靶控輸注雷米芬太尼對(duì)于依托咪酯誘導(dǎo)肌陣攣的預(yù)防作用

鄒 亮，原 皓，王海燕，耿志宇，徐 磊，孫 莉

1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 腫瘤醫(yī)院麻醉科，北京 100021

2北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科，北京 100034

依托咪酯是一種短效、非巴比妥類靜脈麻醉藥，其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、呼吸抑制作用輕、誘導(dǎo)及蘇醒迅速，在臨床上應(yīng)用較為廣泛，特別適用于心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者。但在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中，依托咪酯易產(chǎn)生其常見(jiàn)的不良反應(yīng)，包括注射痛、靜脈炎、溶血和肌陣攣。乳劑依托咪酯取代水劑依托咪酯后，靜脈炎、溶血、注射痛等不良反應(yīng)已基本消失，然而，肌陣攣的發(fā)生率依然高達(dá)50% ～80%［1］。有研究顯示，誘導(dǎo)前靜脈注射雷米芬太尼可降低肌陣攣的發(fā)生率［2-3］，本研究觀察了靶控輸注不同質(zhì)量濃度的雷米芬太尼預(yù)防依托咪酯誘導(dǎo)的肌陣攣的效果。

對(duì)象和方法

對(duì)象 選擇擇期全身麻醉下的手術(shù)患者120例，入選標(biāo)準(zhǔn):(1)美國(guó)麻醉協(xié)會(huì) (American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí);(2)年齡25～65歲;(3)體重指數(shù)(body mass index，BMI)20 ～30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn):近期服用鎮(zhèn)靜及阿片類藥物、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、依托咪酯過(guò)敏史。本研究經(jīng)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院道德和倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

實(shí)驗(yàn)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前10 h禁食、禁水，入手術(shù)室后面罩吸氧，建立靜脈通路，持續(xù)輸注乳酸鈉林格注射液，速率為10 ml/(kg·h)。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)前30 min給予0.02 mg/kg咪唑安定 (批號(hào)20110906，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)。

藥物輸注方法 采用思路高靶控輸注泵 (型號(hào)CP-660TCI)，血漿靶控輸注方式 (Minto模型)輸注雷米芬太尼 (批號(hào)1110804，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)，將4組患者分別設(shè)定雷米芬太尼的目標(biāo)質(zhì)量濃度為1、2、3、4μg/L組，達(dá)到效應(yīng)室平衡后5 min，給予依托咪酯 (批號(hào)11067033，貝朗公司，德國(guó))0.3 mg/kg靜脈誘導(dǎo)，在30 s內(nèi)輸注完，觀察并記錄有無(wú)肌陣攣發(fā)生及肌陣攣的嚴(yán)重程度，同時(shí)觀察不良反應(yīng)。觀察持續(xù)3 min。將所有患者的靶質(zhì)量濃度調(diào)到3μg/L，給予羅庫(kù)溴安 (批號(hào)157205，歐加農(nóng)公司，荷蘭)0.6 mg/kg，插入氣管導(dǎo)管完成誘導(dǎo)。

肌陣攣的強(qiáng)度分級(jí) 輕度:身體某部位的短暫運(yùn)動(dòng)如手指、肩;中度:兩處不同肌肉的較輕運(yùn)動(dòng)或身體某部位的肌群運(yùn)動(dòng)如臉和腿;重度:兩個(gè)或多個(gè)肌群的強(qiáng)烈痙攣運(yùn)動(dòng)如肢體快速內(nèi)收。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，年齡、BMI采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn);各組肌陣攣持續(xù)時(shí)間以中位數(shù) (p25，p75)表示，組間比較肌陣攣的發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間采用非參數(shù)檢驗(yàn);P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

各組一般情況比較 4組患者在年齡、體重和BMI方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P均＞0.05)(表1)。

