脊柱側凸后路矯形融合術后深部感染的治療

于海泉 沈建雄

（1.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730；2.石家莊市中心醫(yī)院骨二科，石家莊050011）

脊柱側凸可嚴重影響患者的生存質量，手術為主要治療手段，感染為手術后較嚴重的并發(fā)癥。感染包括深部感染和切口淺表感染。淺表感染經(jīng)換藥、清創(chuàng)后較易控制，深部感染往往由于內(nèi)固定物存在，感染范圍較廣等因素處理存在相當大的困難。本文回顧分析了北京協(xié)和醫(yī)院骨科2000年1月至2011年12月2780例患者的臨床病歷資料及影像學資料，以期了解脊柱側凸后路手術傷口感染的發(fā)生率，總結探討其診療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2000年1月至2011年12月在北京協(xié)和醫(yī)院骨科住院治療的所有脊柱側凸手術患者，共2780例，其中特發(fā)性脊柱特凸1110例，先天性脊柱側凸1006例，其余為神經(jīng)纖維瘤病、退變性脊柱側凸等。所有手術患者共發(fā)生深部感染19例（表1、表2），其中男7例，女12例，發(fā)生年齡6～57歲，平均21.26歲，其中特發(fā)性患者5例，先天性患者6例，成人脊柱側凸6例，強直性脊柱炎后凸1例，退行性側凸1例。手術出血量200～2000 ml，術后引流量0～900 ml，手術時間2.5～9 h，白細胞（WBC）升高6例，WBC：（10.41-11.79）×109/L，共有13例患者行CRP（HS-CRP）檢查，結果升高9例（1.5～40倍）。所有患者自上次手術至發(fā)病最短9 d，最長9年（20周以內(nèi)5例，20周以上為14例），以切口破潰流膿為主要癥狀7例、切口滲液7例（其中有1例切口發(fā)黑壞死）、切口腫脹5例。所有手術患者均給予植骨，其中單純自體骨移植9例，自體+異體植骨10例，初次手術前均無局部及遠處感染病灶。術前分泌物及術中培養(yǎng)陰性13例（其中有1例外院培養(yǎng)為不動桿菌），培養(yǎng)陽性結果7例：苯唑西林耐藥的表皮葡萄球菌1例，凝固酶陰性葡萄球菌1

1.2 治療方法

所有感染病例入院后排除手術禁忌證后均采用手術治療，手術方式為徹底清除術中壞死及感染組織，大量雙氧水、絡合碘及阿米卡星、慶大鹽水反復沖洗，部分采用加壓脈沖沖洗器沖洗，有14例取出內(nèi)固定物（取出內(nèi)固定時間距第一次手術時間7～108個月）。14例中有2例內(nèi)固定物部分松動，但均無假關節(jié)形成。5例保留內(nèi)固定物，患者清創(chuàng)后均一期縫合切口，放置引流管（其中1例同時放置進水管，沖洗10 d后拔出），根據(jù)切口引流量情況術后24～72 h拔出（引流量小于50 ml）。所有患者術后均給予抗生素治療，細菌培養(yǎng)陽性者根據(jù)藥敏實驗給藥，培養(yǎng)結果未回報或培養(yǎng)陰性給予廣譜抗生素，術后靜脈抗生素應用時間根據(jù)切口、體溫及化驗結果最短4 d，最長20 d，靜脈停用抗生素后部分患者給予口服抗炎藥物3～18 d。例，施氏葡萄球菌1例，金黃色葡萄球菌1例，MSSA2例，表皮葡萄球菌1例。其中16例入院前給予抗生素治療。

表1 患者一般資料

表1 感染后患者一般情況

2 結果

有1例患者因采用減張縫合術后1個月拆線，其余均12～15 d一期拆線。切口愈合良好，所有患者均獲得隨訪，隨訪時間13～144個月，平均55.32個月，無感染復發(fā)情況。

3 討論

目前認為脊柱側凸術后感染與患者的健康狀態(tài)及手術操作時間、術中污染、出血以及輸血等多種因素有關。手術時間長，出血多為感染的高危因素，由于內(nèi)固定物的存在，術后發(fā)生電解性炎癥等亦是感染因素之一。Ho等[1]發(fā)現(xiàn)初次手術時切口內(nèi)引流失敗和遲發(fā)性感染顯著相關。引流失敗通常意味著切口內(nèi)血腫形成，而血腫是那些生長緩慢細菌的培養(yǎng)基，從而導致遲發(fā)性感染。他發(fā)現(xiàn)切口放置引流和不放置引流術后遲發(fā)性感染的發(fā)生率分別為1.4%和4%；本組患者術后引流量大于400 ml的有11例，引流量小于10 ml的3例，最少的術后引流量為0 ml，說明引流不暢，切口內(nèi)積血，而引流量過大說明出血較多，拔出引流管后仍會有血腫形成，證實了上述理論。

