人工髖關(guān)節(jié)假體摩擦界面的進(jìn)展

徐步國 綜述 嚴(yán)世貴 審校

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科，杭州310009）

20世紀(jì)60年代Jone Charnley根據(jù)髖關(guān)節(jié)低摩擦生物學(xué)原理，提出金屬股骨頭和聚乙烯髖臼組合獲得巨大成功，一度成為衡量其他關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的廣泛開展，人們逐漸認(rèn)識(shí)到影響人工關(guān)節(jié)壽命最主要的原因是假體無菌性松動(dòng)[1]，其最常見的發(fā)生機(jī)制是關(guān)節(jié)假體磨損產(chǎn)生的顆粒導(dǎo)致的骨溶解，文獻(xiàn)報(bào)道最主要的磨損顆粒是聚乙烯顆粒[2]。為了改善傳統(tǒng)超高分子量聚乙烯抗磨損性差的缺點(diǎn)，隨著材料學(xué)和制造工藝進(jìn)步，近年來臨床上對金屬-高交聯(lián)聚乙烯、金屬-金屬、陶瓷-陶瓷界面組合進(jìn)行了更多的應(yīng)用和研究，取得階段性成果，這些進(jìn)展給了醫(yī)生更多的選擇。

1 金屬--聚乙烯界面

傳統(tǒng)金屬-超高分子量聚乙烯界面仍然是臨床應(yīng)用最多、最廣的關(guān)節(jié)組合。目前臨床多采用的鈷鉻合金和聚乙烯配對，具有較低的摩擦系數(shù)和較好的組織相容性優(yōu)點(diǎn)。長期隨訪結(jié)果顯示該種界面組合的15年以上假體生存率可達(dá)85%[3]。聚乙烯內(nèi)襯較金屬、陶瓷內(nèi)襯優(yōu)勢之一是聚乙烯內(nèi)襯可以制成防后脫位的高邊；此外，金屬-聚乙烯因?yàn)樽矒舳鴮?dǎo)致的磨損及后果較陶瓷-陶瓷和金屬-金屬組合輕的多。

隨著金屬-聚乙烯界面的廣泛應(yīng)用，聚乙烯磨損導(dǎo)致的骨溶解引起人們廣泛關(guān)注。理論上，聚乙烯內(nèi)襯具有每年0.1 mm磨損率，但是由于骨水泥屑、骨碎屑等第三方顆粒存在導(dǎo)致三體磨損，會(huì)加速聚乙烯材料的磨損[4]。文獻(xiàn)報(bào)道金屬-聚乙烯界面總的磨損率為每年0.04～0.2 mm，而Dumbleton等[5]研究認(rèn)為聚乙烯的磨損閾值是每年0.1 mm，超過該值，骨溶解的發(fā)生率極大。Harris[6]對應(yīng)用金屬-聚乙烯界面全髖關(guān)節(jié)置換（THA）患者進(jìn)行術(shù)后6年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，約20%患者出現(xiàn)骨溶解。正是由于普通超高分子量聚乙烯抗磨損性能較差，易于老化，人們對于聚乙烯材料的改性進(jìn)行多方面的探索。

2 高交聯(lián)聚乙烯界面

高交聯(lián)聚乙烯材料自1999年開始廣泛應(yīng)用于臨床，系由惰性環(huán)境γ射線照射，打斷碳碳分子和碳?xì)浞肿拥墓矁r(jià)連接，在相鄰碳分子間形成交聯(lián)，同時(shí)或隨后熱處理可以促進(jìn)交聯(lián)并清除自由基。高交聯(lián)材料和普通聚乙烯相比，具有更高的強(qiáng)度和耐磨損性能。經(jīng)研究證實(shí)前者的磨損率約為后者的1/8或1/10[7]。由于熱處理溫度和放射處理方法的不同，所產(chǎn)生的高交聯(lián)材料性能也有所差異[8]。

