò)程中，由于畸形差異化，導(dǎo)致修復(fù)方法的多樣化和復(fù)雜化，對(duì)于鼻畸形的矯治在唇裂繼發(fā)畸形整形中是十分關(guān)鍵，整形中需要成功復(fù)位錯(cuò)位的患側(cè)大翼軟骨，延長(zhǎng)短小畸形的鼻小柱，調(diào)整鼻孔的形態(tài)和大小，有鼻翼基部外移時(shí)，還需分離大翼軟骨外側(cè)腳內(nèi)移復(fù)位到正確位置，將鼻底大小調(diào)整到正常，鼻翼對(duì)稱、鼻孔等大、鼻尖居中。

（3）術(shù)中應(yīng)盡可能銳性剝離，盡量避免鈍性分離的對(duì)組織創(chuàng)傷而影響血運(yùn)，不影響軟骨組織的生長(zhǎng)發(fā)育，減少創(chuàng)傷出血及無(wú)張力情況下縫合組織是保證手術(shù)成功的必要條件[4]。

（4）術(shù)中盡可能解剖復(fù)位鼻肌對(duì)維持良好鼻外形的遠(yuǎn)期效果至為關(guān)鍵。術(shù)中仔細(xì)解剖復(fù)位鼻肌，尤其是附著于鼻翼和鼻小柱的鼻部肌肉，對(duì)改善鼻基底塌陷畸形，及鼻孔大小的正常維持有極其重要的作用。

（5）縫合懸吊患側(cè)大翼軟骨的位置與術(shù)后鼻孔的形態(tài)大小矯正有關(guān)。手術(shù)中游離患側(cè)大翼軟骨要充分，盡量在患側(cè)大翼軟骨無(wú)張力的情形下縫合復(fù)位，同時(shí)注意縫合懸吊的位置以既能糾正鼻翼塌陷畸形又不因懸吊位置過(guò)高出現(xiàn)鼻孔蹼狀畸形為宜。

（6）復(fù)位矯正有偏斜的鼻中隔，這樣術(shù)后軟骨或人工生物材料支架的位置形狀得到持久穩(wěn)定保證，這對(duì)術(shù)后長(zhǎng)遠(yuǎn)地維持鼻矯正形態(tài)具有十分重要的作用[5]。

[1]宋儒耀，方彰林.美容外科學(xué)（第三版）[M].北京出版社，2001：776

[2]王志軍，劉林嶓.美容外科學(xué) 第一版[M].人民衛(wèi)生出版社，2012：236-237

[3]Walterc. Nasal deformities in cleft lip case. Facial plastic Surgery，1995，74-76.

[4]李世榮.整形外科學(xué)（第一版）[M].人民衛(wèi)生出版社，2009：93-94.

[5]Guyuron，Bahman.Caudal nasal deviation[J].Plast Reconstr Surg.2003，111（7）：2449-2457