各組肌陣攣發(fā)生率比較 靶控輸注雷米芬太尼1μg/L組的30例患者中，21例出現(xiàn)了不同程度的肌陣攣 (70.1%)，其中，輕度10例，中度5例，重度6例;2μg/L組的30例患者中，11例發(fā)生了不同程度的肌陣攣 (33.3%)，其中，輕度8例，中度1例，重度2例;3μg/L組的30例患者中，有8例發(fā)生了不同程度的肌陣攣 (26.7%)，其中，輕度7例，中度1例;4μg/L組的30例患者中，無(wú)1例發(fā)生肌陣攣;2、3、4μg/L組的發(fā)生率明顯低于 1μg/L組 (P均＜0.05)，4μg/L組的發(fā)生率明顯低于2、3μg/L組 (P均 ＜0.05)，2和3μg/L組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。4μg/L組患者中有4例發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)緩，5例發(fā)生呼吸停止。

表1 各組患者一般狀況的比較 ()Table 1 Comparison of general condition among four groups()

表1 各組患者一般狀況的比較 ()Table 1 Comparison of general condition among four groups()

分組Group n男Male 女Female年齡 (歲)Age(year)體重指數(shù)Body mass index(kg/m2)1μg/L 15 15 54.7± 9.1 24.1±2.72μg/L 14 16 49.2 ±11.3 24.3 ±3.43μg/L 16 14 49.3± 8.8 23.7±4.14μg/L 13 17 50.5± 6.7 24.2±3.8

討 論

依托咪酯是咪唑類衍生的靜脈麻醉藥，其注射引起的肌陣攣可導(dǎo)致眼壓升高從而增加玻璃體脫垂的危險(xiǎn)［4］，其原因迄今沒(méi)有定論，有學(xué)者認(rèn)為肌陣攣可能是某種形式的癲癇發(fā)作，也有學(xué)者認(rèn)為可能是大劑量依托咪酯抑制了大腦皮層而沒(méi)有抑制皮層下神經(jīng)活動(dòng)的結(jié)果［5-8］。有研究報(bào)道，誘導(dǎo)前90 s分別給予小劑量依托咪酯0.03 mg/kg和0.05 mg/kg可降低誘導(dǎo)時(shí)肌陣攣的發(fā)生率［3］。王英峰等［9］也報(bào)道，依托咪酯預(yù)注射劑量0.03～0.075 mg/kg時(shí)能夠降低其誘導(dǎo)產(chǎn)生的肌震顫的發(fā)生率。Holdcroft等［10］研究提示，苯二氮卓類及芬太尼均可抑制皮層下神經(jīng)活動(dòng)，所以可以抑制肌陣攣的發(fā)生。Hüter等［11］報(bào)道，誘導(dǎo)前90 s給予0.015 mg/kg咪唑安定可降低肌陣攣的發(fā)生率。李銀宏等［12］報(bào)道，誘導(dǎo)前2 min給予0.02 mg/kg咪唑安定預(yù)處理可將依托咪酯全身麻醉誘導(dǎo)所致的肌陣攣發(fā)生率降至4%。本研究在入手術(shù)室后誘導(dǎo)前半小時(shí)給予0.02 mg/kg咪唑安定，但值得注意的是1μg/L組患者的肌陣攣發(fā)生率高達(dá)70.9%，其原因可能是:(1)咪唑安定作用時(shí)間短，一般為半小時(shí)，誘導(dǎo)時(shí)其預(yù)防作用已經(jīng)失去;(2)與之前的研究比較，本研究使用的咪唑安定劑量較低，無(wú)法達(dá)到預(yù)防肌陣攣的有效濃度。

Guler等［13］報(bào)道，誘導(dǎo)前90 s給予硫酸鎂2.48 mmol可降低肌陣攣的發(fā)生率至24%，鎂劑作為非特異性N-甲 基-D-天 門 冬 氨 酸 (N-methyl-D-aspartate，NMDA)受體拮抗劑阻斷了血管上皮及中樞的NMDA受體達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。Korttila等［14］在依托咪酯誘導(dǎo)前2 min 分別靜脈給予1.25μg/kg或2.5μg/kg的芬太尼，結(jié)果兩組比較，在較高芬太尼質(zhì)量濃度時(shí)肌陣攣發(fā)生率下降。也有不同的研究結(jié)果，Horrigan等［15］在依托咪酯誘導(dǎo)前 2 min靜脈給予 1μg/kg的芬太尼，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肌陣攣的發(fā)生率并沒(méi)有下降。大多數(shù)研究都支持之前給予阿片類藥物可降低依托咪酯誘導(dǎo)時(shí)肌陣攣的發(fā)生率。Hueter等［16］報(bào)道提前給予0.3μg/kg舒芬太尼可以完全避免肌陣攣的發(fā)生。趙曉虹等［17］報(bào)道，全身麻醉誘導(dǎo)前150 s靜脈注射舒芬太尼0.5μg/kg或芬太尼4μg/kg可將依托咪酯全身麻醉誘導(dǎo)后肌陣攣的發(fā)生率降至2.5%和30%。韓苗華等［18］也報(bào)道鼻內(nèi)滴入0.3μg/kg舒芬太尼能顯著降低依托咪酯引發(fā)的肌陣攣。

