嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷病死率的相關(guān)因素分析

劉 云，都定元，胡 旭，夏道奎，向小勇，周繼紅，劉朝兵

1三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院胸心外科，湖北宜昌443003

2重慶市急救醫(yī)療中心，重慶 400014

3重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科，重慶 400016

4第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所創(chuàng)傷、燒傷、復(fù)合傷國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400042

嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷 (severe chest trauma，SCT)是創(chuàng)傷致死的重要原因之一，也是僅次于顱腦損傷的重要死亡原因，胸部創(chuàng)傷直接導(dǎo)致的死亡占創(chuàng)傷死亡的25%，其引起的并發(fā)癥與另外25%的死亡有關(guān)［1-2］。目前國內(nèi)外關(guān)于SCT救治結(jié)局的研究多為單因素分析，而關(guān)于影響SCT病死率的多因素分析尚未見報(bào)道。本研究采用回顧性研究方法，對(duì)影響SCT病死率的相關(guān)因素進(jìn)行分析，以期為臨床預(yù)防和治療提供依據(jù)。

資料和方法

資料來源 2006年1月至2009年4月在重慶市急救醫(yī)療中心收治的SCT患者807例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)致病惟一因素為創(chuàng)傷;(2)符合SCT診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)胸簡明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn) (abbreviated injury scale，AIS)評(píng)分≥3分;(4)傷后72 h內(nèi)入院救治。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并傷后溺水;(2)爆炸傷合并有毒氣體吸入;(3)合并藥物中毒或氧中毒;(4)原有心血管病和慢性肝、腎功能障礙史;(5)傷前原有肺部感染治療未愈或長期慢性肺部疾病史;(6)入院時(shí)已死亡。最終確定777例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。

診斷及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分依據(jù)簡明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn) (2005版)［3］進(jìn)行評(píng)分。多器官功能障礙綜合征 (multiple organ dysfunction syndrome，MODS)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照王今達(dá)等［4］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

方法 采用第三軍醫(yī)大學(xué)野戰(zhàn)外科研究所研制的“創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)”錄入病例資料，建立創(chuàng)傷病例數(shù)據(jù)庫。所有777例入選患者中，死亡58例，病死率為7.46%，死亡組平均年齡為47.24歲 (16～88歲)，生存組平均年齡為45.31歲 (10～93歲)。依據(jù)以往研究中得出的傳統(tǒng)SCT病死率或生存率相關(guān)或可能相關(guān)危險(xiǎn)因素作為影響SCT病死率可能相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (計(jì)15項(xiàng))分別進(jìn)行計(jì)數(shù)和賦值:存活與否 (Y)、年齡 ＜60歲 (X1)、性別(X2)、受傷原因 (X3)、多發(fā)傷 (X4)、血?dú)庑?X5)、失血性休克 (X6)、MODS(X7)、急性呼吸窘迫 綜 合 征 (acute respiratory distress syndrome，ARDS)/呼衰 (X8)、肺部感染 (X9)、合并嚴(yán)重腦外傷 (X10)、腹腔臟器損傷 (X11)、心包積液或填塞 (X12)、格拉斯哥昏迷評(píng)分 (Glasgow coma scale，GCS)(X13)、胸AIS值 (X14)、損傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury severity score，ISS)(X15)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)15項(xiàng)可能影響SCT病死率的相關(guān)因素進(jìn)行單因素檢驗(yàn)篩選，將選定的目標(biāo)危險(xiǎn)因素作為自變量 (X)再進(jìn)入多因素逐步Logistic回歸分析，比值比 (odds ratio，OR)賦予95%可信區(qū)間 (95%CI)表示，同時(shí)控制檢驗(yàn)效能 (power≥0.80)以避免假陰性的可能，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

