腰－硬聯(lián)合阻滯麻醉對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動力學和認知功能的影響

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種常見的骨外科手術(shù)，具有創(chuàng)傷應(yīng)激大、出血多、術(shù)后因置入骨水泥粘合劑誘發(fā)的并發(fā)癥發(fā)病率高等特點［1］。由于老年患者常年伴有心腦血管疾病、呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙等疾病，其生理儲備功能日愈下降，致使手術(shù)過程中所需的麻醉要求明顯加大［2］。因此，合理選擇麻醉方式和麻醉藥物尤其重要。本院通過對比研究腰硬聯(lián)合麻醉與靜脈復合麻醉對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的影響，期以提供良好的臨床指導，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2010年7月至2012年12月在本院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者90例，排除有呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病史、既往精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、麻醉藥物過敏史及伴有嚴重基礎(chǔ)性疾病患者［3］。在醫(yī)學倫理委員會及患者家屬的知情同意下，將患者隨機分成兩組：對照組45例，男28例，女17例，年齡（63．8±10．1）歲，體重（58．1±6．7）kg；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)15例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)30例；ASAⅠ～Ⅱ級。試驗組45例，男26例，女19例，年齡（63．6±10．3）歲；體重（57．9±6．8）kg；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)17例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)28例；ASAⅠ～Ⅱ級。兩組的資料無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

2 麻醉方法 對照組：術(shù)前30min肌注0．5mg阿托品，入室后給予0．1mg／kg咪達唑侖、（2～3）μg／kg芬太尼、（0．8～1）mg／kg丙泊酚、0．1mg／kg維庫溴胺行麻醉誘導，氣管插管后連接麻醉機行機械通氣，術(shù)中靜脈泵入0．5μg／（kg·min）瑞芬太尼、100μg／（kg·min）丙泊酚及間斷靜注0．05mg／kg維庫溴胺行麻醉維持。試驗組：患者取右側(cè)臥位，選擇L2～3間隙穿刺置管，硬膜外穿刺成功后用脊麻針以0．2ml／s的速度注入0．5%左布比卡因注射液（2ml）與10%葡萄糖溶液（1ml）混合液3ml至蛛網(wǎng)膜下腔，拔出脊麻針向頭置管于硬膜外腔備用，麻醉平面控制在T10以下，經(jīng)硬膜外導管追加1%羅哌卡因和2%利多卡因（1∶1）混合液4ml。

3 觀察指標 觀察比較兩組的血流動力學參數(shù)和認知功能。其中，監(jiān)測患者麻醉前、麻醉誘導后、骨水泥置入后、術(shù)畢時、術(shù)后1h的血壓和心率，認知功能評估麻醉前、術(shù)后6h、12h、24h、48h、72h的簡易智能精 神 狀 態(tài) 檢 查 （Mini－Mental State Examination，MMSE）評分和血清S100β蛋白濃度。

4 評分標準 認知功能采用MMSE評分標準：①定向能力；②專注能力；③語言能力，如理解、復述、命名；④記憶能力；⑤計算能力；⑥空間組織結(jié)構(gòu)能力；⑦推理能力，如類似性、判斷推理。標準分0～30分，0～18分為重度認知障礙，19～23分為中度認知障礙，24～27分為輕度認知障礙，分值越高代表認知功能水平越好［4］。

5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS19．0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0．05為具有差異統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 血流動力學指標：兩組患者麻醉前、麻醉誘導后、骨水泥置入后、術(shù)畢時、術(shù)后1h的血壓和心率變化，見表1。

2 MMSE評分：兩組患者麻醉前、術(shù)后各時段的MMSE評分變化，見表2。

3 血清S100β蛋白濃度：兩組患者麻醉前、術(shù)后各時段的血清S100β蛋白濃度變化，見表3。

表1 兩組的血流動力學指標水平變化比較（n＝45，±s）

表1 兩組的血流動力學指標水平變化比較（n＝45，±s）

注：與同組麻醉前比較，＊P＜0．05

組 別 指標 麻醉前 麻醉誘導后 骨水泥置入后 術(shù)畢時 術(shù)后1h試驗組 血壓（mmHg） 135．8±19．2 104．5±14．3＊ 115．2±13．8＊ 124．1±14．3＊ 139．2±16．8心率（次／min） 92．7±9．5 88．7±7．9＊ 83．1±9．8＊ 84．7±9．9＊ 88．5±10．2＊對照組 血壓（mmHg） 136．1±18．8 125．6±28．5＊ 122．8±14．5＊ 134．6±8．7 137．8±27．5心率（次／min） 93．0±9．3 85．1±10．8＊ 83．5±7．2＊ 93．5±6．2 82．7±12．4＊

