彩色多普勒超聲對(duì)慢性阻塞性肺病急性加重期下肢深靜脈血栓形成的診斷分析

王菁，王曉霞，周鴻，劉瑩，陳昶宇

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬成都第二臨床學(xué)院暨成都市第三人民醫(yī)院超聲科，成都 610031；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬成都第二臨床學(xué)院暨成都市第三人民醫(yī)院呼吸科，成都 610031）

肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism ，PTE）是慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）病程中一種嚴(yán)重并發(fā)癥，而引起PTE的血栓主要來(lái)自深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）［1］。因此，對(duì) AECOPD患者進(jìn)行 DVT篩查可以評(píng)估PTE的風(fēng)險(xiǎn)，提前進(jìn)行干預(yù)，以降低其發(fā)生率［2］。彩色多普勒超聲對(duì)下肢深靜脈血栓診斷具有很高的敏感性，它不但可以顯示血流狀況，還可以觀察血管的結(jié)構(gòu)，顯示血栓形成的部位、范圍和回聲特征，提高DVT的檢出率及診斷準(zhǔn)確率。為了解AECOPD患者中下肢深靜脈血栓發(fā)生的情況，我們對(duì)2009年10月～2013年1月住院的AECOPD患者進(jìn)行下肢血管彩色多普勒超聲檢查，觀察AECOPD患者下肢深靜脈血栓發(fā)生情況，探討其在診斷下肢深靜脈血栓中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年10月～2013年1月收入我院的AECOPD患者，COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診斷指南》。排除標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)入選本研究的再次入院患者；使用抗凝藥物的患者；合并腫瘤的AECOPD患者。

1.2 方法

采用Mindray DC－7及SiemensX－300型彩色多普勒超聲診斷儀，頻率5～10MHz，患者取仰臥位，從腹股溝區(qū)往下依次探查髂外靜脈，股靜脈全程，側(cè)臥位屈膝探查腘靜脈、脛后靜脈及小腿肌間靜脈，用二維超聲圖像觀察靜脈血管管壁情況、管腔內(nèi)回聲，用彩色多普勒觀察血流通暢情況、靜脈瓣功能及血流信號(hào)的有無(wú)。血流方向與聲束夾角≤60°。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 下肢深靜脈淤血 小腿深靜脈管徑增粗，其內(nèi)可見(jiàn)云霧狀回聲緩慢移動(dòng)；探頭加壓后血管可被壓癟，在受壓時(shí)CDFI見(jiàn)血流束充滿(mǎn)血管；脈沖多普勒顯示較低速血流頻譜。1.3.2 下肢深靜脈血栓 血栓形成部位血管增粗，管壁模糊，管腔內(nèi)部分或完全充滿(mǎn)實(shí)性回聲，其中急性期回聲低，亞急性慢性期回聲增強(qiáng)，個(gè)別甚至有鈣化；探頭加壓后受累血管不能壓癟，完全阻塞時(shí)CDFI及脈沖多普勒均無(wú)血流信號(hào)，部分阻塞時(shí)CDFI見(jiàn)細(xì)小血流束從實(shí)性回聲中或周邊繞行通過(guò)；脈沖多普勒顯示無(wú)血流或測(cè)出低速血流頻譜，擠壓遠(yuǎn)端肢體，完全阻塞時(shí)近端血流頻譜無(wú)變化，部分阻塞時(shí)血流速度略增加。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

研究期間住院AECOPD患者共453例，符合入選標(biāo)準(zhǔn)者284例。通過(guò)彩色多普勒超聲診斷為下肢深靜脈血流淤滯狀態(tài)者59例，發(fā)生率為20.77%，其中男37例，女22例，年齡57～86歲；通過(guò)彩色多普勒超聲診斷為下肢深靜脈血栓者51例，發(fā)生率為17.96%，其中男29例，女22例，年齡47～85歲。

59例下肢深靜脈血流淤滯狀態(tài)，發(fā)生于左下肢17例，右下肢9例，雙下肢同時(shí)發(fā)生者33例；累及腘靜脈及脛后靜脈21例，累及小腿肌間靜脈59例，合并深靜脈瓣功能不全19例。51例下肢深靜脈血栓，發(fā)生于左下肢22例，右下肢12例，雙下肢同時(shí)發(fā)生者17例；急性血栓45例，亞急性慢性血栓6例；累及股靜脈3例，累及腘靜脈及脛后靜脈9例，累及小腿肌間靜脈51例，合并深靜脈瓣功能不全12例（見(jiàn)表1）。

表1 AECOPD患者發(fā)生下肢深靜脈血流淤滯與下肢深靜脈血栓的比較

另外，在上述存在下肢深靜脈血流淤滯狀態(tài)者中，同時(shí)合并下肢深靜脈血栓者13例，占血流淤滯狀態(tài)發(fā)生者的22.0%，占總研究人數(shù)的4.58%。