聚乙烯內(nèi)襯的磨穿是蠕變和磨損2個(gè)因素共同作用的結(jié)果。線性磨損和蠕變在最初1～2年較嚴(yán)重，蠕變隨著時(shí)間延長呈指數(shù)下降趨勢。高交聯(lián)聚乙烯比普通超高分子聚乙烯更耐磨，在體內(nèi)，高交聯(lián)聚乙烯磨損率為10 mm/106周次，非交聯(lián)聚乙烯為48 mm/106周次[9]。磨合期后，磨損率穩(wěn)定在每年10 μm以下，與金屬-金屬和陶瓷-陶瓷磨損率接近[4]。Dorr[10]等2005年報(bào)道31例患者采用電子束照射高交聯(lián)材料，最短隨訪5年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：對照組（普通超高分子聚乙烯組）平均穿透磨損率為每年（0.065±0.03）mm，而高交聯(lián) Durasul組為每年（0.029±0.02）mm，前者為后者2.2倍。Olyslaegers等[11]和 Rajadhyaksha等[12]分別在 2008 年和 2009 年報(bào)道了類似結(jié)果：兩者均隨訪5年，其高交聯(lián)材料較普通超高分子聚乙烯臼杯的磨損率分別下降了51%和59%。由于高交聯(lián)材料耐磨，可以適當(dāng)減少內(nèi)襯厚度而使用較大直徑股骨頭來增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。同樣的，高交聯(lián)聚乙烯可以有防脫位的后高邊設(shè)計(jì)，其撞擊后果也較陶瓷-陶瓷和金屬-金屬組合輕的多。新一代高交聯(lián)聚乙烯可以配伍金屬頭或陶瓷頭，相對于金屬-聚乙烯界面，陶瓷-聚乙烯界面可以減少50%磨損率[13]。雖然大量體內(nèi)外研究證實(shí)：高交聯(lián)材料較普通聚乙烯假體的磨損率有顯著的下降，但是其骨溶解程度是否有顯著下降，尚需要長期的證據(jù)支持。

3 金屬--金屬界面

20世紀(jì)80年代末，由于聚乙烯高磨損率導(dǎo)致的骨溶解和假體遠(yuǎn)期松動(dòng)被逐步認(rèn)識(shí)，金屬-金屬界面重新得到了重視。第一代金屬-金屬界面假體高失敗率主要由于假體設(shè)計(jì)不良和粗糙的制造工藝；第二代金屬-金屬界面假體采用了鍛造鈷鉻鉬合金、合適的頭臼間距匹配度及頭臼界面光潔度處理有了顯著提高。近幾年，第三代金屬-金屬界面假體采用大頭、高拋光、小間隙組合設(shè)計(jì)，具有十分理想的摩擦性能。而且金屬內(nèi)襯通常包被聚乙烯緩沖層以減少金屬-骨骼間的彈性模量，使得金屬-金屬假體在全世界范圍內(nèi)的應(yīng)用有了越來越廣泛的趨勢[14]。

金屬-金屬界面主要優(yōu)點(diǎn)：①具有極低的磨損率。在快速磨損期，金屬-金屬線性磨損率為每年25～35 μm，到第三年穩(wěn)態(tài)磨損后，線性磨損率降低到每年5 μm，容積磨損率為每年0.3 μm3，比傳統(tǒng)聚乙烯低100倍[15]。而且金屬-金屬組合還具有自拋光特性，植入人體后，正常運(yùn)動(dòng)中可以將各種原因?qū)е碌谋砻婀魏壑匦聮伖猓欢ǔ潭冉档土四p率。②可以使用大直徑的股骨頭假體。金屬-金屬組合潤滑機(jī)制主要為混合潤滑，當(dāng)股骨頭足夠大、頭臼徑向間距足夠小及表面足夠光滑時(shí)，可以增加滑動(dòng)速度，將更多關(guān)節(jié)液吸入關(guān)節(jié)，改善λ值（摩擦液膜厚度與摩擦表面粗糙度比值），從而降低磨損。而且金屬大頭增加了關(guān)節(jié)活動(dòng)度，同時(shí)也提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低了關(guān)節(jié)脫位概率。

