掌跖膿皰病治療進展

謝艷秋

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120）

1 外用藥治療

1.1 糖皮質(zhì)激素 外用各種中強效以上糖皮質(zhì)激素均有較好療效，以密閉包扎療法最好。糖皮質(zhì)激素外用的劑型主要有軟膏、凝膠、乳劑、糊劑、錠劑、含漱劑、氣霧劑。常用的種類包括曲安奈德、氟輕松、倍他米松二丙酸酯和丙酸氯倍他索等，外用糖皮質(zhì)激素具有明顯抗炎、抗增生作用。但應(yīng)注意其長期應(yīng)用的不良反應(yīng),包括耐藥、停藥反跳、毛細血管擴張、加重細菌、真菌感染等?？陕?lián)合尿素霜、維甲酸軟膏等使用,加強療效,減輕其不良反應(yīng)。

1.2 維A酸類 維A酸霜劑是近十年來最常用而有效的外用藥之一，維A酸類是一種角質(zhì)溶解劑，具有調(diào)節(jié)表皮細胞分化和增殖等作用，可改善角質(zhì)形成細胞異常分化，抑制角質(zhì)形成細胞過度增生，抗炎作用[2]?？膳c糖皮質(zhì)激素制劑或紫外線聯(lián)合應(yīng)用。注意高濃度可引起急性或亞急性皮炎及紅斑瘙癢等不良反應(yīng)。

1.3 維生素D3類藥膏 常用的主要有他卡西醇、鈣泊三醇等。該類藥物是維生素D3活性代謝產(chǎn)生或由人工合成，其作用機制可能是角質(zhì)形成細胞可表達維生素D3受體，通過與該受體結(jié)合,抑制角質(zhì)形成細胞的增殖，促進其正常分化。同時維生素D3及其衍生物可以誘導(dǎo)和調(diào)節(jié)白細胞介素（IL）-10等各種炎性因子及遞質(zhì)的表達和分泌，抑制單核細胞向樹突狀細胞分化，從而發(fā)揮抗炎等作用；研究還發(fā)現(xiàn)可能是通過抑制表皮生長來發(fā)揮其治療作用[3]。張俊等[4]對27例掌跖膿皰病患者兩側(cè)皮損分別外用他卡西醇軟膏和15%尿素軟膏，并于用藥后第2、4、8周觀察療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)27例患者他卡西醇治療側(cè)皮損有效率為59.1%，明顯優(yōu)于對照側(cè)（16.2%），其治療起效時間早于對照側(cè)，患者耐受性較好，無明顯不良反應(yīng)。

1.4 水楊酸軟膏 高濃度水楊酸軟膏具有促進角質(zhì)軟化,同時還有殺菌、抗炎及穩(wěn)定和保護酸性皮層,對無菌性膿皰產(chǎn)生一定的抑制作用,并可促進皮膚功能的恢復(fù)。與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用可提高激素在皮膚中的滲透量，增強療效，改善皮膚炎癥肥厚及增生等癥狀。

2 全身治療

2.1 積極尋找誘因并去除 首先應(yīng)詳細檢查感染病灶，其中以扁桃體炎、副鼻竇炎、鼻咽腔炎癥及齲齒等為主，并應(yīng)及時根除。裝有金屬牙料及用銀汞合金填充者，女性上節(jié)育環(huán)者，作金屬斑貼試驗陽性者，給予去除。

2.2 維A酸類藥 近年常用的維A酸類藥包括阿維A、維胺酯、異維A酸和芳香維A酸乙酯等。維A酸是皮膚病治療史上具有里程碑意義的藥物，在皮膚科的應(yīng)用極為廣泛，對銀屑病、痤瘡以及毛發(fā)紅糠疹、魚鱗病等具有顯著療效。其藥理學(xué)效應(yīng)的細胞機制為影響細胞的增殖與分化，抑制角質(zhì)形成細胞增殖，維持上皮組織正常角化過程，使角化不全的表皮正常化。同時還具有促進淋巴細胞和單核細胞分化，激活巨噬細胞和表皮郎格漢斯細胞，抑制中性粒細胞游走性、趨化性，從而調(diào)整病變部位的炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)，增加免疫功能，沒有細胞毒性，逐漸成為治療掌跖膿皰病的首選藥物之一。但阿維A也不能解決停藥后復(fù)發(fā)的問題。而且阿維A的不良反應(yīng)較多，常見的有致畸、唇炎、黏膜干燥、脫發(fā)、血脂增高、瘙癢、光敏感等。阿維A的劑量、療程及不良反應(yīng)個體差異較大,臨床應(yīng)用強調(diào)個體化。朱慧蘭等[5]用阿維A膠囊治療68例掌跖膿皰病患者發(fā)現(xiàn)，連續(xù)治療3個月，治愈49例，顯效1例，總有效率達89.7%，共有9例患者出現(xiàn)不同程度不良反應(yīng)。

