腹腔引流液中的細(xì)胞因子在早期預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻中的作用＊

朱鵬程 梁中林 崔龍

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院肛腸外科 上海 200092）

隨著結(jié)直腸癌發(fā)病率的升高，結(jié)直腸癌手術(shù)后發(fā)生腸梗阻（postoperative ileus，POI）的幾率也在逐漸上升。POI通常會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，再次住院，二次手術(shù)，并且可能引起心肺并發(fā)癥和死亡。雖然POI是一種需要早期診斷和治療的嚴(yán)重并發(fā)癥，但由于缺乏合適的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，早期診斷POI仍較為困難，而早期診斷并加以干預(yù)對(duì)降低患者的死亡率是極為關(guān)鍵的。

細(xì)胞因子是一種多效性物質(zhì)，腹腔中的細(xì)胞因子對(duì)術(shù)后炎癥反應(yīng)的發(fā)生具有靈敏的指示作用，而IL－1β，IL－6和 TNF－α是誘發(fā)人類(lèi)急性應(yīng)答反應(yīng)的重要介質(zhì)［1］。

很多研究證實(shí)，通過(guò)監(jiān)測(cè)腹部手術(shù)后患者腹腔引流液中細(xì)胞因子水平可以預(yù)測(cè)術(shù)后腹腔內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生。本項(xiàng)研究通過(guò)分析大量可靠的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，討論結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期腹腔引流液中細(xì)胞因子水平的變化與腸梗阻發(fā)生的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 患者及分組 本研究從2011年6月至2012年6月，連續(xù)選取了100例在上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院肛腸外科限期行乙狀結(jié)腸癌或直腸癌根治手術(shù)的患者，其中男60例，女40例。所有手術(shù)均是在全麻下進(jìn)行的開(kāi)腹手術(shù)，所有患者都未行預(yù)防性造瘺。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受放化療的患者，急診手術(shù)的患者，術(shù)前長(zhǎng)期服用非甾體類(lèi)抗炎藥及免疫抑制劑的患者。入組患者的平均年齡為59歲（24～87歲），包括26例乙狀結(jié)腸癌和74例直腸癌，所有患者術(shù)中均使用吻合器行腸端端吻合。根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生腸梗阻將患者分為POI組和非POI組。

1.2 標(biāo)本來(lái)源 腹腔引流液標(biāo)本從術(shù)后腹腔引流管中收集，我們收集術(shù)后第1、3、5d的腹腔引流液，取每天早晨倒去前一天陳舊引流液后2h內(nèi)的新鮮標(biāo)本。所有標(biāo)本用3000rpm的離心機(jī)離心10Min后取上清液，放置在－80℃的冰箱內(nèi)待用。用ELISA方法測(cè)定IL－1β，IL－6和 TNF－α的水平，每個(gè)樣本的測(cè)定結(jié)果最少要重復(fù)一次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 我們使用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。兩組間計(jì)數(shù)資料比較采用修正的卡方檢驗(yàn)。兩組間的計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)后發(fā)生腸梗阻的情況 在行開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)的100例患者中，有8人（6男，2女）術(shù)后出現(xiàn)符合腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)的癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)。這8位患者在術(shù)后第10～15d被診斷為腸梗阻，其中6人經(jīng)保守治療后腸蠕動(dòng)恢復(fù)梗阻解除，另2人急診行腸粘連松解術(shù)。所有腸梗阻患者經(jīng)治療后均恢復(fù)良好，無(wú)死亡病例發(fā)生。與非POI相比，POI組的一些臨床變量如年齡、性別、BMI、腫瘤部位、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但POI組患者的第一次排氣時(shí)間明顯長(zhǎng)于非POI組（P ＝0.001）（表1）。

表1 兩組患者的臨床資料

2.2 患者術(shù)后腹腔引流液中細(xì)胞因子水平的變化情況 兩組患者腹腔引流液中IL－1β，IL－6和TNF－α在術(shù)后第1、3、5d中的檢測(cè)值見(jiàn)表2。

表2 患者術(shù)后第1、3、5d的細(xì)胞因子水平（±s）

表2 患者術(shù)后第1、3、5d的細(xì)胞因子水平（±s）

IL－1β（pg／mL）IL－6（pg／mL）TNF－α（pg／mL）第1d152±5.4 52，000±2600 312±10.7第3d 126±4.8 40，000±2500 218±8.9第5d 86±5.1 36，700±2100 197±9.2

我們研究了一些臨床因素對(duì)患者術(shù)后第1d腹腔引流液中細(xì)胞因子水平變化的影響（表3），結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的年齡、性別、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況、腫瘤部位和腫瘤分期對(duì)細(xì)胞因子水平并無(wú)明顯影響。兩組患者在術(shù)后第1、3、5d腹腔引流液中IL－1β，IL－6和 TNF－α的變化趨勢(shì)（見(jiàn)圖1）。兩組患者術(shù)后第1d和第3d的IL－1β，IL－6和 TNF－α水平變化不明顯無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但是，在術(shù)后第5d，POI組的IL－1β，IL－6和TNF－α水平明顯升高，而非POI組IL－1β，IL－6和 TNF－α水平明顯下降?？傮w來(lái)說(shuō)，非POI組的92例患者的細(xì)胞因子水平在術(shù)后前5d呈下降趨勢(shì)，而POI組的8例患者的細(xì)胞因子水平呈上升趨勢(shì)。術(shù)后IL－1β水平呈增高趨勢(shì)的患者，POI組的中有7位（88%），而非POI組中有16位（17%），（P＝0.0001）。類(lèi)似的，術(shù)后IL－6水平呈增高趨勢(shì)的患者，POI組中有8位（100%），而非POI組的中有15位（16%），（P＜0.0001）。最后，術(shù)后TNF－α水平呈增高趨勢(shì)的患者，POI組中有8位（100%），而非POI組的中有13位（14%），（P ＜0.0001）。