盡管金屬-金屬界面組合減少了磨損率，但是與金屬離子全身性擴(kuò)散相關(guān)的遲發(fā)型超敏反應(yīng)及長期潛在危險(xiǎn)等問題仍未得到解決[16]。MacDonad等[17]報(bào)道，MOM全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，其血清及尿中鈷、鉻離子濃度要顯著高于使用聚乙烯界面者,如血清鈷高7.9倍，血清鉻高2.3倍。血中顯著升高的金屬離子濃度引起了人們對是否導(dǎo)致腎臟損害、致畸性、致癌或其他結(jié)締組織疾病的擔(dān)憂。故目前對腎功能不全患者、育齡婦女的患者不推薦使用MOM組合假體。此外，金屬離子過敏問題越發(fā)受到關(guān)注。臨床報(bào)道：少數(shù)MOM關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出現(xiàn)金屬離子過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為無菌性滲出、濕疹樣皮炎、多形性紅斑等，甚至可能引起骨溶解[18,19]。免疫檢查顯示：血管周圍T、B淋巴細(xì)胞浸潤及嗜酸粒細(xì)胞堆積，考慮存在遲發(fā)型過敏反應(yīng)。雖然金屬離子過敏概率較低，但是我們要引起足夠重視，進(jìn)行必要的中遠(yuǎn)期研究隨訪。

4 陶瓷--陶瓷界面

自20世紀(jì)70年代法國醫(yī)生Piere Boutin首次應(yīng)用Al2O3陶瓷人工關(guān)節(jié)[20]，陶瓷材料應(yīng)用于人工髖關(guān)節(jié)摩擦界面已經(jīng)超過30多年。陶瓷材料有較高耐磨、耐壓特性，高親水性和周圍組織對其磨損顆粒低反應(yīng)性，且陶瓷在體內(nèi)不會(huì)解析出金屬離子，避免了金屬離子的過敏反應(yīng)。第一代氧化鋁陶瓷純度較差，晶體顆粒密度低、直徑大，導(dǎo)致陶瓷材料脆性大，破碎的發(fā)生率較高。第二代氧化鋁陶瓷改善了晶體顆粒的直徑、密度及顆粒排列，使陶瓷性能有了很大提高。隨著現(xiàn)代陶瓷工藝改進(jìn)，在第三代陶瓷材料中應(yīng)用熱等靜壓技術(shù)制造零氣孔率、晶粒細(xì)小均勻的陶瓷，激光蝕刻技術(shù)降低陶瓷表面應(yīng)力點(diǎn)等，使得陶瓷材料的密度、尺寸和強(qiáng)度有了長足進(jìn)步。目前，第三代氧化鋁陶瓷已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，取得了令人滿意的結(jié)果[21,22]。

陶瓷-陶瓷界面組合是目前磨損率最低的界面組合，其體外磨損試驗(yàn)結(jié)果為0.5 mm3/106周次；臨床翻修的陶瓷假體15年僅磨損數(shù)微米，線性磨損率為每年0.001 mm，是金屬-聚乙烯界面1/2000，金屬-金屬界面的1/100[23,24]。氧化鋁陶瓷是生物惰性材料，具有良好的生物相容性，其磨損顆粒在體內(nèi)反應(yīng)性低，可以有效減輕骨溶解。D'Antonio等[25]對316例患者進(jìn)行了5年隨訪，發(fā)現(xiàn)陶瓷-陶瓷患者骨溶解率為金屬-聚乙烯假體組合患者骨溶解率的1/10。Christel[26]比較了聚乙烯、金屬和陶瓷顆粒對組織的反應(yīng)性，發(fā)現(xiàn)陶瓷顆粒的組織反應(yīng)最輕，鈦金屬次之，聚乙烯最大，且陶瓷顆粒不引起機(jī)體的成纖維反應(yīng)。