2.3 免疫抑制劑 常用的有雷公藤類、秋水仙堿、環(huán)孢素A等。

2.3.1 雷公藤類 雷公藤類藥物包括雷公藤多甙、昆明山海棠片、火把花根片。雷公藤多甙是從雷公藤根提取精制而成的一種極性較大的脂溶性成分混合物，既保留了雷公藤生藥的免疫抑制等作用，又去除了許多毒性成分，是目前臨床上使用較多的甾體類免疫抑制劑[6]。雷公藤多甙的主要藥理作用是抗炎、抗菌、抗腫瘤及免疫抑制等，其抗炎免疫抑制作用與糖皮質(zhì)激素相似，而無糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。由于掌跖膿庖病在病理上有表皮內(nèi)及真皮上部皰液內(nèi)有炎癥細胞浸潤，加上感染為其誘因，因此應(yīng)用雷公藤多甙治療掌跖膿皰病有一定的理論基礎(chǔ)。安洪艷[7]報道的用雷公藤多甙治療21例掌跖膿皰病中，治療8周時有效率達90.47%。昆明山海棠片屬于雷公藤制劑，對炎癥早期血管通透性增高、滲出、水腫有明顯抵制作用，可減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，也可用于掌跖膿皰病的治療。

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2.3.2 秋水仙堿 又叫二酰-甲基秋水仙堿酸，主要用于治療痛風(fēng)，通過抑制中性粒細胞的趨化作用，降低血管內(nèi)皮細胞黏附，抑制溶酶體酶的釋放而發(fā)揮作用[8]。秋水仙堿的常見不良反應(yīng)是胃腸道刺激癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉，還可發(fā)生出血性胃腸炎、腎損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)麻痹及肌無力。慢性毒性反應(yīng)有再生障礙性貧血、粒細胞減少、肌炎和禿發(fā)。由于不良反應(yīng)較大，近年來應(yīng)用本方法治療掌跖膿皰病的文獻報道較少。

2.3.3 環(huán)孢素A 環(huán)孢素A是一種強效免疫抑制劑，其作用機制為調(diào)解T細胞亞群，通過作用于活性T細胞，抑制IL－2的生成和角質(zhì)形成細胞的增殖，而對抑制性T細胞無影響，是一種無骨髓抑制的免疫抑制劑，可用于掌跖膿皰病的治療[9]。吳秀忠等[10]用環(huán)孢素A治療掌跖膿皰病30例，8周后30例全部治愈，且隨訪的21例中僅有2例復(fù)發(fā)。

2.4 復(fù)方甘草酸苷 復(fù)方甘草酸苷以β體甘草酸為主要成分，輔以甘氨酸和半胱氨酸制成，具有強力肝細胞膜保護作用[11]，該藥在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與醛固酮的類固醇環(huán)相似，對肝臟類固醇代謝還原酶的親和性較強，可阻礙醛固酮的滅活，從而發(fā)揮類固醇激素樣作用，具有抗炎、抗過敏和糖皮質(zhì)激素樣作用的同時，不良反應(yīng)輕微[12]，另外甘草甜素還具有抗病毒和免疫調(diào)節(jié)作用[13]，能促使機體免疫系統(tǒng)正?；?。臨床觀察結(jié)果顯示,聯(lián)合服用復(fù)方甘草酸苷片的患者,治愈率及有效率明顯高于未經(jīng)服用甘草酸苷的患者，并且復(fù)發(fā)率明顯降低。許文紅[14]采用復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合治療掌跖膿皰病38例,取得較好療效。孫鶴春等[15]發(fā)現(xiàn)用復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合雷公藤治療組的有效率比單用雷公藤組的高，且治療組肝功能損害發(fā)生率明顯低于單用雷公藤組。