表3 臨床因素對(duì)患者術(shù)后第1d腹腔引流液中細(xì)胞因子水平的影響

3 討 論

急性腸梗阻常需急診手術(shù)，是導(dǎo)致患者住院費(fèi)用增加和死亡率上升的重要原因。其臨床表現(xiàn)除腹痛、腹脹、腹膜刺激征外，還包括血壓降低、心動(dòng)過(guò)速、發(fā)熱、白細(xì)胞升高及代謝性酸中毒。及時(shí)和正確的處理對(duì)于病情的緩解是非常關(guān)鍵的。雖然通過(guò)綜合評(píng)估患者已經(jīng)出現(xiàn)的癥狀體征及影像學(xué)表現(xiàn)能夠作出正確的診斷，但目前尚無(wú)能夠早期預(yù)測(cè)術(shù)后腸梗阻的生物標(biāo)記物［2］。我們本次研究的目的是通過(guò)監(jiān)測(cè)腹腔引流液中的細(xì)胞因子水平的變化來(lái)早期預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。雖然此前已經(jīng)有人研究過(guò)血漿中細(xì)胞因子水平的變化與術(shù)后腸梗阻的關(guān)系，但目前尚無(wú)人從腹腔引流液中得出類(lèi)似的結(jié)論。

大量臨床研究已證實(shí)，細(xì)胞因子已經(jīng)成為早期有效地診斷許多疾患的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)并能判斷預(yù)后，如細(xì)菌感染、傳染病、SIRS、急性胰腺炎及一些術(shù)后并發(fā)癥［3］。相比于血漿中的細(xì)胞因子，腹腔引流液中的細(xì)胞因子在腹部手術(shù)后發(fā)生反應(yīng)更快而廣泛［4］，這就提示檢測(cè)腹腔引流液中的細(xì)胞因子水平可以更早發(fā)現(xiàn)術(shù)后腹腔內(nèi)的并發(fā)癥。

我們通過(guò)檢測(cè)術(shù)后第1、3、5d患者腹腔引流液中的IL－1β、IL－6和TNF－α水平，研究細(xì)胞因子水平的變化和POI發(fā)生的關(guān)系。一般來(lái)說(shuō)，細(xì)胞因子水平的高峰通常出現(xiàn)在術(shù)后第1d，此后逐漸降低［5］。因此，如果術(shù)后在患者尚未出現(xiàn)臨床癥狀體征前，監(jiān)測(cè)到腹腔引流液中某些細(xì)胞因子水平呈升高趨勢(shì)，該細(xì)胞因子可能成為早期預(yù)測(cè)術(shù)后腸梗阻的生物標(biāo)記物。

Soybel and Zinner［6］等發(fā)現(xiàn)，腸梗阻和局部組織中高表達(dá)細(xì)胞因子和相關(guān)趨化因子有關(guān)，導(dǎo)致白細(xì)胞浸潤(rùn)至腸壁黏膜肌層，釋放炎癥調(diào)質(zhì)（如一氧化氮和前列腺素），這些炎癥調(diào)質(zhì)可以促進(jìn)白細(xì)胞聚集，抑制腸壁平滑肌收縮，引發(fā)腸梗阻。

腹腔中的細(xì)胞因子在腸梗阻發(fā)病機(jī)理中的作用已經(jīng)被很多研究證實(shí)。目前，已經(jīng)有很多假說(shuō)被提出以解釋腸梗阻時(shí)腸道生物電活動(dòng)減弱的原因，局部炎癥反應(yīng)導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子和趨化因子的增加是腸道運(yùn)動(dòng)減弱的重要原因，而IL－1β，IL－6和 TNF－α是參與此反應(yīng)的重要的細(xì)胞因子［7］。發(fā)生腸梗阻時(shí)腸壁肌層內(nèi)的巨噬細(xì)胞會(huì)被迅速激活，引發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，包括上調(diào)細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的活性，釋放一些其他的活性物質(zhì)等［8］。同時(shí)，巨噬細(xì)胞還會(huì)分泌各種炎性細(xì)胞因子和趨化因子介導(dǎo)白細(xì)胞浸潤(rùn)至腸壁肌層，釋放炎性調(diào)質(zhì)，阻礙腸括約肌收縮導(dǎo)致腸梗阻；穿透腸壁漿膜層的白細(xì)胞還會(huì)增加粘連分子的表達(dá)，導(dǎo)致腸壁之間產(chǎn)生粘連［9］。

假如腹腔引流液中的細(xì)胞因子水平能成為預(yù)測(cè)術(shù)后早期腸梗阻POI發(fā)生的生物標(biāo)記物，那么臨床醫(yī)生就可以盡早采取合適的干預(yù)措施，阻止腸梗阻的發(fā)生，比如應(yīng)用細(xì)胞因子受體拮抗劑以阻止細(xì)胞因子反應(yīng)。

總之，我們通過(guò)研究證實(shí)了檢測(cè)腹腔引流液中的細(xì)胞因子水平可能成為一種早期預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌手術(shù)后腸梗阻的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。此外，連續(xù)觀察腹部手術(shù)后腸梗阻患者腹腔引流液中的細(xì)胞因子水平的變化，能否成為一種幫助臨床醫(yī)師決定手術(shù)或保守治療的輔助指標(biāo)，值得我們進(jìn)一步研究。

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