頸動(dòng)脈支架術(shù)后支架自膨脹率與斑塊性質(zhì)的關(guān)系

王相斌，胡志強(qiáng)，郭 鵬，馮文霞，宋福聰，呂 洲，李 霞

(邯鄲市中心醫(yī)院，河北邯鄲056001)

缺血性腦血管病的常見病因是動(dòng)脈粥樣硬化，而頸內(nèi)動(dòng)脈起始段是動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位，該部位重度狹窄也是缺血性腦血管病的重要危險(xiǎn)因素。依據(jù)斑塊超聲影像學(xué)特征，可將頸動(dòng)脈斑塊分為低回聲的脂質(zhì)軟斑塊、中等回聲的纖維性斑塊、回聲強(qiáng)弱不均勻的混合性斑塊、強(qiáng)回聲伴聲影的鈣化性斑塊［2］。目前已證實(shí)，頸動(dòng)脈腔內(nèi)成形及支架植入術(shù)(CAS)是治療重度頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的有效方法［1］，且具有創(chuàng)傷較小，不需全身麻醉，避免顱神經(jīng)損傷等優(yōu)勢(shì)。本研究通過(guò)探討CAS術(shù)后支架自膨脹率與斑塊性質(zhì)的關(guān)系，為CAS手術(shù)對(duì)象的選擇提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)［3，4］:①癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，狹窄率＞50%，狹窄率計(jì)算方法參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)(NASCET)的標(biāo)準(zhǔn)［3］;②非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄(狹窄率＞70%)，至少合并1～2個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素［3］;③血自身免疫學(xué)檢查無(wú)異常;④均無(wú)外傷史，除外頸動(dòng)脈夾層形成;⑤病因?qū)W均考慮為動(dòng)脈粥樣硬化性;⑥患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①30 d內(nèi)新發(fā)腦梗死;②嚴(yán)重的肝、腎功能不全;③造影劑過(guò)敏;④病變狹窄率＜70%;⑤合并自身免疫學(xué)指標(biāo)異常，病因考慮非動(dòng)脈粥樣硬化性;⑥頸部外傷、放療史;⑦患者或家屬拒絕。2011年1～6月邯鄲市中心醫(yī)院頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行篩查評(píng)估，符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者共30例，男21例、女9例，年齡52 ～78(65.5 ±6.69)歲;臨床表現(xiàn)主要為短暫性腦缺血發(fā)作或輕微肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，行頭部CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)有腦的腔隙性梗死灶或小梗死灶。頸動(dòng)脈狹窄共30條，位于左側(cè)18條、右側(cè)12條;合并高血壓病17例，糖尿病8例，脂代謝紊亂21例，高同型半胱氨酸血癥12例;有吸煙史13例。

1.2 術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方法 患者術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、肝腎功、血脂、凝血功能、心電圖檢查，經(jīng)頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒、計(jì)算機(jī)斷層血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)等無(wú)創(chuàng)性腦血管檢查，行DSA明確病變狹窄率，判定具備手術(shù)指征。手術(shù)采用局部麻醉，行連續(xù)的心電、血壓監(jiān)測(cè)。經(jīng)皮右股動(dòng)脈穿刺，置入8 F動(dòng)脈鞘，靜脈給予普通肝素4 000 U。術(shù)中均采用Filterwire遠(yuǎn)端保護(hù)裝置;術(shù)中采用預(yù)擴(kuò)張，擴(kuò)張球囊直徑選擇以遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈直徑為準(zhǔn)，長(zhǎng)度覆蓋病變部位;支架采用自膨脹支架:Precise支架或Wallstent支架，直徑選擇以近端頸總動(dòng)脈為準(zhǔn)，長(zhǎng)度充分覆蓋病變。同時(shí)造影測(cè)量支架近端、支架中段、支架遠(yuǎn)端直徑。結(jié)束手術(shù)后，進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分。術(shù)后2 h待肝素自然中和后拔除股動(dòng)脈鞘管，常規(guī)加壓包扎;皮下注射低分子肝素鈣0.4 mL，1次/12 h，抗凝治療3 d;口服阿司匹林300 mg、硫酸氯吡格雷75 mg 1次/d，抗血小板治療3個(gè)月，之后以阿司匹林100 mg 1次/d長(zhǎng)期口服;阿托伐他汀鈣長(zhǎng)期口服。

