呼吸危重癥監(jiān)護(hù)室老年患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險因素分析

張明周，羅莉，王長征，吳學(xué)玲

（重慶市第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸科，呼吸病研究所，重慶 400037）

中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）是危重癥患者生命體征監(jiān)測、補(bǔ)液、全胃腸外營養(yǎng)以及輸入各種救治藥物的重要通路。但隨著CVC在ICU中的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（central venous catheter－related bloodstream infection，CRBSI）成為院內(nèi)獲得性感染的主要原因之一，不僅導(dǎo)致患者住院時間延長，還增加住院治療費(fèi)用及病死率。減少CRBSI的發(fā)生，對降低由此導(dǎo)致的住院治療費(fèi)用及病死率有著重要的臨床意義。因此本研究將通過分析我院呼吸危重癥監(jiān)護(hù)室（RICU）CRBSI的臨床特征，采用回顧性、病例對照的研究方法找到CRBSI的危險因素，通過避免可能的危險因素降低CRBSI的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年1月～2012年12月入住本院呼吸ICU并接受中心靜脈置管的老年患者（年齡≥60歲）40例，年齡60～91歲，平均年齡（74.9±9.1）歲，其中女性9例，男性31例，依據(jù)診斷分為CRBSI組和非感染組，診斷依據(jù)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷和處理臨床指南：美國感染病學(xué)會2009年更新》［1］：有留置靜脈導(dǎo)管史，臨床出現(xiàn)不明原因發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、寒戰(zhàn)，外周血象升高，導(dǎo)管尖端及血培養(yǎng)至少可獲得1個陽性結(jié)果；導(dǎo)管端經(jīng)半定量培養(yǎng)≥15個菌落／導(dǎo)管段，或定量培養(yǎng)≥10個菌落／導(dǎo)管段，具有臨床感染跡象，并且與外周靜脈血中分離出相同種類和抗菌譜的病原菌，無其他明確的感染源。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 收集患者臨床資料：基本資料、基礎(chǔ)疾病、感染前住院時間、致病菌、感染前抗菌藥物使用情況、置管部位、操作人員、易感因素和轉(zhuǎn)歸等指標(biāo)，并進(jìn)行回顧性分析，對CRBSI組及非感染組進(jìn)行比較。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 利用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和處理，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較用成組t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，對相關(guān)危險因素進(jìn)行單因素和多因素非條件Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 診斷及病原學(xué)資料

在收集的40例患者中，20例診斷為CRBSI，均為血培養(yǎng)結(jié)果陽性患者，其中鮑曼不動桿菌11例、肺炎克雷伯菌2例、金黃色葡萄球菌、嗜麥芽假單胞菌、表皮葡萄球菌、光滑念珠菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌各1例。余20例在我院呼吸科ICU住院期間均有CVC留置，但無CRBSI。

2.2 人口學(xué)資料

CRBSI組患者平均年齡（74.2±2.2）歲，男性17例，女性3例，平均導(dǎo)管留置時間（20.8±3.6）d；非感染組患者平均年齡（75.6±1.8）歲，男性14例，女性6例，平均導(dǎo)管留置時間（15.6±2.8）d。兩組患者在年齡、性別及住院天數(shù)等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。

2.3 基礎(chǔ)疾病情況

兩組患者基礎(chǔ)疾病比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。

表1 基礎(chǔ)疾病種類比較

2.4 臨床特點(diǎn)比較

CRBSI組在碳青霉烯類抗生素、操作者人員熟練程度、置管部位、低白蛋白血癥、貧血程度及APACHEII評分方面與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（見表2）。

表2 兩組臨床特點(diǎn)比較

2.5 危險因素分析

我們將表2中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素用單因素的Logistic回歸計算，預(yù)計真菌感染的風(fēng)險OR值，結(jié)果顯示碳青霉烯類抗生素、操作者人員熟練程度、置管部位、低白蛋白血癥及高APACHEII評分是預(yù)計CRBSI的重要因素，依據(jù)OR值大小，影響因素依次為操作者、低白蛋白血癥、碳青霉烯類抗生素、置管部位、APACHEII評分（見表3）。

表3 CRBSI危險因素（單因素分析）

由于上述危險因素可能相互影響，我們對這些因素利用多因素Logistic回歸進(jìn)行校正，計算出預(yù)后的獨(dú)立危險因素，結(jié)果顯示操作者、碳青酶烯類抗生素、低白蛋白血癥、高APACHEII評分是CRBSI的獨(dú)立危險因素（見表4）。

