不同微創(chuàng)術(shù)式治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石臨床觀察

河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 （唐山064000） 朱志國(guó) 馬建芬

對(duì)于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，目前有多少微創(chuàng)手術(shù)方式進(jìn)行治療，均有一定的臨床療效。筆者通過(guò)對(duì)三種不同的微創(chuàng)手術(shù)方式治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的臨床療效進(jìn)行對(duì)比，以探討更優(yōu)的治療方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院泌尿外科自2011年10月到2012年10月收治的105例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的患者，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)結(jié)石組制定的《中國(guó)尿石癥診斷治療指南》中有關(guān)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。根據(jù)其手術(shù)方式的不同，將其隨機(jī)分為A、B、C三組各35例。A組的35例患者采用經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)進(jìn)行治療，B組的35例患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)進(jìn)行治療，C組的35例患者采用后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)進(jìn)行治療。三組患者的基本資料的對(duì)比，見(jiàn)表1。由表1的數(shù)據(jù)得出，三組患者在性別組成、年齡、病程、輸尿管上段結(jié)石的位置、結(jié)石的體積以及腎積水的程度的對(duì)比，其差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），三組患者具有可比性。

表1 三組患者的一般資料的對(duì)比

2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均完善相關(guān)輔助檢查，排除手術(shù)禁忌癥，給予手術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，具體的手術(shù)方法如下。

2．1 A組患者：采用經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，患者取截石位，在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，經(jīng)尿道把輸尿管硬鏡送入患者患側(cè)的輸尿管中，一直送入其結(jié)石的位置，在輸尿管鏡的直視下，觀察結(jié)石的體積和形態(tài)，采用氣壓彈道聯(lián)合超聲將結(jié)石打碎，小的結(jié)石塊隨著流水吸出體外，大的結(jié)石塊采用取石鉗將其夾出。如果遇到有輸尿管息肉包裹的結(jié)石時(shí)，則采用鉗夾將其切除后取出。碎石完成后，輸尿管留置雙J管引流。術(shù)后3d常規(guī)復(fù)查腹平片，檢驗(yàn)手術(shù)的效果，如果發(fā)現(xiàn)有超過(guò)4mm的結(jié)石塊上移甚至進(jìn)入腎臟的，則采用體外沖擊波碎石術(shù)進(jìn)行治療，雙J管在一般情況下，可于術(shù)后2周左右拔除。

2．2 B組患者：采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取患側(cè)臥位，在B超的輔助定位下，在第11肋間到第12肋下與腋后線和肩胛下角線之間形成的區(qū)域進(jìn)行穿刺，一般選擇腎中盞進(jìn)行穿刺。成功穿刺后，沿著導(dǎo)絲擴(kuò)張皮腎通道，然后將可剝離薄鞘送入，將輸尿管硬鏡經(jīng)皮腎通道送入腎盞，并順著腎盞進(jìn)入輸尿管，順著輸尿管，找到結(jié)石后，用擴(kuò)張鞘將結(jié)石抵住，然后同樣采用氣壓彈道聯(lián)合超聲將結(jié)石擊碎并將結(jié)石鉗出或者吸出。如發(fā)現(xiàn)有腎盞結(jié)石，可以同樣采用氣壓彈道聯(lián)合超聲將其擊碎并取出。最后將雙J管置入輸尿管并留置腎造瘺管。

2．3 C組患者：采用后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)采用氣管插管全身麻醉進(jìn)行，患者取健側(cè)臥位并墊高腰橋。在患者腋中線與髂嵴的交點(diǎn)上約兩橫指處，切開(kāi)一大約2cm的橫行切口，通過(guò)切口鈍性分離皮下組織直到胸腰筋膜處，弄破筋膜后進(jìn)入腹膜后間隙，手指從腹膜后間隙中伸入，將腹膜推開(kāi)并將自制氣囊送入，充入500ml氣體，成功擴(kuò)張腹膜后間隙后將其取出，手指深入腹膜后間隙并引導(dǎo)兩個(gè)Trocar進(jìn)入髂前上棘內(nèi)上方約兩橫指處和腋后線髂嵴上約兩橫指處。10mm的Trocar位于術(shù)者右手位，5mmTrocar位于術(shù)者左手位，手術(shù)切口處置入10mmTrocar。腹腔鏡置于腋中線的Trocar，剩下的兩個(gè)Trocar用于置入操作器械。充入二氧化碳，控制壓力在13mmHg左右，順著腰方肌的外緣將Gerota筋膜切開(kāi)，找到腎周脂肪，并沿著其與腰大肌間的平面內(nèi)側(cè)進(jìn)行分離，找到輸尿管后，將其游離，順著輸尿管找到被結(jié)石嵌頓的輸尿管，確認(rèn)結(jié)石的位置后，先固定輸尿管和結(jié)石，將在結(jié)石上2／3的輸尿管壁電切切開(kāi)，直到看到結(jié)石并將其取出。同樣置入雙J管在輸尿管內(nèi)，并將切開(kāi)的輸尿管縫合，最后在留置腹膜后引流管后，縫合手術(shù)切口。

