基層衛(wèi)生院診治老年人腸梗阻58例臨床體會

韋常新

（南寧市馬山縣周鹿中心衛(wèi)生院 廣西南寧 530603）

老年人腸梗阻病因復(fù)雜，起病急驟，急性腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，僅次于急性闌尾炎、膽道疾病，占第三位。隨著我國人口結(jié)構(gòu)步入老齡化階段和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施，在基層衛(wèi)生院診治的老年人腸梗阻病例日益增多，由于診斷困難，發(fā)展快、病情重，常需急癥處理。對于基層衛(wèi)生院的醫(yī)生來說，由于設(shè)備有限和技術(shù)水平的制約，對老年人腸梗阻的診治仍存在許多不足之處。本文回顧性分析我院2002年1月至2011年12月間收治的58例老年人腸梗阻患者的臨床資料，旨在探討診治體會，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 老年人腸梗阻患者58例，男41例，女17例，年齡60～83歲，平均69.7歲。合并低蛋白血癥12例，冠心病、心律失常、高血壓病等心血管系統(tǒng)疾病19例，糖尿病5例，慢性阻塞性肺疾病12例，腎功能不全3例，前列腺增生31例，子宮肌瘤6例，水電解質(zhì)、酸堿失衡12例。43例患者合并有1種或1種以上疾病。有腹部手術(shù)史13例，便血11例。

1.2 發(fā)病原因 腫瘤19例（32.76%），粘連性腸梗阻15例（25.86%），腹外疝嵌頓9例（15.52%），腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊8例（13.79%），糞石嵌塞2例，5例患者病因不明。

1.3 臨床表現(xiàn) 本組患者的臨床癥狀和體征包括不同程度的陣發(fā)性或持續(xù)性腹痛、腹脹、惡心嘔吐、肛門停止排氣、排便，腹部壓痛、反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)，氣過水音，或腸鳴音減弱、消失等。其中臨床表現(xiàn)以腹痛為主者30例（51.72%），腹脹為主者21例（36.21%），惡心嘔吐16例（27.59%），肛門停止排氣、排便11例（18.97%）。腹部壓痛50例，出現(xiàn)腹膜刺激征16例，觸及腹部包塊5例。17例患者為完全性腸梗阻，41例患者為不完全性腸梗阻。11例患者存在腹腔積液，經(jīng)腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)5例為血性、淡血性液體，3例為渾濁性液體，3例為淡黃色液體。

1.4 診斷方法 本組患者均行腹部立位X線平片和腹部B超檢查，部分患者行鋇劑灌腸檢查。以患者就診癥狀、體征和腹部立位平片、B超檢查結(jié)果為診斷依據(jù)，包括腹部X線平片表現(xiàn)為腸管積氣、擴(kuò)張和液氣平面，B超表現(xiàn)為腸管擴(kuò)張，腸腔內(nèi)積液、積氣，腸壁水腫增厚以及腹腔積液等，鋇劑灌腸顯示結(jié)腸梗阻的部位和性質(zhì)。本組患者均表現(xiàn)有上述的影像學(xué)征象，有2例出現(xiàn)隔下游離氣體。

1.5 治療方式 粘連性腸梗阻和病因不明患者采用非手術(shù)治療，包括禁食、胃腸減壓、溫肥皂水灌腸、口服石蠟油或復(fù)方大承氣湯胃管注入、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡、營養(yǎng)支持、以及適當(dāng)?shù)目股刂委煹却胧?。于住院?h至10d內(nèi)手術(shù)治療45例，其中粘連性腸梗阻保守治療效果欠佳，行腸粘連松解術(shù)6例，腸道腫瘤行根治性切除術(shù)、一期吻合12例，腫瘤切除、近端造口4例，單純造口3例，嵌頓疝行還納修補(bǔ)術(shù)8例，其余病例分別行扭轉(zhuǎn)、套疊復(fù)位術(shù)、小腸切除術(shù)、小腸切開取石術(shù)等。

