脛骨干骨折患者交鎖髓內(nèi)釘術(shù)后動力化與未動力化的比較研究＊

張 帆，羅曉東，汪志中

（佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東佛山 528100）

脛骨干骨折屬于臨床常見的骨傷疾病，交鎖髓內(nèi)釘固定是治療脛骨干骨折的常用方法［1］。早期動力化常被作為促進骨折愈合、預(yù)防骨不連的一種方法，但其是否有必要將動力化作為一種常規(guī)的治療手段尚有爭議。近年來，有文獻指出“骨折間隙大于3mm即可能導(dǎo)致延遲愈合”，當(dāng)骨折間隙大于2mm時應(yīng)考慮髓內(nèi)釘動力化［2］835。但關(guān)于骨折間隙小于2.0mm時，髓內(nèi)釘動力化是否也具有優(yōu)勢的文獻報道尚較少。本次研究選取了本院于2009年1月至2012年12月收治的采用帶動力孔的交鎖髓內(nèi)釘閉合復(fù)位固定治療的脛骨干骨折患者的臨床資料，對交鎖髓內(nèi)釘進行動力化與未進行動力化治療脛骨干骨折的治療效果進行探討分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2009年1月至2012年12月收治的采用帶動力孔的交鎖髓內(nèi)釘閉合復(fù)位固定治療的脛骨干骨折患者的臨床資料，納入標準：（1）按AO分型法，屬于42未累及41、43部位的脛骨骨折，軟組織損傷不屬于IC3－IC5、IO2－IO5、MT3－MT5、NV2－NV4；（2）術(shù)后8～10周以同一投照條件復(fù)查X線片，以影像歸檔及通信系統(tǒng)（PACS）進行測量，其主要骨折間隙小于2.0mm，無動力化的禁忌證；（3）患者無明顯能影響骨折愈合的損傷或疾病，且內(nèi)固定術(shù)后未發(fā)生感染、患肢無再次外傷；（4）年齡18～65歲。將所有患者中同意接受動力化治療的87例患者作為動力化組，70例拒絕接受動力化治療的患者作為未動力化組。動力化組：男49例，女38例，年齡18～64歲，平均（35.8±4.9）歲。42－A型共27例，42－B型共35例，42－C型共25例；未動力化組：男31例，女29例，年齡20～61歲，平均（34.6±5.5）歲。42－A型共19例，42－B型共32例，42－C型19例。受傷至手術(shù)時間：動力化組為3h至12 d，平均（6.2±2.4）d；未動力化組4h至12d，平均（6.0±2.7）d。兩組患者的一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均于連硬外麻醉下，采用閉合復(fù)位的方法，使用近端帶動力孔的交鎖髓內(nèi)釘（Orthofix交鎖髓內(nèi)釘）進行內(nèi)固定。手術(shù)中近端動力孔均于正確位置置入螺釘便于動力化。并視骨折情況選擇鎖定孔，一般遠近端均使用2枚鎖定釘，如骨折靠近41或43部位，則于近端或遠端使用3枚鎖定釘。手術(shù)以AO協(xié)會定義的微創(chuàng)接骨術(shù)［2］198－205為指導(dǎo)，盡量使骨折復(fù)位達到骨折間隙2mm以下的要求，成角以及對線不良盡量以阻擋釘技術(shù)予以糾正，而在懷疑軟組織卡壓的情況下予以小切口切開，清理骨塊間嵌壓之軟組織，但不清理原始血腫。兩組患者術(shù)后按同一方案予以藥物治療并適當(dāng)檢測降鈣素原等指標排除是否細菌感染［11］。術(shù)后功能鍛煉按照AO標準方案進行［2］447。所有患者于術(shù)后8～10周采用同一投照條件復(fù)查脛骨正側(cè)位X線片，于PACS工作站上測量骨折間隙（PACS由實達軟件提供）。見圖1。分入動力化組的患者予以動力化（均保留動力孔螺釘）。另一組患者則不作特殊處理。

