嬰幼兒血管瘤的臨床治療研究

陳 深，李偉強(qiáng)，熊麗嬋，李思敏

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院口腔科、血管瘤專科門診，廣西 玉林 537000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院激光醫(yī)學(xué)門診、血管瘤?？崎T診，廣西 玉林 537000）

0 前言

臨床上嬰幼兒血管瘤如何治療，應(yīng)根據(jù)血管瘤的部位、大小、范圍、深度、分期、功能影響等因素考慮，采用相應(yīng)的個(gè)性化治療方案。選擇合適的治療方法，早期、積極、無(wú)創(chuàng)、選擇性治療，對(duì)加速血管瘤的消退和降低并發(fā)癥和后遺癥及對(duì)患者、家屬的身心影響具有積極意義。

嬰幼兒血管瘤是嬰幼兒常見(jiàn)的良性腫瘤[1]之一，多在出生時(shí)或出生后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)。好發(fā)于頭面、四肢等[2]體表部位，亦有不少見(jiàn)于粘膜、肌肉、骨骼，甚至顱內(nèi)等特殊部位。通常血管瘤發(fā)病率約1～2%，據(jù)國(guó)外報(bào)道[3]，在白種人嬰幼兒中發(fā)病率約2.5～12%，而在早產(chǎn)、出生體重＜1000 g白種人嬰兒中發(fā)病率高達(dá)23%，明顯高于其他有色人種[4]。血管瘤不僅影響人體的外貌、解剖結(jié)構(gòu)、生理功能，還由于其造成畸形及容貌缺陷給患者帶來(lái)巨大的精神壓力甚至心理障礙，另有一部分病變因潰瘍、感染、出血、高流量分流性心衰或特殊部位危及生命[5]，給醫(yī)務(wù)工作者帶來(lái)很大的挑戰(zhàn)。到目前為止，對(duì)其確切的病因及發(fā)病機(jī)制仍不清楚，通常認(rèn)為是偶發(fā)，但Blei等的研究顯示常染色體5q位點(diǎn)可能與血管瘤發(fā)生有關(guān)[6]，具有遺傳傾向[7.8]。臨床治療方法也多種多樣，現(xiàn)將主要治療方法分述如下：

1 隨訪觀察治療

1938年Lister首先報(bào)道[9]血管瘤有自然消退現(xiàn)象，而且在他觀察的病例中80%以上的血管瘤經(jīng)2～5年的消退期后完全消退，局部皮膚恢復(fù)正常。后來(lái)Esterly等也相繼報(bào)道[10]血管瘤有自然消退現(xiàn)象，但同他報(bào)告的病例中10-20%有殘留皮膚改變，局部皮膚灰白或毛細(xì)血管擴(kuò)張，極少病例有皮膚松弛，瘢痕或萎縮。

半數(shù)以上的血管瘤有可能自行消退，因此學(xué)者[11]主張血管瘤早期應(yīng)隨訪觀察和姑息態(tài)度；而對(duì)血管畸形，則主張?jiān)缙谥委?。特別適用于非重要部位的血管瘤如體積較小或處于生長(zhǎng)穩(wěn)定期，未對(duì)美觀和功能造成不良影響。

2 冷凍治療

冷凍治療是利用液態(tài)氮，采用將病損區(qū)皮膚、血管瘤及血管瘤周圍組織冷凝，使其細(xì)胞內(nèi)形成冰晶，并導(dǎo)致細(xì)胞破裂、解體、死亡，再經(jīng)過(guò)機(jī)體修復(fù)過(guò)程使血管瘤消失。這種方法會(huì)留下局部瘢痕，在眼、口角、鼻尖、耳部治療時(shí)常留下嚴(yán)重缺損性畸形及功能障礙。由于冷凍操作難以控制強(qiáng)度和深度，同時(shí)組織對(duì)低溫的抵御能力不同，常出現(xiàn)治療不徹底，復(fù)發(fā)率較高，而直接影響療效[12]。對(duì)深部血管瘤作用有限，而且后遺癥大。

3 放射與放射性核素治療

放射性核素治療方法有：淺層X(jué)線照射、30P膠體膠片外貼等。治療后效果欠理想，所治療部位留下放射性損傷后萎縮組織和萎縮性瘢痕，有學(xué)者認(rèn)為血管瘤治療要盡量避免使用放射療法[13]。同樣對(duì)深部血管瘤作用有限，而且后遺癥大。

4 銅針治療法

銅針治療法治療效果也不顯著。在此治療中，由于銅原子的吸收并產(chǎn)生相應(yīng)毒性作用，加之留針期間護(hù)理因難，容易感染，小兒治療風(fēng)險(xiǎn)較大[14]，故目前很少采用。

5 介入治療

介入治療，在X線設(shè)備引導(dǎo)下將動(dòng)靜脈導(dǎo)管導(dǎo)入血管瘤部位，然后將栓塞劑注入瘤體，讓其產(chǎn)生無(wú)菌性炎性反應(yīng)，以期達(dá)到使瘤體血管閉塞作用。常用于內(nèi)臟血管瘤如肝血管瘤。對(duì)于肢體深部的血管瘤，因注入劑量、劑型的限制，以及血管瘤特征限制而難以達(dá)到效果。使用應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證和避免栓塞劑流入其他器官組織。