感染根據(jù)侵蝕部位可分淺表感染及深部感染，我們一般將深筋膜以外感染稱為淺表感染，深筋膜以內(nèi)稱為深部感染。據(jù)Sansur等報道[2]目前淺表感染率和深部感染率分別是0.8%和1.3%。由于深部感染往往位于內(nèi)固定物周圍，感染不易控制，因此處理非常棘手，本組患者僅統(tǒng)計深部感染，感染率為0.7%，淺表感染患者未統(tǒng)計在內(nèi)，結果低于上述感染率。根據(jù)感染出現(xiàn)的時間，脊柱術后感染可分為早期感染和遲發(fā)感染。目前如何定義早期感染和遲發(fā)感染尚存在很多爭論。

Wimmer等[3]將術后20周以內(nèi)發(fā)生的感染稱為早期感染，20周以后的稱之為遲發(fā)感染。據(jù)此本組患者我們統(tǒng)計早期感染患者5例，遲發(fā)感染14例。對于脊柱側凸手術患者，根據(jù)病因不同報道感染率具有明顯差異，據(jù)統(tǒng)計特發(fā)性脊柱側凸感染率為0.9%～3%[1,4,5]。而成年人脊柱側凸感染率較特發(fā)性明顯增高[2]。本組患者特發(fā)性側凸感染率為0.36%，先天性側凸感染率為0.51%，后天性（成人）側凸為1.47%，成人脊柱側凸感染率明顯增高，與Sansur的報道相符合。

感染的及時診斷對治療的預后具有積極意義，早期感染往往存在切口愈合不良、滲液等情況，診斷一般比較容易，而遲發(fā)性感染早期診斷較困難，患者往往沒有發(fā)熱等全身反應，有的患者白細胞檢查結果正常，本組患者僅6例增高，占所有感染患者的31.58%，因此不能僅依靠白細胞檢查結果判斷感染。大部分等到局部出現(xiàn)腫脹、滲液或者是局部流膿時才能診斷，CRP被認為在診斷遲發(fā)性感染方面具有較高的靈敏性。本組有13例患者行CRP（HS-CRP）檢查，其中10例升高，陽性率為75%，僅1例升高不足4倍，其余均升高4倍以上，說明CRP對脊柱側凸術后感染診斷有一定意義。對于分泌物以及術中送檢物的細菌培養(yǎng)，Clark等[6]報道72 h培養(yǎng)的陽性率僅10%，而培養(yǎng)7 d以上陽性率可達91%，本組患者僅6例培養(yǎng)陽性，陽性率為31.58%，考慮培養(yǎng)前較多應用抗生素所致。

抗生素的發(fā)現(xiàn)并應用臨床與感染密不可分，一旦出現(xiàn)感染，首先分泌物細菌培養(yǎng)+大量廣譜或敏感抗生素（根據(jù)培養(yǎng)結果）應用為重要治療手段。目前針對抗生素應用療程爭論較多，有人[8，9]建議靜脈給予抗生素4～6周，之后持續(xù)給予口服抗生素，本組患者術后靜脈抗生素應用時間根據(jù)切口、體溫及化驗結果最短4 d，最長20 d，靜脈停用抗生素后部分改口服抗炎藥物。所有患者無感染復發(fā)情況。對于深部感染創(chuàng)面，與抗生素相比我們認為清創(chuàng)更為重要。本組患者我們均采用徹底去除感染及壞死組織，雙氧水、絡合碘以及阿米卡星鹽水、慶大鹽水反復沖洗，部分采用脈沖加壓槍沖洗，可有效減少細菌殘留，避免了采用置管抗生素鹽水沖洗以及開放換藥等處理[10]，減少了住院時間。目前對置入物在脊柱術后手術部位感染發(fā)生后是否保留一直存在較大爭議。一般來說，對于脊柱側凸患者感染后移除置入物對于控制或根治感染無疑是最理想的選擇。Hahn等[10]報道青少年脊柱側凸術后手術部位遲發(fā)性感染患者行置入物取出后，感染均得到根治，且無假關節(jié)形成。另外Ho等[11]報道，53例脊柱側凸后路內(nèi)固定融合術后手術部位感染患者在第一次沖洗和清創(chuàng)術中，43例（81%）保留置入物，其中20例（47%）需行第二次沖洗清創(chuàng)，5例（12%）需行第三次；而10例徹底去除置入物，僅2例（20%）需行第二次沖洗清創(chuàng)，無行第三次者；因此上述結論支持發(fā)現(xiàn)感染后應立即取出內(nèi)固定物以及時、徹底根除體內(nèi)的感染灶。不過目前更多的學者認為，置入物應該保留，否則可導致脊柱糾正角度丟失，不得不再次手術治療，另外Hahn等[11]通過研究指出，由于置入物的移除，3例未發(fā)生融合的側凸患者的腰椎矯正角度平均減少8°（占矯正角度的21%），胸椎減少22°（36%）。因此目前針對早期感染、脊柱未融合患者，術中如確定無螺釘松動等情況盡量保留內(nèi)固定物。本組5例早期感染患者均給予保留內(nèi)固定物，隨訪無感染復發(fā)，脊柱融合良好，遲發(fā)感染患者術中見脊柱融合良好，均采取取出內(nèi)固定物治療。