表4 CRBSI危險因素（多因素分析）

2.6 預(yù)后情況

兩組比較分析顯示：相關(guān)系數(shù)絕對值＞0.5，提示感染與預(yù)后呈負(fù)性顯著相關(guān)，與對照組相比，CRBSI組患者預(yù)后較差（見表5）。

表5 預(yù)后組間比較

3 討論

CRBSI是ICU常見院內(nèi)感染之一，我院呼吸科ICU 2010年1月～2012年12月住院患者CRBSI發(fā)生率密度為16.7／1 000導(dǎo)管日，與國內(nèi)外相關(guān)資料相近［2，3］。

基礎(chǔ)疾病是否是CRBSI獨(dú)立危險因素，目前國內(nèi)外相關(guān)資料尚有爭議［4－6］，本研究中，基礎(chǔ)疾病種類及是否合并糖尿病方面比較結(jié)果證實(shí)，兩組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示基礎(chǔ)疾病非CRBSI危險因素，究其原因可能與我科ICU收治的老年患者病種單一（以COPD及結(jié)核性肺毀損為主）有關(guān)。

病原學(xué)分析提示，我科ICU CRBSI致病菌以非發(fā)酵菌和產(chǎn)超廣譜酶的革蘭氏陰性菌為主，與國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道的70%以上為革蘭陽性球菌或耐藥腸桿菌為主的結(jié)果［7－9］均有差異。我們分析認(rèn)為呼吸?？艻CU抗生素使用強(qiáng)度較高，常見社區(qū)或院內(nèi)獲得性致病菌、革蘭氏陽性球菌在老年患者“重拳猛擊”治療方法中已經(jīng)驗(yàn)性覆蓋，使不能覆蓋的非發(fā)酵菌等病原菌比率增加；同時較少使用全胃腸外營養(yǎng)致腸道移位感染少、反復(fù)住院的老年患者為主等因素導(dǎo)致呼吸專科ICU CRBSI致病菌與他科ICU可能存在差異。

臨床特點(diǎn)方面，本研究結(jié)果證實(shí)兩組患者在碳青霉烯類抗生素、操作者人員熟練程度、低白蛋白血癥、貧血程度及APACHEII評分方面與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，在年齡、性別、導(dǎo)管留置時間、有無免疫抑制藥物使用、機(jī)械通氣、是否完全腸外營養(yǎng)、留置尿管等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究結(jié)果提示，上述方面可能是CRBSI發(fā)生的高風(fēng)險因素，其后的風(fēng)險回歸分析證實(shí)，除貧血程度外，其它各項(xiàng)指標(biāo)均可能為CRBSI的獨(dú)立危險因素。

碳青霉烯類抗生素作為CRBSI的獨(dú)立危險因素，其機(jī)制我們考慮如下：其一，使用碳青霉烯類抗生素患者病情可能較普通廣譜抗生素患者重，而多重回歸分析結(jié)果提示APACHEII評分與本因素?zé)o關(guān)，排除兩因素相互影響可能；其二，用碳青霉烯類抗生素在殺滅敏感細(xì)菌的同時，破壞了體內(nèi)的微生態(tài)平衡，導(dǎo)致非敏感菌繁殖，如前所述，大部分CRBSI致病菌為碳青霉烯類抗生素不能覆蓋的非發(fā)酵菌和葡萄球菌，但同時并未減少CRBSI發(fā)生率。因此，筆者認(rèn)為除加強(qiáng)手衛(wèi)生避免上述病原菌在病人中傳播外，應(yīng)嚴(yán)格把控碳青霉烯類抗生素的使用，以降低由此導(dǎo)致的CRBSI發(fā)生率。

由于我科有大量氣管切開患者，經(jīng)頸內(nèi)中心靜脈置管容易造成CRBSI發(fā)生，因此我科多采用經(jīng)鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺置管。本研究顯示我科2個常用置管部位及操作熟練程度比較，CRBSI發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而在其后多因素分析排除置管部位為獨(dú)立危險因素，與目前已有研究結(jié)果有出入［10，11］。因初學(xué)者更多選擇安全性較高的股靜脈置管，同時如果操作者經(jīng)驗(yàn)少、操作技術(shù)不嫻熟，導(dǎo)致操作時間延長，反復(fù)穿刺致局部組織損傷加重，造成致病菌在損傷部位定植，并發(fā)CRBSI的概率增高［11－14］。筆者認(rèn)為上述原因可能導(dǎo)致置管部位與操作熟練程度相互影響，使置管部位排除在獨(dú)立危險因素之外。因此在加強(qiáng)低年資醫(yī)師教育、操作訓(xùn)練的同時，選擇經(jīng)鎖骨下靜脈置管同樣可降低CRBSI發(fā)生率［10］。