單因素分析篩選檢驗(yàn)結(jié)果 SCT選定的目標(biāo)相關(guān)因素分別為:年齡 (X1，χ2=5.461，P=0.019)、多發(fā)傷 (X4，χ2=4.429，P=0.035)、失血性休克(X6，χ2=100.998，P ＜ 0.001)、MODS(X7，χ2=63.616，P ＜0.001)、ARDS/呼衰 (X8，χ2=56.561，P＜0.001)、肺部感染 (X9，χ2=5.680，P=0.009)、合并嚴(yán)重腦外傷 (X10，χ2=31.657，P＜0.001)、腹腔臟器損傷 (X11，χ2=17.738，P＜0.001)、心包積液或填塞 (X12，χ2=13.380，P＜0.001)、GCS值(X13，t=14.797，P＜0.001)、胸 AIS值 (X14，t=11.583，P＜0.001)、ISS值 (X15，t=7.919，P＜0.001)(表1、表2)。死亡組中，ISS值≥20的患者占87.93%，ISS值≥20的患者病死率高達(dá)18.96%(51/269)，較ISS值＜20組患者的病死率顯著增高(P＜0.001)，損傷嚴(yán)重程度分值越高，病死率越高(表3)。

表1 胸部創(chuàng)傷后死亡相關(guān)因素的單因素Pearson卡方檢驗(yàn)Table 1 Risk factors of the mortality of severe chest trauma(Pearson's monovariate Chi-square test)

表2 創(chuàng)傷評(píng)分比較 ()Table 2 Comparison of trauma score()

表2 創(chuàng)傷評(píng)分比較 ()Table 2 Comparison of trauma score()

GCS:格拉斯哥昏迷評(píng)分;AIS:簡明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn);ISS:損傷嚴(yán)重度評(píng)分;與生存組比較:at=14.797，P＜0.001;bt=11.583，P＜0.001;ct=7.919，P＜0.001GCS:Glasgow coma scale;AIS:abbreviated injury scale;ISS:injury severity score;at=14.797，P＜0.001;bt=11.583，P＜0.001;ct=7.919，P＜0.001 compared with survival group

分組Group n X13:GCS X14:胸AIS X14:Thorax AIS X15:ISS生存組Survival group 719 14.21±2.23 3.31±0.636 17.55± 9.757死亡組Death group 58 6.71±3.80a 4.71±0.899b 39.71±21.12c

表3 ISS值與病死率的關(guān)系Table 3 Relationship between ISS value and mortality

多因素Logistic回歸分析結(jié)果 將單因素分析中有顯著意義的12個(gè)因素經(jīng)多因素Logistic回歸分析，對(duì)定性指標(biāo)進(jìn)行數(shù)量化方法來分級(jí)，數(shù)量化=0為參照組 (表4)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)7個(gè)有價(jià)值的因素 (表5)，分別為:年齡 ＜60歲 (X1)、失血性休克 (X6)、MODS(X7)、肺部感染 (X9)、腹腔臟器損傷(X11)、GCS值 (X13)、胸 AIS值 (X14)。其中，影響SCT病死率的最終獨(dú)立危險(xiǎn)因素有5個(gè):失血性休克 (X6，B=1.710，OR=1.291，P=0.001)、MODS(X7，B=3.453，OR=1.028，P ＜ 0.001)、肺部感染 (X9，B=2.396，OR=10.941，P＜0.001)、腹腔臟器損傷 (X11，B=1.542，OR=1.210，P=0.005)、胸 AIS值≥4(X14，B=0.487，OR=1.622，P＜0.001);影響SCT病死率的保護(hù)因素有2個(gè):年齡≤60歲 (X1，B=－0.035，OR=0.962，P=0.01)、GCS值≥12(X13，B= －0.635，OR=0.320，P＜0.001)。

討 論

SCT占胸部創(chuàng)傷的20%，其致死率各報(bào)道不一致(4%～10%)，差異的原因主要與統(tǒng)計(jì)的病例數(shù)或診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同有關(guān)［2］。本研究777例患者，死亡58例，病死率為7.46%，與以往文獻(xiàn)報(bào)道相近。