1.6 結(jié)果 本組患者治愈、好轉(zhuǎn)54例，治愈好轉(zhuǎn)率93.10%；死亡4例，死亡率為6.90%。非手術(shù)治療者中死亡1例，手術(shù)治療者中死亡3例，1例在非手術(shù)治療中多系統(tǒng)器官功能衰竭；1例為術(shù)前腸破裂，術(shù)后嚴(yán)重腹腔感染；1例為吻合口漏；1例為嚴(yán)重肺部感染。有15例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率25.86%，其中切口染3例、肺部感染4例、吻合口輕度狹窄1例、造瘺口回縮1例，吻合口瘺1例，腹腔感染及炎癥性腸梗阻2例，部分患者有1～3種并發(fā)癥。

2 討 論

2.1 診斷體會 老年人腸梗阻由于患者病理生理的特點，在病因、病理、臨床表現(xiàn)方面均具有其特殊性，須引起臨床的高度重視。本組患者臨床特點主要為：①部分患者缺乏典型的腹痛、腹脹、嘔吐和肛門停止排氣排便的臨床癥狀，入院時以腹痛為主者為51.72%，腹脹為主者為36.21%；②患者反應(yīng)性差，腹痛時輕時重，對于便秘、便血等早期癥狀未能予以足夠的重視而延誤就診，甚至并發(fā)急性穿孔；③病程進(jìn)展迅速，癥狀重，出現(xiàn)腹膜炎和嚴(yán)重的代謝紊亂，以急性起病入院為主；④合并1種或1種以上全身疾病共43例，占74.14%，其中以心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、前列腺增生最為常見合并癥。文獻(xiàn)報道老年人腸梗阻漏診和誤診率高達(dá)56%［1］，故對于老年患者出現(xiàn)腹痛、腹脹伴惡心嘔吐等表現(xiàn)者應(yīng)高度懷疑有腸梗阻的存在。國內(nèi)22篇相關(guān)文獻(xiàn)2542例老年腸梗阻病例統(tǒng)計中，粘連性、腫瘤性腸梗阻是致病的主因［2］。McEntee 等［3］報道惡性腫瘤占26%，絞窄性占25%。本組資料顯示，老年人腸梗阻的病因中以腫瘤為最多見，其次為腸粘連，其他包括嵌頓性腹外疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等。老年人腸梗阻診斷過程中要盡量詳細(xì)采集病史，注意是否有血便和腹部手術(shù)史。要進(jìn)行全面的體格檢查，注意是否有局部包塊，檢查腹股溝注意股疝和腫大的淋巴結(jié)。肛門指診對于腸梗阻的患者意義重大，應(yīng)常規(guī)檢查。有腹部手術(shù)史應(yīng)首先考慮粘連性梗阻，不完全性腸梗阻或慢性病程伴有貧血、血便、乏力等癥狀時須考慮腫瘤?；鶎有l(wèi)生院設(shè)備有限，沒有腸鏡和螺旋CT等昂貴的設(shè)備，主要依靠血常規(guī)、腹部B超、腹部立臥位平片和鋇灌腸等輔助檢查結(jié)果，不能確診時應(yīng)作動態(tài)觀察，定時復(fù)查，反復(fù)確認(rèn)。其中立臥位腹平片檢查方便、陽性率高，是常用的檢查方法，對腸梗阻病例具有進(jìn)一步確診的作用，B超對于腹腔積液、腫塊或其他病變有鑒別診斷意義。鋇灌腸能明確大腸病變的位置和性質(zhì)。文獻(xiàn)報道CT特別是螺旋CT可作為腸梗阻的首選檢查，CT可顯示腹部X線平片和鋇灌腸不顯示的腸壁增厚和腸壁血供異常，腸系膜和腹腔間隙是否存在病理改變等，在明確梗阻原因，部位和梗阻絞窄等方面有諸多優(yōu)勢，對于觀察病情變化和指導(dǎo)治療有重要意義［4］。