值得注意的是，在本研究中，導(dǎo)管留置時間未證實(shí)為CRBSI發(fā)生危險因素，與現(xiàn)有大量資料不同［3，6，7，9］，筆者認(rèn)為可能與呼吸?？艻CU 患者置管時間長，脫機(jī)困難，其病情較中心ICU患者輕有關(guān)，其后的APACHEII評分與感染風(fēng)險相關(guān)研究結(jié)果亦支持此種猜測，但仍需進(jìn)一步多中心研究證實(shí)。

綜上所述，本研究證實(shí)碳青霉烯類抗生素、操作者人員熟練程度、低白蛋白血癥及APACHEII評分是評估呼吸科ICU老年患者CRBSI的危險因素，在治療過程中應(yīng)警惕這些危險因素，及早干預(yù)可能減少CRBSI發(fā)生。而本研究以我院資料為基礎(chǔ)，存在一定局限性，可聯(lián)合本地區(qū)其它醫(yī)院進(jìn)行下一步多中心研究，以指導(dǎo)臨床工作。

［1］鄒鶴娟，李光輝，鄒鶴娟，等.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷和處理臨床指南：美國感染病學(xué)會2009年更新［J］.中國感染與化療雜志，2010，10（2）：81－84.

［2］Rosenthal VD， Maki DG，Salomao R，et al.Deviceassociated nosocomial infections in 55intensive care units of 8 developing countries［J］.Ann Intern Med，2006，145（8）：582－591.

［3］同俏靜，莊一渝，王文元.ICU導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險因素分析及對策［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43（2）：177－179.

［4］Rijnders BJ，Van Wijngaerden E，Vandecasteele SJ，et al.Treatment of long－term intravascular catheter－related bacteraemia with antibiotic lock：randomized，placebocontrolled trial［J］.Journal of Antimicrobial Chemotherapy，2005，55（1）：90－94.

［5］Slobbe L，Doorduijn JK，Lugtenburg PJ，et al.Prevention of catheter－related bacteremia with a daily ethanol lock in patients with tunnelled catheters：a randomized，placebocontrolled trial［J］.PLoS One，2010，5（5）：e10840.

［6］劉大鷹，謝正福，施煥中，等.重癥監(jiān)護(hù)病房與非重癥監(jiān)護(hù)病房中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的對比研究［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2006，5（3）：162－167.

［7］朱冰，鄒自英，龔揚(yáng)彬，等.靜脈導(dǎo)管留置針臨床感染致病菌及危險因素分析［J］.四川醫(yī)學(xué)，2009，30（3）：402－403.

［8］楊鈞，程芮，公靜，等.抗感染中心靜脈導(dǎo)管在減少導(dǎo)管相關(guān)性感染和細(xì)菌定植中的臨床隨機(jī)對照研究［J］.中華臨床感染病雜志，2011，4（3）：139－143.

［9］Rosenthal VD， Maki DG，Salomao R，et al.Deviceassociated nosocomial infections in 55intensive care units of 8 developing countries［J］.Ann Intern Med，2006，145（8）：582－591.

［10］Lorente L，Henry C，Martín MM，et al.Central venous catheter－related infection in a prospective and observational study of 2，595catheters［J］.Crit Care，2005，9（6）：R631－R635.

［11］Moretti EW，Ofstead CL，Kristy RM，et al.Impact of central venous catheter type and methods on catheter－related colonization and bacteraemia［J］.J Hosp Infect，2005，61（2）：139－145.

［12］章小飛，孫美蓉.外科術(shù)后中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險因素調(diào)查分析與對策［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（6）：793－794.

［13］林樂清，徐立群，王斌.危重病患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的調(diào)查及防治［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（8）：916－917.

［14］潘騰飛，周嬌萍，鄭宏.鮑曼不動桿菌中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染情況和影響分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（19）：54－56.