雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合安陰液在產(chǎn)鉗助產(chǎn)中的臨床應(yīng)用＊

產(chǎn)鉗助產(chǎn)是解決頭位難產(chǎn)、縮短第二產(chǎn)程的重要手段，可明顯降低剖宮產(chǎn)率，在產(chǎn)科臨床中具有不可替代的作用，但產(chǎn)鉗助產(chǎn)常導(dǎo)致產(chǎn)婦軟產(chǎn)道損傷。研究表明，產(chǎn)鉗是造成會陰Ⅲ°及Ⅳ°裂傷的獨立危險因素［1］，并與日后發(fā)生的陰道盆底功能障礙顯著相關(guān)［2］，初產(chǎn)婦由于陰道壁及會陰較緊，產(chǎn)鉗助產(chǎn)時為避免陰道出口復(fù)雜裂傷［3］及便利操作，需行會陰側(cè)切術(shù)，而會陰側(cè)切縫合將為產(chǎn)婦帶來極大的痛苦和恐懼，也為感染提供可能。為減輕疼痛，減少損傷，利于產(chǎn)鉗助產(chǎn)的操作，我院產(chǎn)科2010年6月至2012年6月，采用雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合中藥安陰液輔助治療，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)初產(chǎn)婦180例，隨機分為兩組。觀察組90例，年齡20～33歲，平均（25．78±5．25）歲，孕周37～41周，平均39±4．5周。對照組90例，產(chǎn)婦年齡19～33歲，平均（25．56±4．98）歲，孕周37～42周，平均39±4．8周。兩組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、孕周、骨盆測量、胎方位，先露高低及新生兒體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），兩組采取相同的側(cè)切縫合術(shù)，縫線材質(zhì)一樣，由相同資質(zhì)的醫(yī)師及助產(chǎn)士完成操作。

2 方 法 準(zhǔn)備產(chǎn)鉗助產(chǎn)時，常規(guī)外陰消毒。觀察組行雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)者用注射器抽吸濃度為1%鹽酸利多卡因10ml，接9號長12．5cm阻滯專用針頭備用，阻滯左側(cè)時，左手食指和中指伸入陰道捫及坐骨棘及骼棘韌帶，自坐骨結(jié)節(jié)及肛門聯(lián)線中點稍偏坐骨結(jié)節(jié)處進針，在陰道內(nèi)手指的指引下，向坐骨棘尖端內(nèi)側(cè)約lcm處穿過骶棘韌帶，體會到落空感后抽吸無回血注入1%利多卡因7ml，然后邊退針邊注入余量，對側(cè)麻醉方法同上述操作。產(chǎn)后用安陰液（烏梅、苦參、龍膽草、百部各20g，蛇床子、黃岑各15g，薄荷、枯礬各10g）水煎400ml分兩次早晚會陰擦洗。對照組僅行局部浸潤麻醉，用注射器抽取濃度為1%鹽酸利多卡因20ml，用普通7號注射針頭先在會陰后聯(lián)合中線向左側(cè)45°方向部位做一皮丘，之后沿皮膚切口處連續(xù)皮內(nèi)注射形成連續(xù)皮丘，長度約4～5cm，然后再經(jīng)皮丘呈扇形依次浸潤皮下、肌肉組織，注射完畢拔出針頭，適當(dāng)按摩，以促進藥液的擴散與吸收。

3 觀察指標(biāo) ①會陰麻醉鎮(zhèn)痛效果：分為3級［4］：1級：觸摸或縫合傷口時，表情自如，無疼痛反應(yīng)；2級：觸摸或縫合傷口時，產(chǎn)婦訴輕微疼痛或輕度牽拉不適感；3級：觸摸或縫合傷口時，產(chǎn)婦明顯疼痛或呻吟，肢體不自主扭動。②切口出血量：采用面積法，先用自制紗布卷堵塞子宮口，排除宮腔出血量，傷口處用紗布壓迫止血，直至傷口縫合完畢，將所有壓迫止血紗布浸透不滴血以10cm×10cm＝10ml，即每1cm2為1ml計算出血量［5］。③切口愈合標(biāo)準(zhǔn)：甲級愈合良好，無不良反應(yīng)；乙級愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿［6］。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS12軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩樣本比較的t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組會陰麻醉鎮(zhèn)痛效果比較 見表1。觀察組麻醉鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組（P＜0．05）。