雷米芬太尼為一種新型的阿片類受體激動(dòng)劑，具有起效快、代謝快的特點(diǎn)，適合手術(shù)過(guò)程中的靶控輸注維持鎮(zhèn)痛。Kelsaka等［2］報(bào)道1μg/kg雷米芬太尼可以將肌陣攣的發(fā)生率降至7%。Hwang等［3］采用同樣劑量，但誘導(dǎo)輸注速度為10 s(前者為1 min)，觀察2 min(前者觀察1 min)，其結(jié)果是肌陣攣發(fā)生率降至17%。導(dǎo)致兩者結(jié)果不同的原因可能是:(1)前者誘導(dǎo)時(shí)輸注速度慢，起到了一個(gè)小劑量預(yù)給藥的作用;(2)大部分肌陣攣發(fā)生在給藥后1 min，前者可能漏觀察了肌陣攣的發(fā)生情況。

前述兩項(xiàng)研究均顯示雷米芬太尼可以降低肌振攣的發(fā)生，由于靶控輸注雷米芬太尼可以將年齡、性別、體重等多參數(shù)考慮在內(nèi)，使給藥更精確、更個(gè)體化，因此本研究于誘導(dǎo)前靶控輸注不同臨床鎮(zhèn)痛劑量的瑞芬太尼，本研究未設(shè)立空白對(duì)照組的原因是:(1)依托咪酯誘發(fā)肌陣攣的發(fā)生率已有定論，重復(fù)試驗(yàn)意義不大;(2)雷米芬太尼降低肌陣攣的發(fā)生率是肯定的，無(wú)需與空白組對(duì)照。本研究使用的輸注泵最小質(zhì)量濃度梯度為1μg/L，而臨床上認(rèn)為4μg/L可以抑制插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，因此本研究設(shè)置了4個(gè)組。鑒于之前的研究，本研究將依托咪酯的輸注時(shí)間設(shè)定為30 s以減少小劑量預(yù)注對(duì)于肌陣攣的影響;將觀察時(shí)間延至3 min更有利于完全記錄肌陣攣的過(guò)程，減少遺漏。結(jié)果顯示，給予1μg/L雷米芬太尼時(shí)，肌陣攣的發(fā)生率為70.1%，幾乎與之前研究不給預(yù)處理時(shí)的發(fā)生率一致，可能是由于藥物濃度低，無(wú)法達(dá)到有效藥物濃度;當(dāng)質(zhì)量濃度達(dá)到2μg/L時(shí)，肌陣攣發(fā)生率降到33.3%，考慮是藥物有效地抑制了皮層下電活動(dòng);繼續(xù)增加質(zhì)量濃度至 3μg/L，雖然肌陣攣的發(fā)生率降到26.7%，并且無(wú)1例發(fā)生重度肌陣攣，但與2μg/L組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;繼續(xù)增加質(zhì)量濃度至4μg/L，肌陣攣消失，但出現(xiàn)4例竇性心動(dòng)過(guò)緩，給予阿托品后糾正，5例呼吸停止。

綜上，本研究結(jié)果顯示，1μg/L雷米芬太尼可能無(wú)法預(yù)防依托咪酯誘導(dǎo)的肌陣攣的發(fā)生，提前靶控輸注2～3μg/L雷米芬太尼可安全有效地降低依托咪酯誘導(dǎo)的肌陣攣的發(fā)生率。

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