本研究提示，在SCT這種嚴(yán)重創(chuàng)傷條件下，失血性休克是影響SCT病死率的重要獨(dú)立因素。休克發(fā)生時(shí)微循環(huán)嚴(yán)重障礙，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，血管緊張素Ⅱ、加壓素、血栓素、白三烯內(nèi)物質(zhì)增多都促進(jìn)血管收縮，導(dǎo)致組織低灌流和細(xì)胞缺氧，ATP生成顯著減少，引起重要器官和細(xì)胞功能紊亂。隨著休克進(jìn)入難治期，彌散性血管內(nèi)凝血、重要器官功能衰竭甚至多系統(tǒng)功能衰竭的發(fā)生嚴(yán)重地威脅患者生命。胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)各種炎癥細(xì)胞在炎癥細(xì)胞趨化因子作用下聚集于肺、黏附于肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮，釋放氧自由基、蛋白酶和炎性介質(zhì)等損傷肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞［5-6］，導(dǎo)致免疫功能受損，極易引起肺部、胸腔感染，由肺內(nèi)炎癥細(xì)胞為主導(dǎo)的肺內(nèi)炎癥反應(yīng)失控導(dǎo)致的肺泡毛細(xì)血管膜損傷加重是引起其通透性進(jìn)一步增高、肺水腫的病理基礎(chǔ)。根據(jù)美國胸科學(xué)會(huì) (American College of Chest Physicians，ACCP)和危重病學(xué)會(huì) (Society of Critical Care Medicine，SCCM)的研究［7］，機(jī)體對(duì)感染性因素的全身炎癥反應(yīng)一旦啟動(dòng)，可以不依賴原發(fā)因素，而循自身規(guī)律發(fā)展并不斷放大，從而引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)綜合征 (systemic inflammatory response syndrome，SIRS)→急性肺損傷 (acute lung injury，ALI)→ARDS→MODS的過程。雖然本組Logistic多因素分析中沒有提示ARDS是影響SCT病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但ARDS與肺部感染、MODS的發(fā)生密切相關(guān)，仍然不可忽視其對(duì)SCT死亡率的作用。積極治療預(yù)防ARDS的發(fā)生發(fā)展，可以有效地控制影響SCT病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素MODS、肺部感染的發(fā)生率。合并腹腔臟器損傷的診斷比較困難，容易漏診，特別是閉合性腹部損傷，常因早期體征不明顯、血流動(dòng)力學(xué)變化不大、早期影像學(xué)檢查沒有陽性發(fā)現(xiàn)而被忽視，最后出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的休克、彌散性血管內(nèi)凝血而死亡，腹腔臟器損傷也是影響SCT救治結(jié)局的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡≤60歲是影響SCT病死率的保護(hù)因素，提示年齡亦是影響SCT預(yù)后的重要因素。年齡＞60歲的老年人體質(zhì)弱，多合并有慢性病，重要臟器功能趨于衰退，對(duì)創(chuàng)傷的承受能力差，肺活量降低，而胸外傷使肺和胸廓的順應(yīng)性進(jìn)一步下降，從而使潮氣量和肺泡有效通氣量明顯減少，氣體彌散發(fā)生嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致急性呼吸衰竭，各種并發(fā)癥的發(fā)生率也較高［8-9］。

表4 有關(guān)因素及數(shù)量化分級(jí)Table 4 Quantitative classification of relevant factors

表5 胸部創(chuàng)傷后死亡相關(guān)因素多因素Logistic回歸方程逐步迭代分析結(jié)果Table 5 Multivariate Logistic regression test for the mortality of severe chest trauma

本組數(shù)據(jù)表明，SCT死亡組GCS評(píng)分低于存活組，胸AIS、ISS評(píng)分均高于存活組。死亡組中，ISS值≥20的患者占87.93%，ISS值≥20的病死率高達(dá)18.96%，損傷嚴(yán)重程度分值越高，病死率越高，與國內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道相同［10］，而不同于以往研究的是，ISS值≥20并非影響SCT病死率的相關(guān)因素［11］。ISS本身不能充分反映多臟器傷的情況以及傷員自身因素對(duì)傷情和預(yù)后的影響［12］:(1)不能反映分值相同但傷情不同的實(shí)際差異;(2)不能反映同一區(qū)域單一傷與多發(fā)傷的區(qū)別;(3)不能充分反映腦外傷的嚴(yán)重度及腹部多臟器傷和多發(fā)性骨折的傷情;(4)對(duì)穿透傷的評(píng)定尚不完善;(5)對(duì)不同區(qū)域的損傷給予相同的權(quán)重;(6)沒有考慮患者年齡、耐受力和傷前傷后生理狀態(tài)等因素對(duì)死亡的影響［13-14］。本研究中，胸AIS值≥4是影響 SCT病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，AIS雖然不是用來評(píng)價(jià)病死率或致命性的一種方法，但是Bake等［15］在1974年應(yīng)用AIS時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷病死率與AIS值關(guān)系密切。GCS評(píng)分能反映患者傷情，是一個(gè)較好的院內(nèi)評(píng)分方案，GCS評(píng)分逐漸上升，是病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志，被廣泛用于創(chuàng)傷臨床和研究工作，本研究中發(fā)現(xiàn)GCS≥12是影響SCT病死率的保護(hù)因素。