2.5 白芍總苷 白芍總苷（total glucosides of paeony,TGP）為白芍中提取的有效成分,主要含有芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷、羥基芍藥苷、苯甲酰芍藥苷等單萜苷類化合物。白芍總苷的藥理及臨床研究發(fā)現(xiàn),白芍總苷具有止痛、抗炎、保肝,以及多途徑抑制自身免疫反應(yīng)等多種藥理作用,對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫病有確切療效[16]。TGP是一種劑量依賴性雙向作用的抗炎免疫調(diào)節(jié)藥，其在多個環(huán)節(jié)影響自身免疫性疾病的細胞免疫、體液免疫和炎癥過程。賈雪松[17]觀察將55例掌跖膿皰病患者隨機分為2組，2組均予阿維A膠囊口服，實驗組同時予白芍總苷，2組療程均為8周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)阿維A聯(lián)合白芍總苷治療掌跖膿皰病的有效率（87%）明顯高于單用阿維A組（68%），且不良反應(yīng)少。

2.6 抗生素類

2.6.1 伊曲康唑 屬于人工合成的唑類廣譜抗真菌藥，近年研究發(fā)現(xiàn)伊曲康唑除抗真菌作用外還有一定的抗炎及免疫抑制作用，其治療掌跖膿皰病的機制可能在于其能抑制角質(zhì)形成細胞產(chǎn)生細胞因子，或抑制表皮中白細胞趨化的功能，或者是上述因素共同作用的結(jié)果[18]。姚志遠等[19]用伊曲康唑治療掌跖膿皰病30例，觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)8周治療顯效20例，好轉(zhuǎn) 7例，總有效率 90%（27／30），且服藥期間未見明顯不良反應(yīng)。

2.6.2 四環(huán)素類 四環(huán)素類藥物具有較強的抗菌活性及免疫抑制作用，對控制膿皰形成也有效?？诜蘸茫蚱渲苄愿?，更易于滲透入組織中發(fā)揮作用，而不良反應(yīng)相對較小。郭曉光等[20]將44例掌跖膿皰病患者按就診順序隨機分為治療組和對照組，治療組應(yīng)用復(fù)方甘草酸苷片加米諾環(huán)素膠囊口服治療，對照組僅口服米諾環(huán)素膠囊治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，痊愈率與總有效率均顯著高于對照組，平均起效時間縮短1/2。

2.6.3 氯霉素類 甲砜霉素為氯霉素類抗生素，具有氯霉素相似抗菌譜，同時具有一定的免疫抑制功能，可以干擾mRNA的合成，抑制抗體合成，其免疫抑制作用較氯霉素強6倍，并且甲砜霉素還可以抑制白細胞的游走。潘虎等[21]應(yīng)用甲砜霉素治療掌跖膿皰病4周，總有效率77.78%，其主要不良反應(yīng)是骨髓抑制，部分患者服藥后出現(xiàn)白細胞降低，停藥后即自行恢復(fù)正常，表明短時間用此藥較安全。

2.7 氨苯砜 氨苯砜為經(jīng)典麻風(fēng)治療藥物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與磺胺藥相似，具有一般磺胺藥的作用，即抑制二氫葉酸合成酶，使細菌不能合成DNA和RNA，從而抑制細菌的生長。氨苯砜對組織學(xué)上以嗜中性粒細胞浸潤為主的皮膚病療效較好[22]，對嗜中性粒細胞受到刺激后產(chǎn)生的有毒性的氧自由基等物質(zhì)有明顯的清除作用，同時還可以抑制中性粒細胞的聚集及活化，減少炎癥介質(zhì)的釋放，從而減少對機體的損傷。本藥的不良反應(yīng)有頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、貧血及“氨苯砜綜合征”等。在治療掌跖膿皰病時，常需聯(lián)合應(yīng)用其他藥物。臨床上應(yīng)用本藥治療掌跖膿皰病的文獻較少。

