重視脊柱結(jié)核提高診療水平

馬遠(yuǎn)征

結(jié)核病的歷史可追溯到公元前2400—3400年，這種古老的傳染病至今仍威脅著人類健康，是發(fā)展中國家最嚴(yán)重的傳染病之一。近年來中國結(jié)核病患病例數(shù)和死亡例數(shù)大幅減少，1990年至2010年間，患病率下降了1／2，死亡率下降了近80%，結(jié)核病發(fā)病率年均降幅為3．4%。但肺結(jié)核發(fā)病率下降與肺外結(jié)核發(fā)病率下降并不同步，肺外結(jié)核所占的比重有所增加。結(jié)核分枝桿菌總耐藥率呈逐年上升態(tài)勢。疫情發(fā)展極不平衡，農(nóng)村高于城鎮(zhèn)，邊遠(yuǎn)省份和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)明顯高于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。隨著人口老齡化，老年人群結(jié)核病發(fā)病率呈上升趨勢。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核在肺外結(jié)核中占主要位置，其中約占骨結(jié)核患者1／2的脊柱結(jié)核，仍是需要深入探討的古老而又持續(xù)影響人類健康的疾病，脊柱結(jié)核呈現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌耐藥率高，老年患者比重大，難治或復(fù)治患者增多等新特點(diǎn)［1］。

一、脊柱結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方式選擇

近20余年治療理念的進(jìn)步和手術(shù)方式的改進(jìn)使脊柱結(jié)核的治療效果大大提高，脊柱結(jié)核手術(shù)治療是目前骨科領(lǐng)域的一個(gè)熱點(diǎn)，有大量文章報(bào)道。但目前國內(nèi)對脊柱結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方式選擇等仍存爭議，脊柱結(jié)核手術(shù)與否需綜合考慮局部病灶與全身情況，不宜將手術(shù)指征擴(kuò)大化，并非所有脊柱結(jié)核患者都需要手術(shù)治療。

脊柱結(jié)核是否需要手術(shù)應(yīng)考慮以下方面：病灶破壞程度、脊柱畸形及穩(wěn)定性情況、神經(jīng)功能受損程度、保守治療效果等。對于診斷確切、臨床癥狀不重、骨破壞輕、膿腫不大，以及不伴脊柱畸形和不穩(wěn)、神經(jīng)功能受損，同時(shí)對抗結(jié)核藥物敏感的患者，可采用保守治療。選擇保守治療，不僅僅是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)或醫(yī)療技術(shù)條件的考慮。單純從病灶愈合的角度來講，絕大多數(shù)脊柱結(jié)核都可通過保守治療治愈。因此，清理病灶已不是手術(shù)的主要目的，手術(shù)的目的是針對因病灶破壞所造成的“并發(fā)癥”，如后凸畸形、脊髓或神經(jīng)根受壓、脊柱不穩(wěn)等。對于經(jīng)久不愈的竇道、膿腫致局部癥狀重、神經(jīng)功能受損、脊柱不穩(wěn)或重度畸形、調(diào)整后個(gè)體化藥物治療效果不佳而病情惡化者需手術(shù)治療。

選擇合理的手術(shù)治療時(shí)機(jī)非常重要，近些年老年人、耐藥、復(fù)治脊柱結(jié)核患者增多，對脊柱結(jié)核患者的治療更強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期的處理。對膿腫較大、局部疼痛癥狀和全身結(jié)核毒性癥狀較重、紅細(xì)胞沉降率居高不下、無局部穿刺禁忌的患者，提倡在超聲或CT引導(dǎo)下行穿刺引流術(shù)，留取標(biāo)本行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)和耐藥基因檢測，以便進(jìn)行有針對性的化療，將利于提高手術(shù)耐受性。強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)支持治療，部分成年患者可給予免疫調(diào)節(jié)劑。伴發(fā)內(nèi)科疾患，如糖尿病、肺功能降低、骨質(zhì)疏松癥、高血壓等需對癥處理。有竇道形成者行分泌物培養(yǎng)，使用抗生素控制混合感染，清潔換藥或采用封閉負(fù)壓吸引技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）促進(jìn)竇道愈合。

