應(yīng)用主成分分析法評價(jià)醫(yī)院控?zé)煆?qiáng)度對無煙醫(yī)院創(chuàng)建效果的影響

劉惠琳，萬 霞，楊功煥

1中國疾病預(yù)防控制中心機(jī)關(guān)，北京 100050

2中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系，北京 100005

創(chuàng)建無煙環(huán)境是遏制煙草流行的有效手段之一。國內(nèi)外研究表明，無煙環(huán)境不僅能保護(hù)非吸煙者免受煙草煙霧暴露危害，還可減弱社會對吸煙的接受度、降低嘗試吸煙的可能性和提高戒煙率［1-2］。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)著保護(hù)人類健康的職責(zé)，衛(wèi)生工作者自身的健康行為會直接影響公眾對健康行為的選擇，因此無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)建不僅能夠最大限度地維護(hù)患者、家屬及工作人員的健康，也能對全社會無煙環(huán)境的創(chuàng)建起到良好的表率作用［3］。雖然我國還未出臺相關(guān)法律，但衛(wèi)生部已于2009年5月印發(fā)了《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》［4］，要求2011年實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面禁煙的目標(biāo)。

為了促進(jìn)無煙環(huán)境創(chuàng)建工作，適時(shí)開展評估是一個(gè)必不可少的環(huán)節(jié)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以便更好地實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。研究表明，項(xiàng)目或地區(qū)控?zé)煾深A(yù)效果的好壞與控?zé)煆?qiáng)度密切相關(guān)，控?zé)煆?qiáng)度包括投入到控?zé)煾深A(yù)中的資源、能力及開展的工作，而無煙環(huán)境創(chuàng)建中的控?zé)煆?qiáng)度主要是指機(jī)構(gòu)的控?zé)熣?、能力及開展的控?zé)煿ぷ鳎?-6］。目前我國無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評估主要參考衛(wèi)生部發(fā)布的《無煙醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)評估標(biāo)準(zhǔn)》，直接對單位控?zé)熤贫取⒖責(zé)煷胧┘盁o煙環(huán)境布置等方面情況賦值后計(jì)算綜合得分，據(jù)此評估無煙環(huán)境創(chuàng)建效果［4］。本研究采用主成分分析方法對醫(yī)院控?zé)熣摺⒛芰伴_展工作等控?zé)煆?qiáng)度指標(biāo)和無煙環(huán)境創(chuàng)建效果指標(biāo)進(jìn)行分析，探討醫(yī)院控?zé)煆?qiáng)度與無煙環(huán)境創(chuàng)建效果之間的關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)無煙環(huán)境創(chuàng)建的主要影響因素，為更好地開展無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)建工作提供依據(jù)。

資料和方法

資料來源 采用“中國煙草控制流行病學(xué)和干預(yù)研究”項(xiàng)目基線調(diào)查中的醫(yī)院數(shù)據(jù)，納入廣東、河南、上海等7個(gè)項(xiàng)目省/直轄市，采用分層隨機(jī)抽樣方法選擇醫(yī)院。具體方法如下:首先將各個(gè)省/直轄市按照地理劃分為東、西、南、北、中5個(gè)區(qū)域，在每個(gè)省/直轄市的5個(gè)區(qū)域中分別隨機(jī)抽取1個(gè)地級市/城區(qū)，共抽取35個(gè)地級市/城區(qū) (表1);然后在選取的各個(gè)地級市/城區(qū)中隨機(jī)抽取6家醫(yī)院 (3家三級醫(yī)院，3家二級或一級醫(yī)院)，每省共抽取30家醫(yī)院，共計(jì)抽取210家醫(yī)院。調(diào)查選中醫(yī)院的控?zé)煆?qiáng)度及無煙環(huán)境創(chuàng)建效果，具體指標(biāo)及賦值見表2。

分析方法

數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換:本研究中大部分指標(biāo)為分類變量，不能滿足傳統(tǒng)的主成分分析要求變量呈多元正態(tài)分布的條件，因此在分析前需先對變量進(jìn)行最優(yōu)尺度變換。最優(yōu)尺度變換利用SPSS中的分類主成分分析過程實(shí)現(xiàn)［7］，步驟如下:(1)選擇轉(zhuǎn)換方法:打開SPSS的菜單，在“分析”(Analyze)中找到“分類主成分分析”;(2)定義希望擬合的模型框架:在彈出的對話框中選定需要轉(zhuǎn)換的變量，根據(jù)變量性質(zhì)為每個(gè)變量指定測量尺度的類別，從而形成擬合的模型框架，名義變量一般指定為無序尺度;(3)計(jì)算量化評分:定義模型框架后，采用一定的非線性變換方法進(jìn)行反復(fù)迭代，從而為原始分類變量的每個(gè)類別找到最佳量化評分，使得各變量間的聯(lián)系成為線性，以便在相應(yīng)模型中使用量化評分代替原始變量進(jìn)行后續(xù)分析。

表1 各省/直轄市抽取地級市/城區(qū)列表Table 1 Cities/districts in the sampled provinces/municipalities

