腹腔鏡根治術對進展期胃癌患者生活質量及血清糖類抗原72－4的影響

黃平，蔡國豪，周衛(wèi)平

（海南省人民醫(yī)院胃腸外二科，?？?570311）

隨著腹腔鏡技術在臨床中的應用，腹腔鏡設備的改進以及超聲刀、結扎束的使用，腹腔鏡手術治療胃癌已成為胃腸外科發(fā)展的一種趨勢，有取代傳統(tǒng)開腹手術之勢［1］，但是對是否能通過腹腔鏡對進展期胃癌行根治性手術尚未達成共識。在腫瘤根治的要求下，腹腔鏡下是否能清掃淋巴結成為爭議的焦點［2］，而血清糖類抗原72－4（CA72－4）與胃腸腫瘤的分期及預后有明確的關系［3］。本研究主要探討了腹腔鏡和開腹手術對進展期胃癌患者生活質量和血清CA72－4的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年4月～2012年12月本院收治的行手術治療的進展期胃癌患者86例，所有患者術前均行電子胃鏡及病理檢查確診為胃癌，且術前行胸X線片、腹部超聲及上腹部計算機斷層掃描（CT）檢查。排除妊娠期、病危期不能接受手術治療者；發(fā)生遠處轉移和周圍臟器大面積浸潤者；TNM為Ⅰ期和Ⅳ者。將患者隨機分為觀察組45例和對照組41例，其中觀察組男29例，女16例；年齡33～72歲，平均（55.3±6.7）歲；病理組織類型：黏液腺癌3例，低分化腺癌26例，中分化腺癌11例，高分化腺癌5例；TNM分期：Ⅱ期20例，Ⅲ期25例。對照組男28例，女13例；年齡30～78歲，平均（54.9±6.2）歲；病理組織類型：黏液腺癌2例，低分化腺癌22例，中分化腺癌13例，高分化腺癌4例；TNM分期：Ⅱ期15例，Ⅲ期26例。兩組患者性別、年齡、病理分型、TNM等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用開腹手術：上腹正中15～20cm至臍的切口在全麻后進行常規(guī)切除，要求按胃癌D2根治術，行Ⅰ或Ⅱ式吻合，腹腔清洗，放置引流管后關腹。觀察組行腹腔鏡根治術：根據(jù)常規(guī)開腹手術進行術前準備，氣管插管行全身麻醉，患者以人字體位仰臥。手術采用5孔法，直徑10mm Trocar在臍下緣插入，氣腹建立后將壓力維持為12mmHg（1mmHg＝0.1333kPa），腹腔鏡插入探查有無肝臟、大網膜轉移。主操作孔為腋前線左肋緣下，3個5mm的Trocar分別在左鎖骨中線平臍、右鎖骨中線平臍及右肋緣鎖骨中線插入，作為輔助操作孔。大網膜游離從橫結腸中部向脾進行，第4、6組淋巴結清掃位于胃大彎遠端胃網膜右血管周圍、胰腺被膜前及橫結腸系膜前葉。脾曲游離，夾閉胃網膜左動、靜脈后在根部將胃短血管切斷。胃底向上游離至賁門部，胃部的后方將胃大彎向上翻起顯露，將其分離沿胰腺前被膜至胃左動、靜脈根部，夾閉后切斷并進行第7組淋巴結清掃，在胃前面肝臟下方清掃胃小網膜至賁門右側第1、3、12a組淋巴結，解剖賁門的兩側及后方清掃第2組淋巴結，向右分離肝總動脈并清掃第8組淋巴結，11組淋巴結的清掃在向左游離至脾動脈時進行，向上游離胃后方并清掃第9組淋巴結。5cm的輔助切口在上腹部正中進行，將胃拖出腹腔，切除胃大部分組織，胃腸吻合用吻合器進行，間斷縫合吻合口漿肌層以便將吻合口張力減少，引流管放置引流。

術前1d及術后第14天采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定CA72－4，兩組均采集空腹肘靜脈血5mL，室溫放置1 h，3 000r／min，離心10min，2個干燥試管中留取血清，置于－80℃冰箱保存待測。儀器為日立7170S，試劑為北京利德曼試劑及配套校準品，嚴格按照說明書操作。

1.3 療效評定

應用Spitzer生活質量（QOL）總體評分量表對患者QOL進行評定，包括日常生活、健康、活動、支持及精神5個主題，各主題得分范圍為0～2分，總分為0～10分，得分越高，表明QOL越高，術后6個月進行評價。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用x2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，獨立樣本采用t檢驗，應用非參數(shù)檢驗中的Wilcoxon秩和檢驗不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

觀察組患者術中出血量及住院時間顯著少于對照組，而手術時間顯著長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（見表1）。

表1 兩組患者手術相關指標比較（±s）

表1 兩組患者手術相關指標比較（±s）

與對照組比較，＊＊P＜0.01

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2.2 兩組治療前后血清CA72－4比較

兩組患者治療后血清CA72－4水平均較治療前明顯下降（P＜0.01）；觀察組治療后血清CA72－4水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（見表2）。

2.3 兩組治療前后QOL比較

兩組患者治療后QOL評分均較治療前升高，但觀察組升高更為顯著（P＜0.01）；觀察組治療后QOL評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（見表3）。