陶瓷-陶瓷界面組合主要缺點(diǎn)：①陶瓷碎裂。陶瓷假體的破損是嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致陶瓷假體翻修主要原因之一，其原因包括假體設(shè)計(jì)、外力創(chuàng)傷、撞擊、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)和假體匹配不佳等。Takata等[27]報(bào)道，對356例（419髖）全陶瓷髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行4年隨訪，僅1例患者陶瓷頭碎裂。Garino等[28]報(bào)道CeramTec公司2001～2005年生產(chǎn)的陶瓷部件的碎裂率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)論為：陶瓷球頭碎裂率為2/10000（0.02%）；陶瓷內(nèi)襯邊緣破損率較低，一般穩(wěn)定在0.018%左右。除了外傷，撞擊是陶瓷破損的首要因素。為了減少撞擊導(dǎo)致的陶瓷破損，要遵循一定手術(shù)技巧：第一，手術(shù)時(shí)適當(dāng)增加球頭直徑，調(diào)整合適頸長和偏心距,徹底去除髖臼緣骨贅。第二，術(shù)中做好軟組織平衡，避免過松。第三，適當(dāng)減少外展角，將陶瓷頭和內(nèi)襯接觸形成的高應(yīng)力區(qū)分布在內(nèi)襯中央，避免邊緣區(qū)過度載荷，可以減少破裂的發(fā)生[29]。②高調(diào)摩擦音。“吱吱聲”摩擦音發(fā)生概率約為：2.7%～7%[30,31]。目前其發(fā)生機(jī)制尚未明確，一般而言為多因素作用的結(jié)果，可能與撞擊、帶狀磨損和邊緣承重有關(guān)。一般而言，關(guān)節(jié)異響并不影響關(guān)節(jié)功能，大部分隨時(shí)間而消失，但對患者心理有一定的影響。Jarrett等[32]統(tǒng)計(jì)131例陶瓷-陶瓷THA患者，術(shù)后隨訪有14例出現(xiàn)過“吱吱”關(guān)節(jié)異響，甚至1例患者難以忍受而行關(guān)節(jié)翻修術(shù)。采用聚乙烯界面假體翻修是消除摩擦音最可靠的方法。③假體脫位。因?yàn)樘沾杉袤w無聚乙烯的后高邊和金屬帶裙邊加長股骨頭，對后入路陶瓷-陶瓷THA，應(yīng)適當(dāng)增加髖臼的前傾角和減少外翻角（前傾20°～25°，外翻40°），同時(shí)選用較大直徑（32 mm或36 mm）陶瓷球頭，可以降低脫位率[33]。

陶瓷-陶瓷關(guān)節(jié)假體一旦出現(xiàn)陶瓷碎裂，應(yīng)該盡早手術(shù)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為翻修手術(shù)一般應(yīng)選用陶瓷假體。如果采用全陶瓷假體翻修，一般需要將股骨假體一并翻修，或更換帶金屬套筒的特制陶瓷頭以替換或覆蓋加強(qiáng)受損的假體股骨頸[34]。翻修手術(shù)中，要徹底清除陶瓷碎屑，以防止三體摩擦。但是，對陶瓷頭破裂的翻修，Vineet等[35]認(rèn)為行關(guān)節(jié)前、后部滑膜切除是必要，其報(bào)道了87例使用金屬-聚乙烯假體翻修，平均隨訪126個(gè)月，Harris評分達(dá)95分，未出現(xiàn)1例并發(fā)癥。

陶瓷-陶瓷THA因?yàn)樘沾刹牧夏湍バ浴⒘己玫纳锵嗳菪哉饾u成為年輕、富于運(yùn)動(dòng)患者的首選[36-37]。雖然陶瓷碎裂、關(guān)節(jié)異響等特有并發(fā)癥限制了陶瓷假體使用，相信隨著假體設(shè)計(jì)和工藝的進(jìn)步（如：第四代BIOLOX?delta復(fù)合陶瓷）和手術(shù)技術(shù)正確使用，陶瓷假體的應(yīng)用前景十分廣闊。

5 陶瓷--金屬界面

盡管目前有陶瓷頭-金屬臼（或金屬內(nèi)襯）新型摩擦界面產(chǎn)品出現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室也報(bào)道了不錯(cuò)的結(jié)果[38,39]：陶瓷-金屬界面比較金屬-金屬界面有更低磨損率、血液中析出金屬離子濃度更低等，但尚缺乏中長期的臨床研究結(jié)果。有研究表明金屬球頭-陶瓷內(nèi)襯的界面組合是失敗的，其磨損率要高于金屬-金屬界面，其界面組合有零星病例報(bào)告[40]，但失敗率高。