6 藥物治療

藥物治療常用（1）口服皮質(zhì)類固醇治療，有效率為84%。6個(gè)月以下者，效果最好；而有些效果不好，副作用較大。（2）魚(yú)肝油魚(yú)酸鈉等硬化劑注射治療。其原理是造成局部血管腔栓塞，內(nèi)皮細(xì)胞壞死，從而達(dá)產(chǎn)效果，但這種方法局部刺激和創(chuàng)傷較大，治療后由于局部瘤體壞死，有感染、組織壞死和瘢痕形成的危險(xiǎn)。（3）地塞米松加平陽(yáng)霉素瘤體內(nèi)注射：平陽(yáng)霉素主要成分為堿性多肽類化合物，其作用機(jī)制是抑制DNA合成，引起DNA斷裂，從而抑制腫瘤細(xì)胞的合成與分裂，而抑制細(xì)胞的代謝，血管內(nèi)皮細(xì)胞水腫、變性、增生，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，血管收縮，管壁增厚，最終導(dǎo)致血管閉塞。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較多，療效差異也較大[15]。（4）口服普萘洛爾治療[16]，其原理可能是促進(jìn)血管收縮，抑制血管新生、促進(jìn)細(xì)胞凋亡；對(duì)深大血管瘤有取代口服皮質(zhì)類固醇治療的趨勢(shì)。但由于服藥時(shí)間長(zhǎng)，潛在藥物副作用大，尚在探討中。（5）外用5%咪喹莫特軟膏局部涂擦治療[17]，由于咪喹莫特是一種免疫調(diào)節(jié)藥物，多應(yīng)用于生殖器疣、皮膚基底細(xì)胞癌等疾病的治療，對(duì)中、小型淺表血管瘤有一定的治療作用；或外用馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液局部涂擦，馬來(lái)酸噻嗎洛爾是一種非選擇性的受體拮抗劑，其作用強(qiáng)度是普萘洛爾的8倍，對(duì)較低平的增殖期血管瘤療效好且局部使用副作用低[18]。

7 手術(shù)治療

一直以來(lái)，血管瘤手術(shù)治療是最常用最有效的治療手段。特別是對(duì)于血管瘤有很可能危及重要組織器官形態(tài)功能和所有惡性血管瘤（如VHL、血管內(nèi)皮瘤、血管肉瘤）等情況，手術(shù)切除仍是最主要的方法。但由于手術(shù)創(chuàng)傷大、遺留有瘢痕或器官畸形，影響面容或功能，因此手術(shù)治療已不作為早期血管瘤的首選方案，僅作為保守治療或激光治療后備用方案。

8 強(qiáng)脈沖光、激光治療

隨著激光醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，出現(xiàn)了各種治療血管瘤的激光。人們首先是應(yīng)用CO2激光、氫離子激光、可調(diào)脈寬倍頻Nd：YAG（532nm）、連續(xù)Nd：YAG 激光等治療血管瘤。這些短波長(zhǎng)激光對(duì)淺表的血管瘤治療是有一定效果，但其不良反應(yīng)也較重；如CO2激光其燒灼能力強(qiáng)而穿透組織淺，容易導(dǎo)致瘢痕和瘤體破裂出血，也不易破壞深部的血管瘤[19]。氫離子激光、可調(diào)脈寬倍頻Nd：YAG（532nm）激光同樣對(duì)深部的血管瘤效果欠佳，并引起紫癜等不良反應(yīng)[20]。連續(xù)Nd：YAG激光，則由于連續(xù)激光凝固的熱效應(yīng)較大，容易損傷周圍正常的皮膚、黏膜組織，較高的瘢痕發(fā)生率同樣限制了使用[21]。

Anderson提出了選擇性光熱作用理論，闡述了氧合血紅蛋白對(duì)短波長(zhǎng)的418nm，542nm，577nm的光具有高度選擇吸收峰的特性。人們探討使用強(qiáng)脈沖光治療血管瘤，對(duì)淺表的血管瘤效果良好[22]。但由于其對(duì)深部血管瘤同樣不佳。之后，Woo提出血管熱損傷時(shí)間的概念，即激光能量被氧含血紅蛋白吸收傳遞至血管壁臨界區(qū)域的時(shí)間，成為長(zhǎng)脈長(zhǎng)和長(zhǎng)脈寬激光治療深部血管瘤的基礎(chǔ)。盡管氧合血紅蛋白對(duì)長(zhǎng)脈寬激光的吸收峰不如較短波長(zhǎng)的532nm，585 nm，595nm的激光，但其穿透性強(qiáng)，激光功率高，同時(shí)長(zhǎng)脈沖激光避免了激光照射時(shí)的爆破效應(yīng)，因此對(duì)于較為深層的血管瘤療效還是大大提高[23-24]。長(zhǎng)脈沖激光治療血管瘤，具有選擇性的微創(chuàng)治療優(yōu)勢(shì)。對(duì)淺表皮膚血管瘤可加速消退、縮小瘤體體積，取得約90%左右的療效[25-26]，但部分效果欠佳，不良反應(yīng)還較大約9%左右[27]，如局部瘢痕形成、色素減退現(xiàn)象。對(duì)深部皮膚血管瘤尚未獲得完全滿意的治療。

總之對(duì)血管瘤的治療，應(yīng)該采用個(gè)性化治療方案，要根據(jù)血管瘤部位、大小、范圍、深度、分期、功能影響等因素的不同，選擇合適的治療方法。較小的、淺表的、或消退期的血管瘤可用馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液局部涂擦，或長(zhǎng)脈沖激光治療。中、大型或混合型血管瘤可選用激光加激素等兩種以上的方法聯(lián)合治療。多發(fā)性、深大血管瘤可采用激光加口服萘洛爾等聯(lián)合治療[28]。盡管血管瘤有自然消退現(xiàn)象，我們還是主張盡早期、積極的、應(yīng)用無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)的干預(yù)治療，不必等待能判斷血管瘤是處于加速生長(zhǎng)期或出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀后再考慮治療，但不主張應(yīng)用如手術(shù)等有創(chuàng)的治療及過(guò)度治療。

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