表2 兩組的MMSE評分變化比較（分，±s）

表2 兩組的MMSE評分變化比較（分，±s）

注：與對照組相比，＊P＞0．05，△P＜0．05

組 別 n 麻醉前 術(shù)后6h 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h 術(shù)后72h試驗組 45 27．8±0．8＊ 26．5±1．7△ 24．3±2．6△ 23．1±2．2△ 24．8±1．7△ 26．1±1．3△對照組 45 27．6±0．9 25．1±2．3 20．1±1．8 19．7±2．1 22．5±2．0 24．9±2．5

表3 兩組的血清S100β蛋白濃度變化比較（pg／ml，±s）

表3 兩組的血清S100β蛋白濃度變化比較（pg／ml，±s）

注：與對照組相比，＊P＞0．05，△P＜0．05

組 別 n 麻醉前 術(shù)后6h 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h 術(shù)后72h試驗組 45 58．6±16．8＊ 77．8±25．2△ 87．5±24．1△ 96．2±26．5△ 82．1±23．7△ 69．5±25．3△對照組 45 58．5±17．1 118．1±30．6 127．2±38．5 138．6±43．3 116．5±37．2 98．3±36．4

討 論

行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者以老年人居多［5］，老年人的心肺儲備能力較差且常伴呼吸系統(tǒng)疾病，手術(shù)麻醉過程中可能出現(xiàn)不同程度的呼吸抑制，易誘發(fā)呼吸困難、氣道水腫等并發(fā)癥。對于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，應(yīng)及時做好其發(fā)生肺栓塞的危險性評估；對于存在危險因素患者應(yīng)加強臨護［6］。此外，骨水泥置入后常出現(xiàn)骨水泥綜合征，嚴重者存在猝死的風險［7］。然而靜脈復合麻醉對于保證呼吸道順暢、血氧供應(yīng)等有明顯優(yōu)勢，應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及麻醉突發(fā)意外的發(fā)生。但是，靜脈復合麻醉狀態(tài)下患者的腦血流減少、腦代謝異常，致使患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能退化，導致患者術(shù)后認知功能障礙［8］。根據(jù)文獻報道，MMSE評分是判斷術(shù)后認知功能的可靠方法，其評分越低說明認知障礙越明顯。血清S100β是神經(jīng)系統(tǒng)損傷的標志物之一，它的含量經(jīng)麻醉后會明顯升高，認知功能隨之下降。所以，選擇何種麻醉方案密切關(guān)系患者術(shù)后認知功能的改善。本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)后的MMSE評分明顯高于對照組，該組術(shù)后S100β含量更低，提示腰硬聯(lián)合麻醉對患者認知功能的影響較小。腰硬聯(lián)合麻醉起效快，短時間內(nèi)可以完全阻斷交感神經(jīng)、感覺和運動神經(jīng)，抑制創(chuàng)傷性刺激向中樞傳導，減輕機體的應(yīng)激性損傷；腰硬聯(lián)合麻醉平面可控性強，可改善因患者肺泡彈性小、肺順應(yīng)性差等引起的臟器供氧不足和二氧化碳蓄積，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進患者術(shù)后恢復。因此，腰硬聯(lián)合麻醉是一種可信賴的麻醉方式，臨床用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉效果值得肯定。

［1］ 許文軍．腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)35例效果觀察［J］．廣西醫(yī)科大學學報，2011，28（2）：320－321．

［2］ 張繼升．輕比重布比卡因用于高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的回顧性分析［J］．醫(yī)學綜述，2010，16（9）：1433－1434．

［3］ 楊 慧．不同手術(shù)類型對老年患者術(shù)后認知功能的影響［J］．臨床麻醉學雜志，2010，26（10）：874－876．

［4］ 鐘學武．右美托咪定對老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認知功能障礙的影響［J］．海峽藥學，2012，24（5）：109－111．

［5］ 李祥福．硬膜外麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉用于高齡患者髖部骨科手術(shù)的觀察［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（11）：1388－1389．

［6］ 陳亞文，朱亞飛．中西醫(yī)結(jié)合治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞的護理研究［J］．陜西中醫(yī)，2009，30（11）：1497－1498．

［7］ 邵安民．腰硬聯(lián)合麻醉用于老年人全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)40例［J］．陜西醫(yī)學雜志，2012，41（12）：1619－1620．

［8］ 余 斌，何康梅，張曉慶．麻醉方式對老年創(chuàng)傷患者術(shù)后早期認知功能的影響［J］．臨床麻醉學雜志，2010，26（2）：110－112．