應(yīng)根據(jù)病灶部位、椎體破壞程度、椎管累及程度、膿腫的部位及大小，個(gè)體化地選擇手術(shù)方式［2］。前路病灶清除、植骨、前路內(nèi)固定是目前較常選用的術(shù)式，但該術(shù)式臨床應(yīng)用于上頸椎和腰骶段時(shí)風(fēng)險(xiǎn)高，不宜首選；胸椎病灶采用該術(shù)式時(shí)，應(yīng)在術(shù)前根據(jù)橫斷面CT影像了解個(gè)體的腔靜脈和主動(dòng)脈的位置、椎體主要破壞位置、一側(cè)膿腫范圍等情況，選擇經(jīng)左側(cè)或右側(cè)開胸，而不應(yīng)拘泥于固定的開胸入路。近年內(nèi)固定技術(shù)在脊柱結(jié)核治療中應(yīng)用廣泛，但傳統(tǒng)手術(shù)切口入路選擇以病灶清除為目的，尚未考慮清除病灶后安放內(nèi)植物這一問題，是以切口入路選擇需考慮如何安全、便利植入內(nèi)固定這一因素。后路病灶清除、內(nèi)固定術(shù)式對于病灶以椎體側(cè)后方、后方為主，硬膜囊或神經(jīng)根受累嚴(yán)重者較為適用；尤其適用于下腰椎，但病灶清除時(shí)應(yīng)避免破壞正常的椎管結(jié)構(gòu)，可采用經(jīng)椎弓根或椎旁入路。前路病灶清除、植骨、后路內(nèi)固定適用于椎體破壞嚴(yán)重、多節(jié)段受累、嚴(yán)重后凸畸形者［3］，以及部分上頸椎、頸胸段和腰骶段脊柱結(jié)核。

脊柱結(jié)核的再次手術(shù)治療較初次手術(shù)治療時(shí)復(fù)雜，此時(shí)選擇術(shù)式會(huì)因初次手術(shù)治療采用術(shù)式的不同而異［4］，對需病灶清除減壓、脊柱不穩(wěn)、后路內(nèi)固定失效者，選擇前路病灶清除、重建穩(wěn)定性；對于初次手術(shù)植骨融合良好或內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)者，僅行病灶清除；前路或后路內(nèi)固定失效者，取出內(nèi)固定，行相應(yīng)后路或前路病灶清除、植骨內(nèi)固定。針對跳躍脊柱結(jié)核的治療，如各處病灶均存在畸形、不穩(wěn)或減壓后失穩(wěn)，則均采取手術(shù)內(nèi)固定治療。如一處病灶須行穩(wěn)定性重建，除非其余病灶不須制動(dòng)，其余病灶皆可采用手術(shù)內(nèi)固定治療，手術(shù)方式根據(jù)相應(yīng)病灶情況個(gè)體化選擇術(shù)式。針對耐藥脊柱結(jié)核的治療，應(yīng)在藥敏試驗(yàn)和耐藥基因檢測結(jié)果指導(dǎo)下合理、有效地進(jìn)行。應(yīng)以抗結(jié)核治療為基礎(chǔ)［5］，根據(jù)手術(shù)指征，合理的選擇術(shù)式及敏感藥物。

二、十分重視藥物治療

藥物治療是脊柱結(jié)核治療的基石，對于病情需行手術(shù)治療的患者，手術(shù)前最好接受8～12周藥物治療，以利于提高治愈率；但在行2～4周化療后近期療效良好的患者亦可早期行手術(shù)治療。手術(shù)后繼續(xù)化療9～18個(gè)月。對于病情無需行手術(shù)治療的患者，6～9個(gè)月短程化療受到推崇，但療程不宜過短，選擇9個(gè)月短程化療更為穩(wěn)妥，異煙肼和利福平需聯(lián)合應(yīng)用于全程。強(qiáng)化期3個(gè)月，藥物盡量采用頓服，強(qiáng)化期吡嗪酰胺至少要用2個(gè)月。盡管短程化療、超短程化療可降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，但增加了藥物短程化療的“放大效應(yīng)”（即感染的耐藥菌株采用短程藥物治療將加重耐藥性）風(fēng)險(xiǎn)，而結(jié)核分枝桿菌耐藥大部分是由于不合理治療導(dǎo)致耐藥菌變?yōu)閮?yōu)勢菌的。對于療程過短的部分短療程或超短程化療應(yīng)該持審慎態(tài)度，因?yàn)橹委熀蟮牟≡顭o法確認(rèn)是靜止病灶或治愈病灶。部分學(xué)者提出超短程化療，認(rèn)為超短程化療可以縮短療程，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，但未考慮脊柱結(jié)核耐藥等問題，需要大樣本量、前瞻性、多中心研究證實(shí)。