3 觀察指標(biāo) 記錄三組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后的住院時(shí)間、發(fā)生并發(fā)癥的情況以及術(shù)后需要體外沖擊波碎石治療的例數(shù)并進(jìn)行對(duì)比。所有患者于術(shù)后3天以及一個(gè)月后復(fù)查腹平片以檢驗(yàn)手術(shù)的效果。如果殘存的結(jié)石的直徑在4mm以下，則表示手術(shù)成功清除結(jié)石，如果殘存的結(jié)石直徑超過(guò)4mm，則需要行體外沖擊波碎石治療。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件數(shù)據(jù)包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行表示，計(jì)量資料的對(duì)比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 術(shù)中術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比情況：B組手術(shù)時(shí)間最短，C組最長(zhǎng)，三組手術(shù)時(shí)間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。B組術(shù)后住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于A組和C組，C組明顯短于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。在術(shù)后需要進(jìn)行體外沖擊波碎石治療的例數(shù)上，A組有22例，明顯多于B組（2例）和C組（0例），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。在術(shù)后3d和術(shù)后1月的結(jié)石清除率上，A組均明顯低于B組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表2。

表2 三組患者各項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比情況

2 并發(fā)癥：A組術(shù)后有4例患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，B組3例，C組2例，三組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表3。

表3 三組患者并發(fā)癥的情況（%）

討 論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病，容易在輸尿管狹窄處發(fā)生嵌頓，阻塞尿液的排泄，引起腎積水。輸尿管結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間的嵌頓還會(huì)損傷輸尿管黏膜，引起輸尿管息肉，給治療帶來(lái)更大的困難。而合并息肉的結(jié)石，單純采用體外沖擊波碎石治療效果欠佳［1］，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各種微創(chuàng)手術(shù)成為了治療本病的首選方法。

經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)由于不需要進(jìn)行穿刺，對(duì)患者造成的損傷小，術(shù)中出血少，能夠清除兩側(cè)的結(jié)石和息肉［2］。同時(shí)，由于手術(shù)的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后住院時(shí)間短，受到患者的歡迎。但是由于手術(shù)是由下向上打擊結(jié)石，輸尿管的結(jié)石容易上行進(jìn)入腎中而影響治療效果，需要術(shù)后行體位沖擊波碎石。在本組研究中，其結(jié)石的清除率最低。這與陳高亮的研究結(jié)果基本一致［3］。微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)通過(guò)穿刺進(jìn)入腎盞，由腎盞向下進(jìn)入輸尿管打擊結(jié)石，能夠有效清除結(jié)石，對(duì)合并有腎結(jié)石的患者能夠一并處理，且不會(huì)造成結(jié)石上行，減少了術(shù)后行體外沖擊波碎石治療的機(jī)會(huì)。但是由于需要對(duì)患者進(jìn)行穿刺，有可能造成術(shù)中出血量較大等，手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)［4］。在本組研究中，B組患者的術(shù)后住院時(shí)間最長(zhǎng)，但是結(jié)石的清除率較A組明顯升高。因此，對(duì)于結(jié)石較大、腎積水較嚴(yán)重的患者，采用此法較為合適。后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)較快，術(shù)后住院時(shí)間較短，手術(shù)成功率較高等優(yōu)勢(shì)。對(duì)于結(jié)石硬度較大、息肉包裹緊密等，不宜采用經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)和微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)的患者，采用本術(shù)式可以取得較為滿意的療效［5］。在本組研究中，C組的患者的術(shù)后恢復(fù)最快，結(jié)石的清除率最高。但是，由于本手術(shù)較為復(fù)雜，因此手術(shù)時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)，同時(shí)對(duì)術(shù)者的要求較高，必須具備豐富的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生才能勝任。

綜上所述，對(duì)于輸尿管上段結(jié)石的治療上，三種手術(shù)方式各有優(yōu)勢(shì)，如果結(jié)石的位置靠近腎盞，且合并有較嚴(yán)重的腎積水，則采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)較為合適；如果結(jié)石的位置偏低，體積較小，可以考慮采用經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)進(jìn)行治療；如果穿刺大出血的風(fēng)險(xiǎn)較大、結(jié)石的位置不利于經(jīng)皮腎穿刺取石或者是其他兩種術(shù)式治療均失敗的，可以采用后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)進(jìn)行治療。

［1］ 劉東山，陳友華，熊少兵，等．輸尿管鏡下鈥激光治療中上段輸尿管結(jié)石伴息肉的體會(huì)［J］．中外醫(yī)療，2012，31（20）：94．

［2］ 韋鋼山，黃向華，覃 斌，等．兩種微創(chuàng)術(shù)式治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效比較［J］．廣西醫(yī)學(xué)，2012，34（10）：1400－1401．

［3］ 陳高亮，何小華，王谷豐，等．兩種微創(chuàng)手術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石療效比較［J］．山東醫(yī)藥，2011，51（39）：57－59．

［4］ 徐桂彬，李 遜，何永忠，等．微創(chuàng)腎鏡與輸尿管鏡在微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石中的對(duì)比研究［J］．臨床泌尿外科雜志，2011，26（3）：172－173．

［5］ 鄧孫林，王 忠．三種微創(chuàng)術(shù)式治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較［J］．臨床醫(yī)學(xué)工程，2012，19（4）：535－537．