綜上所述，脊柱側凸術后深部感染為臨床較棘手問題，早期感染一般都有切口愈合較差、滲出等情況，相對較易診斷，一旦確定早期感染，應盡快徹底清創(chuàng)，雙氧水、碘伏等沖洗，去除異體骨。術中內(nèi)固定物無松動等情況可予以保留，避免再次手術矯形。遲發(fā)感染診斷較困難，一般在局部出現(xiàn)腫脹、滲液等癥狀時發(fā)現(xiàn)，CPR檢查等對感染的診斷具有一定的輔助作用，遲發(fā)感染由于大部分已經(jīng)骨融合，可手術取出內(nèi)固定物后徹底清創(chuàng)。手術中徹底清創(chuàng)+反復沖洗可降低感染復發(fā)率，脈沖加壓槍沖洗可能對避免感染復發(fā)有一定作用，清創(chuàng)完成后可置管引流，待引流液減少時拔出引流管。術后根據(jù)切口情況、體溫以及實驗室檢查結果等停用抗生素。

[1]Ho C,Sucato DJ,Richards BS.Risk factors for the development of delayed infections following posterior spinal fusion and instrumentation in adolescent idiopathic scoliosis patients.Spine(Phila Pa 1976),2007,32(20):2272-2277.

[2]Sansur CA,Smith JS,Coe JD,et al.Scoliosis research society morbidity and mortality of adult scoliosis surgery.Spine(Phila Pa 1976),2011,36(9):E593-E597.

[3]Wimmer C,Gluch H.Management of postoperative wound infection in posterior spinal fusion with instrumentation.J Spinal Disord,1996,9(6):505-508.

[4]Coe JD,Arlet V,DonaldsonW,et al.Complications in spinal fusion for adolescent idiopathic scoliosis in the new millennium.A report of the Scoliosis Research Society Morbidity and Mortality Committee.Spine(Phila Pa 1976),2006,31(3):345-349.

[5]Guigui P,Blamoutier A.Complications of surgical treatment of spinal deformities:a prospective multicentric study of 3311 patients.Rev Chir Orthop Repar Appar Mot,2005,91:314-327.

[6]Clark CE,Shufflebarger HL.Late-developing infection in instrumented idiopathic scoliosis.Spine(Phila Pa 1976),1999,24(18):1909-1912.

[7]Hong HS,Chang MC,Liu CL,et al.Is aggressive surgery necessary for acute postoperative deep spinal wound infection.Spine(Phila Pa 1976),2008,33(22):2473-2478.

[8]Kowalski TJ,Berbari EF,Huddleston PM,et al.The management and outcome of spinal implant infections:contemporary retrospective cohort study.Clin Infect Dis,2007,44(7):913-920.

[9]田耘,陳仲強,周方,等.脊柱術后傷口深部感染的處理.中華外科雜志,2005,43:229-231.

[10]Hahn F,Zbinden R,Min K.Late implant infections caused by Propionibacterium acnes in scoliosis surgery.Eur Spine J,2005,14(8):783-788.

[11]Ho C,Skaggs DL,Weiss JM,et al.Management of infection after instrumented posterior spine fusion in pediatric scoliosis.Spine(Phila Pa 1976),2007,32(24):2739-2744.