綜上，新一代金屬-高交聯(lián)聚乙烯，金屬-金屬及陶瓷-陶瓷界面都有較好的耐磨損、低摩擦特點(diǎn)，能減少磨損顆粒產(chǎn)生，達(dá)到較好的臨床使用效果。三者相互間又各有優(yōu)缺點(diǎn)，但是究竟哪種組合更有利于延長假體使用壽命還需要進(jìn)一步的隨訪研究。

[1]Keener JD,Callaghan JJ,Goetz DD,et al.Twenty-five-year results after Charnley total hip arthroplasty in patients less than fifty years old:a concise follow-up of a previous report.J Bone Joint SurgAm,2003,85(6):1066-1072.

[2]Von Knoch M,Jewison DE,Sibonga JD,et al.The effectiveness of polyethylene versus titanium particles in inducing osteolysis in vivo.J Orthop Res,2004,22(2):237-243.

[3]毛賓堯,龐清江,呂厚山主編.人工髖關(guān)節(jié)外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社（第2版）,2010:164.

[4]儲(chǔ)小兵,吳海山.人工關(guān)節(jié)的摩擦界面.中華骨科雜志,2006,26(5):350-353.

[5]Dumbleton JH,Manley MT,Edidin AA.A literature review of the association between wear rate and osteolysis in total hip arthroplasty.JArthroplasty,2002,17(5):649-661.

[6]Harris WH,Schiller AL,Scholler JM,et al.Extensive localized bone resorption in the femur following total hip replacement.J Bone Joint SurgAm,1976,58(5):612-618.

[7]Muratoglu OK,Greenbaum ES，Bragdon CR,et al.Surface analysis of early retrieved acetabular polyethylene liners:a comparison of conventional and highly crosslinked polyethylene.JArthroplasty,2004,19(1):68-77.

[8]Dumbleton JH,D’Antonio JA,Manley MT,et al.The basis for a second-generation highly cross-linked UHMWPE.Clin Orthop Relat Res.2006,Dec;453:265-271.

[9]應(yīng)明.高交聯(lián)超高分子量聚乙烯.生物骨科材料與臨床研究,2005,2(4):1-4.

[10]Dorr LD,Wan Z,Shahrdar C,et al.Clinical performance of a Durasul highly cross-linked polyethylene acetabular liner for total hip arthroplasty at five years.J Bone Joint Surg Am,2005,87(8):1816-1821.

[11]Olyslaegers C,Defoort K,Simon JP,et al.Wear in conventional and highly cross-linked polyethylene cups:a 5-year follow-up study.JArthroplasty,2008,23(4):489-494.

[12]Rajadhyaksha AD,Brotea C,Cheung Y,et al.Five-year comparative study of highly cross-linked(crossfire)and traditional polyethylene.JArthroplasty,2009,24(2):161-167.

[13]嚴(yán)廣斌.摩擦界面.中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）,2010,4(3):431。

[14]李勇,裴福興.硬對硬關(guān)節(jié)摩擦界面的研究進(jìn)展.中國矯形外科雜志,2010,18(17):1447-1449.

[15]Rieker CB,Sch?n R,K?ttig P.Development and validation of a second-generation metal-on-metal bearing:laboratory studies and analysis of retrievals.J Arthroplasty,2004,19(8 suppl 3):5-11.

[16]MacDonad SJ.Metal-on-metal total hip arthroplasty:the concerns.Clin Orthop Relat Res,2004,429:86-93.

[17]MacDonad SJ,McCalden RW,Chess DG,et al.Metal-on-metal versus polyethylene in hip arthroplasy:A randomized clinical trial.Clin Orthop,2003,406:282-296.

[18]Park YS,Moom YW,Lim SJ,et al.Early osteolysis following second-generation metal-on-metal hip replacement.J Bone Joint SurgAm,2005,87(7):1515-1521.

[19]Willert HG,Buchhorn GH,Fayyazi A,et al.Metal-on-metal bearing and hypersensitivity in patients with artificial hip joints.A clinical and histomorphological study.J Bone Joint SurgAm,2005,87(1):28-36.

[20]Boutin P.Total arthroplasty of the hip by fritted aluminum prosthesis.Experimental study and 1st clinical applications.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,1972,58(3):229-246.