圖1 骨折部位X線片放大后測量

1.2.2 隨訪 所有患者骨折術(shù)后常規(guī)每月復(fù)查1次，所有患者獲得5～15個月隨訪，平均（9.5±2.7）個月。囑患者如正常行走時原骨折處疼痛消失，即來院復(fù)查X線片，并由課題組外的專家進行評判并依據(jù)情況決定其復(fù)診頻率，直至骨折愈合。

1.2.3 評價指標 （1）骨折愈合標準：完全負重時原骨折處無疼痛，X線片顯示有連續(xù)骨痂通過骨折線，主要骨折間隙完全消失。（2）內(nèi)固定術(shù)后16周（動力化組動力化后6～8周）按治療后視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價患者的疼痛程度。（3）骨折愈合時間。（4）記錄骨折愈合后是否有膝關(guān)節(jié)疼痛。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析，兩組數(shù)據(jù)間計量資料用表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，檢驗標準為α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者愈合時間及手術(shù)前后VAS評分對比 動力化組平均愈合時間為（177.4±10.3）d，未動力化組愈合時間為為（179.7±9.6）d，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝1.444，P＞0.05）。骨折內(nèi)固定術(shù)后16周（動力化組動力化后6～8周），動力化組的VAS評分明顯高于未動力化組（t＝16.100，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者愈合時間及手術(shù)后VAS評分對比（）

表1 兩組患者愈合時間及手術(shù)后VAS評分對比（）

組別 n 愈合時間（d） 內(nèi)固定術(shù)后16周VAS 87177.4±10.3 4.1±0.6未動力化組 70179.7±9.6 2.3±0.8 t 1.444 16.100 P評分動力化組0.151 0.000

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛情況對比 骨折愈合后，動力化組膝關(guān)節(jié)疼痛率要明顯高于未動力化組（28.7%vs.12.9%，χ2＝5.764，P＜0.05）。

3 討 論

髓內(nèi)釘術(shù)后的動力化問題近20年來一直有爭議。對于股骨，較多的文獻報道認為術(shù)后的動力化治療會延長骨折的愈合時間［3］；對于脛骨骨折，較多文獻認為動力化治療的臨床效果較佳［4－5］，也有文獻認為簡單骨折更需要動力化［6］。當(dāng)然，對于動力化的問題，國內(nèi)外文獻也有一致的看法，較多文獻認為術(shù)后8～12周，動力化的愈合率與不動力化的愈合率相同［7－9］。

過去認為骨折端的靜力固定改為動力固定并配合早期的負重鍛煉后，能夠使得骨折端受到刺激，動力化能避免應(yīng)力遮擋效應(yīng)，促進骨痂形成，并縮短骨折的愈合時間［10－12］。然而隨著AO理論的發(fā)展，“因應(yīng)力遮擋效應(yīng)導(dǎo)致骨密度、強度的丟失甚至骨折不愈合”這一觀點，越來越受到專家質(zhì)疑、否定［2］34。而骨折間隙對骨折愈合機制的影響越來越受到專家重視，有文獻報道對于相對穩(wěn)定固定，骨折間隙大于3mm，即可導(dǎo)致骨折延遲愈合，因而AO組織推薦對于脛骨髓內(nèi)釘固定，骨折間隙大于2mm，即需要考慮動力化［2］835。那么，骨折間隙小于2 mm脛骨髓內(nèi)釘動力化是否有優(yōu)勢，現(xiàn)有文獻則未能發(fā)現(xiàn)準確答案。

從本研究的結(jié)果可以看出，在骨折髓內(nèi)釘術(shù)后8～10周，如果主要骨折間隙小于2mm，進行早期動力化并不能縮短骨折愈合時間，反而動力化的患者的疼痛程度VAS評分以及膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率較未動力化的患者高。所以可以認為，采用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨干骨折，當(dāng)主要骨折間隙小于2.0mm時，髓內(nèi)釘動力化并不比未動力化更有優(yōu)勢。另外，動力化主要是縮短了長骨長軸上的間隙，“骨折間隙”主要應(yīng)考察骨折塊在長骨長軸向上的間隙。本研究中未動力化組膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率略小于已有研究所報道的發(fā)生率［8］，原因可能是本研究中所有病例的膝關(guān)節(jié)切口采用的是不超過2.0 cm的小切口。至于小切口是否能減少脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率值得進一步研究。

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