三、臨床療效評(píng)價(jià)及治愈標(biāo)準(zhǔn)

造成脊柱結(jié)核藥物治療療程、方案差異的重要原因是臨床療效評(píng)價(jià)及治愈標(biāo)準(zhǔn)的界定不一。筆者認(rèn)為療效評(píng)價(jià)及治愈標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在天津醫(yī)院提出的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上調(diào)整，建議療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下。（1）優(yōu)：結(jié)核中毒癥狀消失，局部及根性疼痛消失，無膿腫，無竇道，血紅細(xì)胞沉降率或C反應(yīng)蛋白正常或趨于正常，X線或CT片顯示病灶植骨融合或骨性愈合，截癱完全恢復(fù)，患者恢復(fù)至發(fā)病前的體力勞動(dòng)或生活自理能力。（2）良：結(jié)核中毒癥狀消失，偶有局部或根性疼痛，但不需服用止痛藥物，無膿腫，無竇道，血紅細(xì)胞沉降率或C反應(yīng)蛋白正?；蜈呌谡?，X線或CT片顯示病灶植骨融合或骨性愈合，截癱完全恢復(fù)，患者基本恢復(fù)至發(fā)病前的體力勞動(dòng)或生活自理能力。（3）可：結(jié)核中毒癥狀消失，存在局部或根性疼痛，應(yīng)用止痛藥物緩解，無膿腫，無竇道，血紅細(xì)胞沉降率或C反應(yīng)蛋白正?；蜈呌谡＃琗線或CT片顯示病灶植骨融合或骨性愈合欠佳，但無假關(guān)節(jié)存在，截癱部分恢復(fù)，患者體力勞動(dòng)或生活自理能力部分下降。（4）差：病灶未愈合或復(fù)發(fā)；存在局部或根性疼痛，服用止痛藥物緩解欠佳，需輔以手術(shù)治療；截癱未恢復(fù)或加重；患者喪失體力勞動(dòng)或生活自理能力（有上述任何1條即為差）。療效的評(píng)價(jià)要求至少在治療1年以后進(jìn)行。

總之，雖然肺結(jié)核發(fā)病例數(shù)呈現(xiàn)遞減趨勢，但肺外結(jié)核、尤其是骨關(guān)節(jié)結(jié)核，比例未減少。當(dāng)前，老年人結(jié)核、脊柱結(jié)核菌群耐藥以及復(fù)治結(jié)核患者增多，同時(shí)臨床與影像學(xué)難以界定的早期疑似脊柱結(jié)核患者增多，需要對脊柱結(jié)核的早期診斷、合理的藥物治療，以及適宜的手術(shù)指征和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等不斷地進(jìn)行完善，并進(jìn)一步更新治療理念、規(guī)范診療方法。

［1］馬遠(yuǎn)征，薛海濱．脊柱結(jié)核的外科治療中的相關(guān)問題．中國脊柱脊髓雜志，2009，19（11）：805-806．

［2］馬遠(yuǎn)征．脊柱結(jié)核的治療應(yīng)遵循個(gè)體化綜合治療原則．中華外科雜志，2007，45（18）：1227-1229．

［3］張嘉利，李大偉，馬遠(yuǎn)征，等．多節(jié)段胸腰椎脊柱結(jié)核外科治療的回顧性研究．中國防癆雜志，2013，35（5）：305-308．

［4］馬遠(yuǎn)征，余方圓，李宏偉，等．復(fù)治胸椎及胸腰段脊柱結(jié)核外科治療探討．中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，89（19）：1318-1321．

［5］李力韜，馬遠(yuǎn)征，李大偉，等．21例耐多藥脊柱結(jié)核手術(shù)聯(lián)合個(gè)體化化療的臨床分析．中國防癆雜志，2013，35（5）：317-321．