表2 指標(biāo)定義及賦值Table 2 Definitions and values of indicators

主成分分析［8-9］:考慮到指標(biāo)間可能存在的共線性，首先對醫(yī)療機(jī)構(gòu)控?zé)煆?qiáng)度指標(biāo)及無煙環(huán)境創(chuàng)建效果指標(biāo)分別做主成分分析，具體分析過程和計(jì)算方法如下:(1)多指標(biāo)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化;(2)計(jì)算指標(biāo)數(shù)據(jù)的相關(guān)矩陣R;(3)計(jì)算R的特征值和特征向量，根據(jù)特征值＞1的原則提取主成分;(4)根據(jù)R的特征值和特征向量求主成分載荷矩陣A，確定各指標(biāo)的主成分負(fù)荷。以無煙環(huán)境創(chuàng)建效果指標(biāo)的主成分得分變量為因變量，控?zé)煆?qiáng)度指標(biāo)的主成分得分變量為自變量，進(jìn)行基于主成分的回歸分析。采取逐步后退法篩選自變量 (P＜0.05)，將進(jìn)入模型的指標(biāo)視為有效指標(biāo)，結(jié)合專業(yè)知識，篩選出適合評價(jià)醫(yī)院控?zé)煆?qiáng)度的敏感指標(biāo)。具體操作采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行。

結(jié) 果

抽樣基本情況 本研究共抽取醫(yī)院210家，實(shí)際調(diào)查207家，完成率98.57%，其中三級醫(yī)院共調(diào)查106家，二級或一級醫(yī)院共調(diào)查101家，分別占調(diào)查總數(shù)的51.21%和48.79%。

控?zé)煆?qiáng)度指標(biāo)主成分分析結(jié)果 將上述9項(xiàng)控?zé)煆?qiáng)度指標(biāo)變量納入主成分分析，最終確定提取2個(gè)主成分 (F1和F2，表3)，其中第一主成分主要為是否創(chuàng)建過無煙醫(yī)院、有怎樣的禁煙規(guī)定、是否對吸煙工作人員提供戒煙幫助、是否對醫(yī)生/護(hù)士開展戒煙技巧培訓(xùn)、是否有戒煙門診或提供戒煙服務(wù)、是否開展過煙草危害健康的宣傳工作，反映的是醫(yī)院的禁煙制度及開展的相關(guān)工作;第二主成分主要為單位一把手是否吸煙、是否支持控?zé)煛⑹欠褚筢t(yī)生關(guān)注患者吸煙情況，反映的是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的控?zé)熞庠讣懊嫦蚧颊唛_展的控?zé)煿ぷ鳌?/p>

無煙環(huán)境創(chuàng)建指標(biāo)主成分分析結(jié)果 將無煙環(huán)境創(chuàng)建指標(biāo)納入主成分分析，最終確定提取2個(gè)主成分 (Z1和Z2，表4)，其中第一主成分主要為是否設(shè)有吸煙區(qū)、不在醫(yī)院吸煙的比例、沒有看到別人吸煙的比例，反映的是醫(yī)院的吸煙狀況;第二主成分主要為是否有無煙醫(yī)院標(biāo)記、宣傳欄內(nèi)是否有控?zé)焹?nèi)容、是否有工作人員制止、知曉禁煙規(guī)定的比例，反映的是醫(yī)院的無煙環(huán)境布置和控?zé)焾?zhí)行情況。

表4 無煙環(huán)境創(chuàng)建指標(biāo)主成分負(fù)荷Table 4 Principal component load of smoke-free environment creation

主成分回歸分析結(jié)果 將控?zé)煆?qiáng)度指標(biāo)主成分得分變量分別與無煙環(huán)境創(chuàng)建指標(biāo)的兩個(gè)主成分得分變量進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示只有控?zé)煆?qiáng)度的第一主成分有意義 (P＜0.001)，與無煙環(huán)境創(chuàng)建的兩個(gè)主成分得分變量均存在正向線性關(guān)系。各控?zé)煆?qiáng)度指標(biāo)對無煙環(huán)境創(chuàng)建主成分的標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)見表5。

無煙醫(yī)院的創(chuàng)建效果主要與機(jī)構(gòu)控?zé)熣?、是否開展過無煙環(huán)境創(chuàng)建、煙草危害宣傳及戒煙等方面的工作有關(guān)，其中有怎樣的禁煙規(guī)定、是否創(chuàng)建過無煙醫(yī)院、是否對吸煙工作人員提供戒煙幫助、是否對醫(yī)生/護(hù)士開展戒煙技巧的培訓(xùn)、是否有戒煙門診或提供戒煙服務(wù)、是否開展煙草危害健康知識宣傳是影響無煙醫(yī)院創(chuàng)建效果的主要因素。

各項(xiàng)目省/直轄市無煙環(huán)境創(chuàng)建得分 本研究中7個(gè)項(xiàng)目省/直轄市的無煙環(huán)境創(chuàng)建綜合得分如表6所示，上海市得分最高，黑龍江省得分最低。

