兒童及青少年分化型甲狀腺癌的侵襲特征

荊凡靜，梁智勇，龍 文，梁 軍，林巖松

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1核醫(yī)學(xué)科 2病理科，北京 100730 3青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科，山東 青島 266003

兒童及青少年甲狀腺癌約占該人群上皮來源腫瘤的35%［1］，以分化型甲狀腺癌 (differentiated thyroid carcinoma，DTC)為主。研究發(fā)現(xiàn)，兒童和青少年DTC有著不同于成人DTC的臨床特點(diǎn)［2-3］。兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率僅1%～2%，卻有33%～50%的惡性可能［4］。且多數(shù)成人DTC 為體檢發(fā)現(xiàn)而無特殊臨床癥狀，而兒童及青少年患者由于年齡小易忽視自身不適，往往只有在表現(xiàn)出明顯臨床癥狀時(shí)才引起家長重視，常常延誤臨床診斷導(dǎo)致病情遷延。目前國內(nèi)有關(guān)兒童及青少年DTC局部和遠(yuǎn)處侵襲性研究的報(bào)道較少，本研究總結(jié)了兒童及青少年DTC的臨床特征，并結(jié)合年齡和性別因素對DTC的侵襲特征進(jìn)行了比較。

對象和方法

對象 1997年4月至2012年2月在北京協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科就診的DTC患者32例，其中，男13例，女19例;中位發(fā)病年齡12歲 (4～18歲);22例(68.75%)因頸部包塊就診，10例 (31.25%)因聲音嘶啞、飲水嗆咳等臨床癥狀就診;19例患者(59.38%)首次手術(shù)方式采取雙側(cè)甲狀腺全切除，13例 (40.62%)采取腺葉摘除或甲狀腺次全切除且均因腫瘤組織殘余或腫瘤復(fù)發(fā)接受了二次或多次手術(shù)。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)病理學(xué)明確診斷為甲狀腺乳頭狀癌 (papillary thyroid carcinoma，PTC)或甲狀腺濾泡狀癌 (follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC);(2)年齡≤18歲。所有患者術(shù)后均接受了放射性131I(radioiodine，RAI)治療。

方法 收集所有患者的術(shù)后病理資料，根據(jù)中位年齡將患者分為兩組:(1)低齡組 (≤12歲，n=17)，男9例，女8例;(2)大齡組 (＞12歲，n=15)，男4例，女11例。比較兩組患者的各項(xiàng)侵襲特征，包括:病灶累及雙側(cè)腺體、多發(fā)病灶、甲狀腺外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，定性數(shù)據(jù)以百分率表示，組間比較采用Chi-Square方法或Fisher確切概率法;定量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn);P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

總體臨床病理表現(xiàn) 32例患者的腫瘤直徑均≥1 cm(1.0～4.5 cm)，其中，28例(87.50%)為PTC，4例(12.50%)為FTC;20例(62.50%)病灶累及雙側(cè)腺體;24例 (75.00%)呈多發(fā)病灶;23例(71.88%)發(fā)生甲狀腺外侵犯 (16例侵犯甲狀腺被膜或周圍纖維、脂肪組織，6例侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，1例浸潤甲狀旁腺);26例 (81.25%)伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;21例 (65.63%)伴肺轉(zhuǎn)移 (含肺及多發(fā)骨轉(zhuǎn)移1例)，其中8例經(jīng)RAI治療后131I全身顯像發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 (圖1)。

低齡組與大齡組患兒侵襲特征的比較 與大齡組相比，低齡組患者的病灶更易累及雙側(cè)腺體 (P=0.023)，更易呈多發(fā)病灶 (P=0.037)，更易發(fā)生甲狀腺外侵犯 (P=0.041)(表1)。結(jié)合性別因素的分層分析發(fā)現(xiàn)，低齡組男女患者在病灶累及雙側(cè)(87.50%比87.50%)、多灶 (100.00%比87.50%)、甲狀腺外侵犯 (100.00%比100.00%)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(100.00%比87.50%)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(77.78%比75.00%)5項(xiàng)侵襲特征的發(fā)生率相當(dāng)，大齡組男性患者病灶累及雙側(cè)(75.00%比36.36%)、多灶(100.00%比45.45%)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 (100.00%比54.55%)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 (100.00%比36.36%)的發(fā)生率均高于女性患者。