[21]Synder M,Drobniewski M,Sibinski M.Long-term results of cementless hip arthroplasty with ceramic-on-ceramic articulation.International Orthop,2012,36(11):22.229.

[22]Kress AM,Schmidt R,Holzwarth U,et al.Excellent results with cementless total hip arthroplasty and alumina-on-alumina pairing:minimum ten-year follow-up.International Orthop,2011,35(2):195-200.

[23]Bierbaum BE,Nairus J,Kuesis D,et al.Ceramic-on-ceramic bearings in total hip arthroplasty.Clin Orthop Relat Res,2002,(405):158-163.

[24]Mochida Y,Boehler M,Salzer M,et al.Debris from failed ceramic-on-ceramic and ceramic-on-polyethylene hip prostheses.Clin Orthop Relat Res,2001,(389):113-125.

[25]D’Antonio J,Capello W,Manley M,et al.Alumina ceramic bearings for total hip arthroplasty:five-year results of a prospective randomized study.Clin Orthop Relat Res,2005,(436):164-171.

[26]Christel PS.Biocompatibility of surgical-grade dense polycrystalline alumina.Clin Orthop Relat Res,1992,(282):10-18.

[27]Takata ET,Basile R,Albertoni WM.Experiences with Bicontact ceramic-ceramic total hip arthroplasty.Z Orthop Unfall,2007,145 Suppl 1:S25-S28.

[28]Garino J,Rahaman MN,Bal BS.The reliability of modern alumina bearings in total hip arthroplasty.Semin Arthroplasty,2006,17(3):113-119.

[29]吳浩波,蔡友治,嚴(yán)世貴,等.氧化鋁全陶瓷內(nèi)襯對陶瓷頭界面全髖置換的臨床療效分析.中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(47):3316-3319.

[30]Keurentjes JC,Kuipers RM,Wever DJ,et al.High incidence of squeaking in THAs with Alumina ceramic-on-ceramic bearings.Clin Orthop Relat Res,2008,466(6):1438-1443.

[31]Yang CC,Kim RH,Dennis DA.The squeaking hip:a cause for concern-disagrees.Orthopedics,2007,30(9):739-742.

[32]Jarrett CA,Ranawat AS,Bruzzone M,et al.The squeaking hip:a phenomenon of ceramic-ceramic total hip arthroplasty.J Bone Joint SurgAm,2009,91(6):1344-1349.

[33]陳云蘇,王琦,邵俊杰,等.陶瓷-陶瓷全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中期隨訪結(jié)果的報(bào)道.中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）,2011,5(5):586-592.

[34]陳繼營.髖關(guān)節(jié)假體摩擦界面的改進(jìn).山東醫(yī)藥,2008,48(9):1-2.

[35]Vineet S,Amar SR,Vijay JR,et al.Revision total hip arthroplasty for ceramic head fracture:a long-term follow-up.J Arthroplasty,2010,25(3):342-347.

[36]Ha YC,Koo KH,Jeong ST,et al.Cementless alumina-on-alumina total hip arthroplasty in patients younger than 50 years:a 5-year minimum follow-up study.J Arthroplasty,2007,22(2):184-188.

[37]Seyler TM,Bonutti PM,Shen J,et al.Use of an alumina-on-alumina bearing system in total hip arthroplasty for osteonecrosis of the hip.J Bone Joint Surg Am,2006,88 Suppl 3:116-125.

[38]Williams S,Schepers A,Isaac G,et al.The 2007 Otto Aufranc Award.Ceramic-on-metal hip arthroplasties:a comparative in vitro and in vivo study.Clin Orthop Relat Res,2007,(465):23-32.

[39]Williams S,AI-Hajjar M,Isaac GH,et al.Comparison of ceramic-on-metal and metal-on-metal hip prostheses under adverse conditions.J Biomed Mater Res B Appl Biomater,2013 Jan 29.doi:10.1002/jbm.b.32880.[Epub ahead of print]

[40]Valenti JR,Del Rio J,Amillo S.Catastrophic wear in a metal-on-ceramic total hip arthroplasty.J Arthroplasty,2007,22(6):920-922.