表2 兩組患者治療前后血清CA72－4比較（±s）（ng／mL）

表2 兩組患者治療前后血清CA72－4比較（±s）（ng／mL）

與治療前比較，＊＊P＜0.01；與對照組比較，＃＃P＜0.01

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表3 兩組患者治療前后QOL比較（±s）

表3 兩組患者治療前后QOL比較（±s）

與治療前比較，＊＊P＜0.01；與對照組比較，＃＃P＜0.01。

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3 討論

進展期胃癌的標準術式是胃大部分切除加第1、2站淋巴結清掃術（即D2根治術），切除范圍包括部分胃的1個適度范圍、大網膜、網膜囊、第1和第2站淋巴結切除手術。日本參照這個手術標準，使胃癌患者術后5年生存率由41.2%上升至63.8%［4］。近年來由于微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡越來越多地被用于治療胃癌。

腹腔鏡手術使用冷光源提供照明，將直徑為3～10mm的腹腔鏡鏡頭插入腹腔內，腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像運用數(shù)字攝像技術通過光導纖維傳導至后級信號處理系統(tǒng)，并且在專用監(jiān)視器上實時顯示。醫(yī)師通過患者器官不同角度的圖像分析判斷患者的病情，并且運用特殊的腹腔鏡器械進行手術?，F(xiàn)在腹腔鏡技術在早期胃癌治療中的價值已經得到認可。我國確診的胃癌患者約90%已達進展期，對于進展期胃癌，隨腹腔鏡操作技術的發(fā)展，正逐步成為其適應癥之一［5］。目前報道［6］顯示，進展期胃癌行腹腔鏡D2根治性手術能夠達到與開腹手術相當?shù)呐R床療效，且安全可行。王自強等［7］的研究提示，雖然腹腔鏡胃癌根治術較傳統(tǒng)開腹手術耗時長，但術后仍有許多優(yōu)點（如創(chuàng)傷小、出血少、安全、術后恢復快等）。本研究結果表明，觀察組患者術中出血量及住院時間顯著少于對照組，而手術時間顯著長于對照組，這與上述研究結果一致。

癌癥的1個關注點是減少復發(fā)，CA72－4為大分子質量粘蛋白類癌胚胎抗原，主要存在于胃癌、結腸癌、胰腺癌等腫瘤中。連續(xù)檢測胃癌患者血清CA72－4含量表明，檢測殘余腫瘤時CA72－4作用較大，胃癌術后監(jiān)測CA72－4水平有助于早期發(fā)現(xiàn)胃癌復發(fā)情況。有研究［8］顯示，CA72－4與胃癌患者腫瘤分期、腹膜受累、漿膜受累、肝轉移和術后生存期縮短相關。本研究結果顯示，兩組患者治療后血清CA72－4水平均較治療前明顯下降，但觀察組治療后血清CA72－4水平降低幅度顯著大于對照組，提示觀察組患者腫瘤復發(fā)少于對照組，這可能與腹腔鏡有一定放大效應，能更加精細地解剖組織，減少對周圍組織的干擾及對腫瘤機械性的刺激，導致游離過程中基本上不接觸、擠壓腫瘤組織有關。同時腫瘤細胞可以被超聲刀的熱效應殺傷，致分離時脫落的細胞死亡［9］。

對于癌癥患者，QOL近年來日益受到醫(yī)務工作者的關注。在治療后的不同時期，術后QOL的評估資料能夠對患者進行定量測量，能綜合反映患者身體、心理、社會等多方面的健康狀況，為臨床效果評估提供了一種新方法［10］。Kim等［11］將164例接受腹腔鏡手術或開腹手術的早期胃癌患者隨機分組，觀察兩組術后3個月的QOL，結果顯示，腹腔鏡手術對于患者生理和情感等方面影響輕微，可明顯改善患者QOL。本研究結果顯示，兩組患者治療后QOL評分均較治療前升高，但觀察組升高更為顯著。

綜上所述，腹腔鏡根治術創(chuàng)傷小、出血少、安全性高、術后恢復快，能有效改善進展期胃癌患者的QOL，降低血清CA72－4水平。

［1］Sarela AI.Entirely laparoscopic radical gastrectomy for adenocarcinoma：lymph node yield and resection margins［J］.SurgEndosc，2009，23（1）：153－160.

［2］崔明，李子禹，邢加迪，等.腹腔鏡與開腹胃癌根治術D2淋巴結清掃的比較研究［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（5）：395－398.

［3］胡江鴻，倪國華.血清CA72－4預測胃癌根治術后復發(fā)的臨床研究［J］.臨床腫瘤學雜志，2011，16（12）：1100－1103.

［4］秦新裕.努力提高我國胃癌診治水平［J］.中華胃腸外科雜志，2010，13（1）：9－12.

［5］余佩武，羅華星.腹腔鏡胃癌根治術的現(xiàn)狀與前景［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2007，14（5）：506－509.

［6］Pugliese R，Maggioni D，Sansonna F，et al.Total and subtotal laparoscopic gastrectomy for adenocarcinoma ［J］.Surg Endosc，2007，21（1）：21－27.

［7］王自強，余佩武，蔡志民，等.腹腔鏡與開腹遠端胃癌根治術同期臨床對比研究［J］.中國實用外科雜志，2006，26（5）：359－363.

［8］Bando E， Yonemura Y， Takeshita Y， et a1.Intraoperativelavage for cytological examination in 1 297 patients with gastric carcinoma［J］.Am J Surg，2009，178（3）：256－262.

［9］何慧菊，朱興國，涂從銀.腹腔鏡輔助與開腹胃癌根治術圍手術期療效的對比研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16（4）：262－264.

［10］Ilca I，Bancu S.Clinico－statistical evaluation study of the quality of life after gastrectomies for cancer［J］.Chirurgia：Bucur，2005，100（4）：333－338.

［11］Kim YW，Baik YH，Yun YH，et a1.Improved quality of life outcomes after laparoscopy－assisted distal gastrectomy for early gastric cancer：results of a prospective randomized clinical trial［J］.Ann Surg，2008，248（5）：721－727.