表5 控?zé)煆?qiáng)度指標(biāo)對無煙環(huán)境創(chuàng)建主成分的標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)Table 5 Standard regression coefficient of the strength of tobacco control

表6 各項(xiàng)目點(diǎn)無煙環(huán)境創(chuàng)建得分Table 6 Scores of smoke-free environment

討 論

本研究結(jié)果顯示，在醫(yī)院的控?zé)熣咧笜?biāo)中，有怎樣的禁煙規(guī)定是影響無煙環(huán)境創(chuàng)建的重要因素之一，有嚴(yán)格禁煙規(guī)定的醫(yī)院無煙環(huán)境創(chuàng)建效果也較好。這說明無煙環(huán)境的創(chuàng)建與控?zé)熣叩闹贫懿豢煞郑瑒?chuàng)建無煙工作場所的法規(guī)與自愿協(xié)議相比具有較強(qiáng)的約束力和執(zhí)行機(jī)制，能夠帶來更全面的保護(hù)效果［10］。世界衛(wèi)生組織《煙草控制框架公約》第8條“防止接觸煙草煙霧”要求各締約方積極推動和實(shí)施立法、行政、管理和/或其他措施，以保護(hù)人們免受煙草煙霧暴露的危害［11］。目前已有16個(gè)國家新近通過了涵蓋所有公共場所和工作場所的國家級無煙法律，涉及人口總數(shù)為3.85億［12］。我國衛(wèi)生部也已印發(fā)了相關(guān)規(guī)定，要求醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)率先實(shí)現(xiàn)全面禁煙的目標(biāo)，極大地推動了各地?zé)o煙醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)創(chuàng)建工作的開展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定并有效執(zhí)行無煙政策，為創(chuàng)建無煙環(huán)境樹立良好的榜樣，有利于公共場所、甚至全社會建立無煙環(huán)境。

無煙環(huán)境的創(chuàng)建不僅需要有嚴(yán)格的控?zé)熤贫?，更需要有效地開展控?zé)煿ぷ鳎?］。本研究結(jié)果顯示，在控?zé)熌芰伴_展工作指標(biāo)中是否對吸煙工作人員提供戒煙幫助、是否對醫(yī)生/護(hù)士開展戒煙技巧的培訓(xùn)、是否開設(shè)戒煙門診或提供戒煙服務(wù)、是否開展煙草危害健康知識宣傳是影響無煙環(huán)境創(chuàng)建效果的重要因素。醫(yī)務(wù)人員的吸煙行為會影響患者對吸煙危害的態(tài)度，所以對吸煙的醫(yī)務(wù)人員提供戒煙幫助，促進(jìn)其改變吸煙行為可以起到良好的表率作用。同時(shí)，相對于其他機(jī)構(gòu)，醫(yī)院開展煙草危害宣傳更容易被吸煙者接受，有可能完全改變患者以后的吸煙行為，從而帶動全社會控?zé)煛?/p>

采用主成分分析對醫(yī)療機(jī)構(gòu)控?zé)煆?qiáng)度和無煙環(huán)境創(chuàng)建效果進(jìn)行分析，通過數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換和計(jì)算篩選出適合評價(jià)無煙醫(yī)院效果的敏感指標(biāo)并發(fā)現(xiàn)影響創(chuàng)建效果的主要因素，具有較強(qiáng)的全面性和客觀性，本研究結(jié)果也證實(shí)醫(yī)院的控?zé)煆?qiáng)度可以較好地反映出無煙醫(yī)院的創(chuàng)建效果，控?zé)煆?qiáng)度較高的項(xiàng)目點(diǎn)無煙環(huán)境創(chuàng)建效果得分也較高。此外，本研究通過最優(yōu)尺度轉(zhuǎn)換將分類資料轉(zhuǎn)換為適當(dāng)?shù)牧炕u分，使其可以代入多種多元統(tǒng)計(jì)分析方法加以分析，有利于進(jìn)一步深入發(fā)掘分類指標(biāo)的復(fù)雜聯(lián)系，但是該方法的應(yīng)用在很大程度上還受到統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的制約，如果引入了新變量或者樣本例數(shù)較小，量化評分的結(jié)果也會發(fā)生改變，在實(shí)際分析中應(yīng)加以注意。主成分分析方法已被廣泛用于多指標(biāo)間的綜合評價(jià)，本研究采用主成分回歸分析發(fā)現(xiàn)影響無煙環(huán)境創(chuàng)建效果的主要因素，既保留了原指標(biāo)的絕大部分信息，又保證了各變量的獨(dú)立性，但需注意的是包含信息較少及貢獻(xiàn)度較低的變量可能會影響結(jié)果解釋的可靠性［13］，因此在分析前應(yīng)當(dāng)對所有分類變量進(jìn)行頻數(shù)描述，信息量較低的變量考慮不納入分析，以改善結(jié)果對主要信息的解釋。在應(yīng)用主成分分析研究實(shí)際問題時(shí)，也要結(jié)合實(shí)際和專業(yè)知識，不斷實(shí)踐比較，從而選取對分析有實(shí)際意義的變量，進(jìn)而得到科學(xué)合理的結(jié)論。

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