1.3 板塊性質(zhì)判斷及支架內(nèi)徑測(cè)量方法 選擇固定的超聲科?？漆t(yī)師，采用Acuson公司的Sequioa 512彩色超聲診斷儀，淺表探頭頻率為6.0～10.0 MHz。患者取仰臥位，頭頸盡量仰伸使頸部充分顯露，頭轉(zhuǎn)向被檢查的對(duì)側(cè)或保持正中位。首先自頸總動(dòng)脈起始處作縱向掃查，依次顯示頸總動(dòng)脈、分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，盡可能檢查到頸動(dòng)脈最高位置;然后將探頭轉(zhuǎn)動(dòng)90°，沿血管走行做橫切掃查。術(shù)前根據(jù)斑塊的超聲特征分為軟斑塊、纖維硬斑塊、鈣化斑塊三種類型;術(shù)后3 d及 1、3、6、12個(gè)月，用高頻超聲測(cè)量支架近心端、中間段、遠(yuǎn)心端內(nèi)徑。自膨脹率=［復(fù)查時(shí)測(cè)得支架內(nèi)徑－術(shù)后3 d該段支架內(nèi)徑(基值)］/術(shù)后3 d內(nèi)該段支架內(nèi)徑(基值)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)以ˉx±s表示，組間比較用配對(duì)t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CAS術(shù)后不同時(shí)期頸動(dòng)脈支架內(nèi)徑的變化術(shù)后12個(gè)月，支架近心端自膨脹率為 3.8% ±3.4%，中間段為 11.4% ±5.8%，遠(yuǎn)心端為 11.1%±3.5%。CAS術(shù)后不同時(shí)期頸動(dòng)脈支架內(nèi)徑的變化，見表1。

表1 CAS術(shù)后不同時(shí)期頸動(dòng)脈支架內(nèi)徑的變化(mm，ˉx ± s)

2.2 不同斑塊性質(zhì)患者CAS術(shù)后不同時(shí)期頸動(dòng)脈支架中間內(nèi)徑的變化 見表2。

表2 不同斑塊性質(zhì)患者CAS術(shù)后不同時(shí)期頸動(dòng)脈支架中間內(nèi)徑的變化(mm，ˉx±s)

3 討論

據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)［3，4］報(bào)道，癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄患者年卒中發(fā)生率高達(dá)10% ～17%，而無(wú)癥狀頸動(dòng)脈中度以上狹窄患者年卒中發(fā)生率也可達(dá)2%［5］，故頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的早期診斷與治療對(duì)預(yù)防缺血性卒中的發(fā)生至關(guān)重要。目前，頸動(dòng)脈血管再通內(nèi)膜成形術(shù)與支架比較試驗(yàn)(CREST)已經(jīng)證實(shí)了CAS是和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)同樣有效的治療方式，并在試驗(yàn)中明確了頸動(dòng)脈支架成形術(shù)中使用腦保護(hù)裝置及自膨脹支架的必要性。

自膨脹支架在植入后仍有持續(xù)徑向擴(kuò)張的力量，即支架在體內(nèi)有持續(xù)性的血管內(nèi)重塑作用。Piamsomboon等［6］曾對(duì)不同的支架—?jiǎng)用}(頸內(nèi)動(dòng)脈)比例的人群進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)那些支架—?jiǎng)用}比例高的人群晚期腔徑丟失率顯著低于比例低的人群，也就是說(shuō)選擇相對(duì)直徑大的支架植入后。由于支架的自膨脹持續(xù)對(duì)動(dòng)脈壁產(chǎn)生向外的輻射狀壓力.可能更有益于支架的持續(xù)膨脹。但是對(duì)于支架在不同時(shí)間的膨脹率研究相對(duì)缺乏。本研究顯示，在支架植入后3 d～1個(gè)月時(shí)，支架內(nèi)徑持續(xù)增大，其中支架中段內(nèi)徑增加明顯;但在術(shù)后3個(gè)月時(shí)，支架內(nèi)徑的擴(kuò)張較1個(gè)月時(shí)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)支架各段內(nèi)徑均無(wú)明顯變化，表現(xiàn)為較為穩(wěn)定的狀態(tài)。

同時(shí)，術(shù)前頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊性質(zhì)對(duì)支架自膨脹率的影響也極為重要。從本組結(jié)果看出，支架中間段的自膨脹程度與術(shù)前斑塊的性質(zhì)密切相關(guān):軟斑塊組自膨脹程度最大，纖維硬斑塊組次之，鈣化斑組自膨脹程度相對(duì)較差。術(shù)前頸動(dòng)脈狹窄為軟斑塊及纖維斑塊的CAS術(shù)后支架自膨脹程度較大，因此術(shù)中可以不必追求影像學(xué)的完美而采用更大的球囊，以免造成嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)損害［7，8］。而對(duì)于鈣化斑塊，多數(shù)學(xué)者［9］主張盡量預(yù)擴(kuò)張，但該類病變預(yù)擴(kuò)張時(shí)血流動(dòng)力學(xué)損害重［10］，且術(shù)后支架自膨脹率低，因此，盡量考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。

總之，針對(duì)不同病變選擇不同的治療方法并選擇合適的支架是成功治療的關(guān)鍵，也是CAS的進(jìn)一步研究?jī)?nèi)容之一。但本研究同樣發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年支架自膨脹率最大僅為17.2%，因此不可過(guò)高估計(jì)支架的自膨脹作用而降低對(duì)手術(shù)技術(shù)的重視。

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