隨著臨床觀察和病例數(shù)的積累，不可避免還會(huì)有不同于傳統(tǒng)SCT研究而符合我國地域、時(shí)代差異的其他獨(dú)立危險(xiǎn)因素的出現(xiàn)，有待進(jìn)一步的總結(jié)和分析，針對(duì)這些獨(dú)立相關(guān)因素制定有效的治療方案是降低SCT病死率的關(guān)鍵。

［1］Rendon F，Gomez-Danes LH，Castro M.Delayed cardiac tamponad after penetrating thoracic trauma［J］.J Asian Cardiovasc Thorac Ann，2004，12(2):139-142.

［2］Bardenheuer M，Obertaeke U，Waydhas C，et al.Epidemiology of the severely injured patient:a prospective assessment of preelinieal and clinical management.AG Polytrauma of DGU［J］.J Unfallehirurg，2000，103(5):355-363.

［3］美國機(jī)動(dòng)車醫(yī)學(xué)促進(jìn)會(huì)/重慶市急救醫(yī)療中心.簡明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2005［S］.重慶:重慶出版社，2002:3.

［4］王今達(dá)，王寶恩.多器官功能失常綜合征 (MODS)病情分級(jí)及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1995，7(1):346-347.

［5］宋勇，施毅，Alden HH，等.腫瘤壞死因子及其受體在鼠失血性休克引起的急性肺損傷中的作用［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，8(3):691-694.

［6］汪志文，刁有芳，田昆侖，等.中性粒細(xì)胞凋亡延遲在脂多糖所致大鼠急性肺損傷發(fā)病機(jī)制中的作用［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，8(1):617-621.

［7］Bone RC，Balk RA，Cerra FB，et al.Definitions for sepsis V and organ failure and guildlines for the use of innovative therapies in sepsis.The ACCP/SCCM Consensus Confer-ence Committee.American College of Chest Physicians/Sociely of Critical Care Medicine ［J］.Chest，1992，10(1):1644-1655.

［8］Tornetta P 3rd，Mostafavi H，Riina J，et al.Morbidity and mortality in elderly trauma patients［J］.J Trauma，1999，46(4):702-706.

［9］孔令文，都定元，張為民，等.嚴(yán)重老年胸傷患者臨床流行病學(xué)特征與救治結(jié)局分析 ［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2009，25(6):489-492.

［10］李可可，宋慶青，劉文鋒，等.胸部創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)估及死亡原因分析［J］.中國心胸血管外科臨床雜志，2008，15(6):428-431.

［11］李思齊，湯曼力，高偉，等.AIS-ISS法在評(píng)估多發(fā)傷病情及預(yù)后中的作用 ［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2005，7(5):357-359.

［12］余翎.創(chuàng)傷評(píng)分法在急診多發(fā)傷中的應(yīng)用 ［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2004，16(2):99-101.

［13］蘭秀夫.創(chuàng)傷評(píng)分在傷情評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測中的研究進(jìn)展 ［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2008，10(4):373-375.

［14］都定元.創(chuàng)傷評(píng)分的演進(jìn)與AIS 2005［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2006，8(3):193-197.

［15］Baker SP，O'Neill B，Haddon W Jr，et al.The injury severity score:a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care［J］.J Trauma，1974，14(3):187-196.