2.2 治療體會 老年人腸梗阻的治療根據(jù)病因和病情來選擇，做好圍手術(shù)期的處理，是保證治療效果的關(guān)鍵。大多數(shù)患者存在著多種合并癥，即使是緊急的手術(shù)，也要盡量改善患者的身體狀況，以便能耐受手術(shù)。老年人腸梗阻的病因以腫瘤、腸粘連、嵌頓性疝、腸套疊及腸扭轉(zhuǎn)多見。粘連性腸梗阻首選非手術(shù)治療，給予禁食、胃腸減壓、灌腸和營養(yǎng)支持等治療，出現(xiàn)下列情況應(yīng)改為手術(shù)治療：①經(jīng)積極的非手術(shù)治療而癥狀體征無明顯改善；②腹部持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加重，間隔時間逐漸縮短或雖然腹痛減輕，但腹脹加重；③病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克；④有明顯腹膜刺激征，體溫上升，脈率增快，白細(xì)胞計數(shù)增高；⑤腹部有局部隆起或觸及壓痛的腫塊；⑥腹腔穿刺抽出混濁液或血性液體；⑦腹部X線檢查見孤立、突出脹大的腸袢、不因時間而改變位置，或有假腫瘤狀陰影。本組粘連性腸梗阻15例，其中6例經(jīng)非手術(shù)治療無緩解，行腸粘連松解術(shù)治愈。嵌頓性疝、腸套疊及腸扭轉(zhuǎn)所致的梗阻，一旦確診，即緊急手術(shù)，若有腸壞死則行腸切除、吻合術(shù)。結(jié)直腸癌所致腸梗阻，治療原則應(yīng)盡量切除腫瘤，解除梗阻，改善生活質(zhì)量［5］。右半結(jié)腸癌腸梗阻，采用一期腫瘤根治切除吻合術(shù)，目前已被廣泛接受［6］。左半結(jié)腸癌致腸梗阻的手術(shù)方式依病情而定，不全梗阻且腸道準(zhǔn)備充分者采用一期腫瘤根治切除吻合術(shù)，而急性完全性梗阻行腫瘤切除結(jié)腸雙腔造口術(shù)或近端結(jié)腸造口術(shù)，因為左半結(jié)腸腸壁薄、血供差，梗阻后腸管擴(kuò)張水腫，吻合后更易發(fā)生吻合口漏。本組19例結(jié)直腸癌中，有7例左半結(jié)腸癌行造口術(shù)，12例右半結(jié)腸癌行腫瘤切除一期吻合術(shù)。有報道認(rèn)為左半結(jié)腸癌如患者一般狀況良好，腫瘤未發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，梗阻時間短，梗阻近端腸管擴(kuò)張不嚴(yán)重、水腫輕、血供良好，術(shù)中充分結(jié)腸灌洗后可考慮行一期吻合術(shù)［7］。本組死亡4例，其中3例為嚴(yán)重感染致死，主要原因是就診時間晚，腹腔污染嚴(yán)重和出現(xiàn)腸道菌群異位嚴(yán)重感染致死。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥15例，部分患者有1～3種并發(fā)癥。術(shù)后加強(qiáng)支持治療，強(qiáng)調(diào)抗感染與營養(yǎng)支持，繼續(xù)糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及加強(qiáng)合并癥的預(yù)防和治療，以降低病死率，減少并發(fā)癥提高患者的治愈率及生存質(zhì)量。

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［2］ 吳新宇.老年結(jié)腸癌并腸梗阻的外科手術(shù)治療探討［J］.中國臨床實用衛(wèi)生學(xué)，2010，2（3）：138.

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［6］ 張立清，洪秀宇，江偉.老年結(jié)腸癌伴急性腸梗阻的外科治療體會［J］.全科衛(wèi)生學(xué)臨床與教育，2011，9（3）：289.

［7］ 張曉云.老年大腸癌合并急性腸梗阻外科治療50例臨床分析［J］.中國初級衛(wèi)生雜志，2011，25（8）：126.