3 討論

DVT是AECOPD患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，它導(dǎo)致的致死性PTE是猝死的主要原因之一。魏爾嘯三要素（Virchow’striad），即高凝狀態(tài)、血流淤滯和血管壁損傷決定了DVT的危險(xiǎn)因素，故制動(dòng)、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、既往DVT等均為DVT的高危因素［3］。為了消除上述因素的影響，本研究在入選標(biāo)準(zhǔn)中將既往有此類(lèi)疾病和危險(xiǎn)因素的患者排除。結(jié)果顯示在本組AECOPD患者中，下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為17.96%，結(jié)果明顯高于DVT的總發(fā)生率（6.0%），并接近于低氧血癥組的DVT發(fā)生率（19.1%）［4］，主要原因可能為列入研究的患者處在COPD急性發(fā)作期，存在低氧血癥的比例相對(duì)較高。

對(duì)于AECOPD患者而言，血流淤滯可能是下肢深靜脈血栓形成的直接原因，其病理生理機(jī)制為瓣葉與管壁夾角處相對(duì)血流緩慢，而形成血栓的起始部位，恰好位于其遠(yuǎn)心端瓣葉根部，瓣葉啟閉活動(dòng)消失，血栓與瓣葉粘連，并向近心段延伸。在本研究中血流淤滯者發(fā)生DVT的概率為22.0%。另外AECOPD患者肺部存在嚴(yán)重感染，可出現(xiàn)凝血功能異常和抗凝蛋白水平顯著降低，血漿中D－二聚體及Fg水平明顯升高，存在血液高凝狀態(tài)［5，6］。

本研究中，左下肢深靜脈血流淤滯及血栓發(fā)生率較高，其主要原因可能是左髂總靜脈受右髂總靜脈的壓迫，同時(shí)又受到腰骶部生理彎曲的前推，而左骼內(nèi)動(dòng)脈跨越在左骼總或左骼外靜脈前方。由于以上解剖因素對(duì)左下肢深靜脈回流形成了潛在不利因素，若同時(shí)存在某些致病因素，如AECOPD患者的高凝狀態(tài)則很容易造成血流緩慢，直至血栓形成。

二維及彩色多普勒超聲既能顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)，又能提供血流動(dòng)力學(xué)信息，可以顯示血栓的形態(tài)、類(lèi)型、管腔的阻塞情況，估計(jì)血栓形成時(shí)間，對(duì)治療提供一定的參考。在急性期（1～2w）血栓形成初期血小板小梁、紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)疏松，故超聲顯示靜脈腔內(nèi)可為無(wú)回聲或低密度回聲，病變的靜脈段明顯增粗，該時(shí)期抗凝治療效果較好；亞急性期（2w以后）：此期血栓機(jī)化不充分，血栓回聲呈中等強(qiáng)度，血栓收縮和溶解使其縮小，靜脈管腔也隨之變??；慢性期（數(shù)月后）：管腔內(nèi)為條索狀強(qiáng)回聲，靜脈壁部分呈彌漫性增厚，回升增強(qiáng)，管腔不能壓陷，靜脈內(nèi)徑比正常小，血栓性靜脈瓣功能不全，表現(xiàn)為靜脈瓣增粗僵硬，靜脈彩色血流充盈缺損，吸氣時(shí)有反流，Valsalva動(dòng)作時(shí)反流增強(qiáng)。在本研究中，彩色多普勒超聲檢查顯示急性血栓發(fā)生率（45例）明顯高于亞急性慢性血栓發(fā)生率（6例），說(shuō)明AECOPD患者由于感染或其他原因的影響，更易出現(xiàn)急性血栓。彩色多普勒超聲檢查對(duì)診斷下肢深靜脈血栓有很高的敏感性和特異性，并且無(wú)創(chuàng)、無(wú)禁忌癥，具有較好的可重復(fù)性，可以將其作為AECOPD患者常規(guī)篩查項(xiàng)目，以預(yù)防

PTE的發(fā)生。本研究中，AECOPD合并下肢深靜脈血栓患者進(jìn)行抗凝溶栓治療后，復(fù)查彩色多普勒超聲顯示阻塞血管栓子回聲減少甚至消失，管腔內(nèi)血流信號(hào)也有不同程度的恢復(fù)，而在治療過(guò)程中均未出現(xiàn)PTE的臨床癥狀。因此，彩色多普勒超聲也可以用于AECOPD合并下肢深靜脈血栓治療效果的評(píng)價(jià)。

［1］Zvezdin B，Milutinov S，Kojicic M，et al.A postmortem analysis of major causes of early death in patients hospitalized with COPD exacerbation［J］.Chest，2009，136（2）：376－380.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南：草案［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（5）：259－264.

［3］肇冬梅，章志丹，朱然，等.住院肺血栓栓塞癥患者32年臨床流行病學(xué)分析［J］.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2006，5（5）：345－348.

［4］卓婕，白澎，李莉，等.低氧血癥是慢性阻塞性肺疾病急性加重期靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素［J］.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2011，10（2）：112－115.

［5］王士峰.彩色多普勒超聲對(duì)下肢深靜脈血栓的診斷價(jià)值［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（4）：89－90.

［6］時(shí)迎俊，陸忠良，趙玉良.慢性阻塞性肺病血栓前狀態(tài)的檢測(cè)及其臨床意義［J］.河北醫(yī)學(xué)，2007，13（12）：1226－1227.