圖1 首次131I治療前后131I全身顯像對比Fig 1 Comparison of131I whole-body scanning before and after initial radioiodine treatment

表1 兩組患兒侵襲特征的比較 (%)Table 1 Comparison of the invasive capacity of differentiated thyroid carcinoma between two groups(%)

討 論

兒童及青少年DTC多以頸部包塊為初始臨床表現(xiàn)。本研究中近70%的患者因頸部包塊就診。與成人DTC相比，兒童及青少年DTC往往表現(xiàn)出更高的局部和遠(yuǎn)處侵襲性［2-3］。Davor等［5］研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞18歲的DTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅23.6%，而年齡≤18歲者高達(dá)77%。本組患者不僅具有高達(dá)81.25%的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，其甲狀腺外侵犯、累及雙側(cè)及多灶的發(fā)生率亦高達(dá)70%左右。此外，與成人DTC不到10%的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率相比［6］，本組患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高達(dá)65.63%。

青春期前DTC患者性別比例基本持平，而青春期后女性發(fā)病率明顯上升，考慮可能與雌激素水平有關(guān)。國外研究顯示，低齡DTC的局部和遠(yuǎn)處侵襲性更強(qiáng)［7］。我國青少年青春期年齡界值在12歲左右，本組12歲以前男女患病率無差異，13歲以后性別比達(dá)1∶2.5，與成人DTC的性別比接近。值得強(qiáng)調(diào)的是，年齡≤12歲者DTC的局部和遠(yuǎn)處侵襲性明顯高于年齡＞12歲者。由此筆者推測青春期前患兒DTC局部和遠(yuǎn)處侵襲性更強(qiáng)。該類DTC是否存在特殊的發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步研究證實(shí)。另外，本組年齡＞12歲的DTC患者中，男性的腫瘤局部和遠(yuǎn)處侵襲特征發(fā)生率明顯高于女性，而年齡≤12歲者各項(xiàng)侵襲特征發(fā)生率相當(dāng)。因此建議在兒童和青少年DTC的診治過程中不僅要重視男性患者的腫瘤侵襲性，而且不應(yīng)忽視青春期前女性患者的局部和遠(yuǎn)處侵襲性。當(dāng)然，由于本研究例數(shù)較少，該結(jié)論尚需大宗研究支持。

美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)和國際抗癌聯(lián)盟TNM分期是目前普遍采用的DTC術(shù)后分期標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，年齡≤45歲不伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者無論腫瘤局部侵犯程度如何均屬Ⅰ期。并且，在美國甲狀腺學(xué)會(huì)指南有關(guān)DTC的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)分層中也未提及兒童及青少年甲狀腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?；诒狙芯拷沂镜牟煌挲g及性別因素對應(yīng)的局部和遠(yuǎn)處侵襲特征，在DTC患者中，是否應(yīng)將年齡≤18歲男性及年齡≤12歲女性作為TNM分期及復(fù)發(fā)危險(xiǎn)分層的權(quán)重因素，尚待進(jìn)一步研究。此外，研究發(fā)現(xiàn)，DTC的局部侵襲特征與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存在關(guān)聯(lián)［8］。因此，對于不伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的兒童及青少年DTC患者，不同的局部侵襲特征應(yīng)考慮納入術(shù)后分期權(quán)重因素，尤其針對術(shù)前未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法準(zhǔn)確評估而需依據(jù)RAI治療后131I全身顯像證實(shí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，局部侵襲因素評估必將成為重要的診治依據(jù)，利于更合理的臨床診治及預(yù)后判斷。

兒童及青少年DTC有其獨(dú)特的臨床特征，主要表現(xiàn)為更高的局部和遠(yuǎn)處侵襲性，尤其青春期前患兒及男性患者。由于本研究例數(shù)相對較少，關(guān)于兒童及青少年DTC的侵襲特征和發(fā)病機(jī)制仍需大宗病例且深入的研究。

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