2.8 氯喹 氯喹是一種抗瘧疾的藥物，其還抑制抗體形成，抑制補體的活性，從而抑制抗原-抗體的補體依賴性反應(yīng)。其亦可以與DNA結(jié)合，抑制細胞免疫。還有一定的抗炎、抗組胺、抗5-羥色胺和抗前列腺素作用。在皮膚科主要用于治療紅斑狼瘡、光感性皮膚病、麻風(fēng)反應(yīng)等。孫力[23]應(yīng)用氯喹治療掌跖膿皰病30例，總有效率達83.2%，但具體作用機制仍不太清楚。

2.9 中藥 中醫(yī)多認(rèn)為掌跖膿皰病因病機為體內(nèi)蘊熱，外感火熱毒邪，毒熱傷血，外蘊肌膚形成熱毒偏盛證；脾失健運，生濕化熱，蘊結(jié)肌膚形成脾虛濕盛證；情志內(nèi)傷，肝郁氣滯，或久病成瘀形成肝郁血瘀證。故多采用清熱解毒、健脾除濕、疏肝化瘀[24]。孫國強等[25]用中藥治療掌跖膿皰病38例，治療痊愈率60.5%，有效率為84.2%。李曉宏等[26]采用扶正解毒、清熱化濕法治療濕熱蘊結(jié)證掌跖膿皰病21例，取得滿意療效。

3 物理治療

3.1 紫外線光照療法 目前常用的主要有窄譜中波紫外線（NB－UVB）及光化學(xué)療法（PUVA）等。NBUVB波長311 nm左右，穿透性較強，不易灼傷皮膚，是一種不良反應(yīng)相對較小的治療方法。NB－UVB照射主要通過調(diào)節(jié)皮膚免疫系統(tǒng)來發(fā)揮治療作用，能有效誘導(dǎo)表皮中T細胞的凋亡，同時抑制T細胞活化和郎格漢斯細胞的抗原呈遞作用[27]，還可改善局部皮膚的微循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)。魏芳等[28]采用阿維A聯(lián)合窄譜UVB治療掌跖膿皰病與單用窄譜UVB做對照,結(jié)果顯示聯(lián)合療法有效率為85.29%,明顯單用窄譜UVB（有效率為60.71%），是治療掌跖膿皰病的一種較好方法。PUVA是補骨脂素（psoralen）聯(lián)合使用長波紫外線（UVA）暴露療法的首字母縮寫，其主要作用機制為補骨脂素在UVA的作用下與表皮細胞DNA雙鏈上的胸腺嘧啶發(fā)生光化學(xué)反應(yīng)，生成新的結(jié)構(gòu)物，可抑制DNA復(fù)制及細胞分裂，減緩表皮增生[29]。同時PUVA還能減少中性粒細胞趨化，從而抑制中性粒細胞在表皮內(nèi)的聚集。另外，由于PUVA穿透力強，其作用可直達真皮，促進真皮內(nèi)的炎性消退。張彪等[30]采用局部PUVA照射治療掌跖膿皰病8例，有效1例，顯效2例，痊愈5例，總有效率87.5%。李丹等[31]采用局部外用PUVA治療掌跖膿皰20例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有效率達90%，復(fù)發(fā)率低，緩解時間長。

3.290Sr-90Y敷貼器90Sr-90Y敷貼治療是一種方法簡便、無痛苦、無損傷、且費用低廉、安全性高、療效確切的治療手段,易被患者接受。張寶牛等[32]用90Sr-90Y敷貼器治療掌跖膿皰病療效顯著。90Sr-90Y敷貼器子體90Y，能放射出能量為2.274 MeV的β2粒子,在組織中的最大射程為11.9 mm，隨組織深度的增加，吸收劑量逐漸下降，因此不會對臨近臟器和深部組織造成輻射損傷[33]。

3.3 其他 楊茜等[34]用賀氏火針聯(lián)合中藥足浴治療掌跖膿皰病的患者1例，臨床取得滿意療效。

掌跖膿皰病治療方法甚多，治療效果不一。由于本病大多僅侵犯掌跖部，無系統(tǒng)癥狀，故以局部治療為主，可采用外用藥物聯(lián)合物理治療。必要時權(quán)衡利弊，可考慮全身用藥。

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