表1 兩組會陰麻醉鎮(zhèn)痛效果比較 （例）

2 兩組會陰切口縫合時間及切口出血量比較見表2。觀察組會陰切口縫合時間短于對照組（P＜0．01），傷口出血量少于對照組（P＜0．01）。

表2 兩組會陰切口縫合時間及切口出血量比較（±s）

表2 兩組會陰切口縫合時間及切口出血量比較（±s）

注：與對照組比較＊P＜0．01

組 別 n 傷口縫合時間（min） 傷口出血量（ml）觀察組 90 15．03±5．35＊ 24．28±7．90＊對照組90 26．28±4．65 38．28±5．67

3 兩組會陰切口延伸及切口愈合情況比較 見表3。觀察組會陰切口延伸率小于對照組（P＜0．05），切口甲級愈合率高于對照組（P＜0．05）。

表3 兩組會陰切口延伸及愈合情祝比較（例）

討 論

初產(chǎn)婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)時常因陰道壁、會陰過緊，及產(chǎn)鉗本身帶來的損害而需采取會陰側(cè)切及會陰側(cè)切縫合術(shù)，如何利于產(chǎn)鉗助產(chǎn)的操作，降低產(chǎn)鉗助產(chǎn)對產(chǎn)婦會陰部肌肉組織的損傷及側(cè)切縫合時產(chǎn)婦疼痛程度，是助產(chǎn)人員及產(chǎn)科醫(yī)師需共同關(guān)注的問題。外陰部主要由陰部神經(jīng)支配，雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯阻斷了雙側(cè)感覺和運動神經(jīng)纖維，降低來自產(chǎn)道及盆底機械刺激的痛感，能使陰道壁及會陰組織極度松弛，增加會陰部組織的彈性，減少阻力，從而有利于產(chǎn)鉗操作，降低產(chǎn)鉗助產(chǎn)所帶來的副作用，會陰傷口不易撕裂延伸，傷口出血少，鎮(zhèn)痛效果佳，產(chǎn)婦配合良好及傷口小等因素，縮短了傷口縫合時間，減少感染機會，大大提高傷口甲級愈合率，極大地減輕病人的痛苦和恐懼，達到人性化操作及治療。術(shù)后聯(lián)合中藥安陰液會陰擦洗，改善陰道微生態(tài)，疏風(fēng)清熱，清毒消腫，除濕、散滯氣，用于濕熱淋濁，癰腫癗厲，臨床應(yīng)用觀察效果明顯。而局部浸潤麻醉僅對側(cè)切部位會陰皮下組織、肌肉有麻醉效果，不能阻斷雙側(cè)陰部神經(jīng)干，不能達到很好的肌松作用，在產(chǎn)鉗助產(chǎn)中，軟產(chǎn)道阻力大，易致側(cè)切傷口延伸，軟產(chǎn)道裂傷，增加傷口出血量，若伴有對側(cè)軟產(chǎn)道裂傷，縫合時因產(chǎn)婦痛感明顯，不能很好配合等因素，會增加操作難度，導(dǎo)致縫合時間延長，傷口出血量增多，增加感染機會，且易使會陰局部水腫明顯，致傷口愈合不良。

雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉并聯(lián)合中藥安陰液輔助治療，符合產(chǎn)婦的解剖和生理需求，鎮(zhèn)痛效果可靠，能充分松弛會陰，降低產(chǎn)婦盆底損傷，減輕產(chǎn)婦痛苦，體現(xiàn)了人文關(guān)懷的宗旨，并用中醫(yī)藥輔助治療提高傷口愈合率，縮短住院天數(shù)，且操作簡便、安全有效、價格低廉、無不良反應(yīng)。

［1］ Hamilton EF，Smith S．Third－and fourth－degree perineal lacerations：defining high－risk clinical clusters［J］．Am J Obstet Gynecol，2011，204（4）：309．

［2］ Handa VL，Blomquist JL．Pelvic floor disorders after vaginal birth：effect of episiotomy，perineal laceration，and operative birth［J］．Obstet Gynecol，2012，119（2Pt 1）：233．

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會．臨床技術(shù)操作規(guī)范婦產(chǎn)科分冊［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：178－179．

［4］ 騰小英，曾憲瓊，工 燕．改良麻醉方法在會陰切開鎮(zhèn)痛中的效果觀察［J］．中國婦幼健康研究，2007，18（4）：341－343．

［5］ 樂 杰．婦產(chǎn)科學(xué)［M］．6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：225．

［6］ 許春風(fēng)．會陰神經(jīng)阻滯聯(lián)合局部浸潤麻醉在會陰側(cè)切鎮(zhèn)痛的效果觀察［J］．護士進修雜志，2008，23 （23）：2202－2203．