嚴重膿毒癥患者循環(huán)功能指標與血管外肺水指數(shù)的相關(guān)性探討

葉 寧，駱雪萍，鐘 榮，夏炳杰

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣西桂林541001)

嚴重膿毒癥患者由于感染、炎癥反應(yīng)導致容量血管擴張，毛細血管滲漏，有效循環(huán)血量不足，而相應(yīng)的液體復(fù)蘇使得肺水腫的發(fā)生率明顯增加，如何避免或減輕肺水腫是危重病醫(yī)學中血流動力學管理的難點。PiCCO技術(shù)的應(yīng)用為臨床提供了血管外肺水指數(shù)(ELWI)這一重要參數(shù)，該指標已證實是評價肺水腫嚴重程度和危重患者預(yù)后的敏感指標［1］。膿毒癥患者多伴有不同程度的心功能抑制，其前后負荷等循環(huán)功能指標也各有差異。本研究通過分析近年來我科住院患者的PiCCO數(shù)據(jù)，探討不同心功能情況下循環(huán)功能指標與血管外肺水的相關(guān)性，以尋找降低ELWI的方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年3月～2012年4月我院重癥科收治的因各種原因需行有創(chuàng)機械通氣及PiCCO血流動力學監(jiān)測的嚴重膿毒癥患者33例作為研究對象，診斷均符合美國胸科醫(yī)師協(xié)會和危重病協(xié)會(ACCP/SCCM)制定的嚴重膿毒癥診斷標準［2］。其中男22例，女 11例;年齡 36～88(72.21±14.04)歲。其中肺部感染 20例，腹部手術(shù)后ARDS 6例，腹腔感染7例。所有患者予機械通氣，潮氣量6～10 mL/kg，PEEP為2～6 mmHg，所有患者除外冠心病或其他心臟疾病，排除肺栓塞、氣胸、動脈夾層等影響肺水測量值的疾病。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 資料收集 所有患者均經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺置入深靜脈導管監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)，經(jīng)股動脈置入PiCCO導管(4 F，PV2014L16)，將導管連接到PiCCO儀，深靜脈導管監(jiān)測CVP端接溫度傳感器，采用經(jīng)肺熱稀釋—脈搏輪廓法監(jiān)測心排血量。經(jīng)深靜脈導管注人冰鹽水(于4 s內(nèi)快速推注)，連續(xù)3～5次取均值，獲取容量參數(shù)并標定脈搏輪廓監(jiān)測，每8 h測量1次。記錄心臟指數(shù)(CI)［正常值3～5 L/(min·m2)］、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBI)(正常值 850～1 000 mL/m2)、系統(tǒng)血管阻力指數(shù)(SVRI)(正常值1 200 ～2 000 kPa·S/L)、ELWI(正常值3～7 mL/kg)的平均值。收集所有ITBI＞850 mL/m2的血流動力學數(shù)據(jù)，共361組。

1.3 研究及分析方法 將所有PiCCO數(shù)據(jù)中的CI、ITBI、SVRI分別與ELWI進行相關(guān)性分析。根據(jù)患者CI的不同分為兩組，心功能低下組［CI＜3.0 L/(min·m2)］和心功能正常組［CI≥3.0 L/(min·m2)］，兩組性別及年齡無統(tǒng)計學差異。比較兩組間及組內(nèi)ITBI、SVRI、ELWI指標的差異性及相關(guān)性，以評估不同心功能情況下，容量和血管阻力對血管外肺水的影響。對有相關(guān)性的單組病例，考慮到容量及血管阻力的變化對心功能存在影響，再進行ITBI、SVRI與CI的相關(guān)性分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以ˉx±s表示，兩組間比較采用t檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson分析。以P≤0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 ELWI與其他PiCCO參數(shù)的相關(guān)性 總共361組數(shù)據(jù)中，CI、ITBI、SVRI分別與 ELWI進行相關(guān)性分析(r分別為 －0.06、0.21、－0.06，P 分別)0.22、0.00、0.20)，顯示只有 ITBI與 ELWI有相關(guān)性(P ＜0.05)。

2.2 不同心功能組中ELWI與容量、血管阻力參數(shù)的相關(guān)性比較 心功能低下組與心功能正常組比較，兩組中 ELWI、ITBI、SVRI有統(tǒng)計學差異(P ＜0.05)。見表1。組內(nèi)ELWI與其他兩參數(shù)進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，在心功能低下組中ELWI與ITBI及 SVRI無相關(guān)性(r=0.14、－0.12，P=0.09、0.14);而在心功能正常組中，ELWI與ITBI呈正相關(guān)(r=0.30，P=0.00)，與 SVRI呈負相關(guān)性(r=－0.15，P=0.01)。

表1 不同心功能組中 ELWI、ITBI、SVRI的比較(ˉx±s)

2.3 容量及血管阻力參數(shù)的變化對心功能的影響

在心功能正常組中，降低容量及增加外周血管阻力有利于降低血管外肺水，但同時對心排血量產(chǎn)生影響。相關(guān)分析顯示，SVRI與 CI呈負相關(guān)(r=－0.55，P ＜0.05)，而 ITBI與 CI無相關(guān)性。進一步將ITBI進行分層分析比較，發(fā)現(xiàn)ITBI在正常范圍(850 ～1 000 mL/m2)時，與CI呈正相關(guān)(r=0.26，P＜0.05);而 ITBI過量(＞1 000 mL/m2)時，與 CI無相關(guān)性。

3 討論

PiCCO監(jiān)測技術(shù)是將肺熱稀釋法與脈搏輪廓曲線分析技術(shù)相結(jié)合的檢測方法，其參數(shù)中CI反映了心臟收縮功能，ITBI是評價心臟前負荷和容量狀態(tài)的敏感指標［3］，SVRI反映了左心室后負荷大小，這三項指標是循環(huán)功能監(jiān)測中的主要參數(shù)，而ELWI則能直觀反映肺水腫的嚴重程度。Sakka等［4］研究發(fā)現(xiàn)ELWI與預(yù)后有明顯的相關(guān)性，死亡組ELWI要明顯高于生存組;當ELWI＞15 mL/kg時，65%患者死亡，而ELWI＞10 mL/kg時患者病死率為33%。徐波等［5］研究也顯示，感染性休克患者存活組ELWI隨治療逐漸減少，死亡組治療后無變化，認為其動態(tài)變化反映患者病情演變方向，降低EVLW值可改善患者預(yù)后。

膿毒癥患者由于受到嚴重創(chuàng)傷、感染、休克等應(yīng)激炎癥反應(yīng)導致容量血管擴張，毛細血管滲漏，在肺上就表現(xiàn)為肺泡毛細血管屏障作用改變，使肺水腫增加，對肺容量、呼吸力學和氣體交換都會產(chǎn)生不利影響。目前，一般認為超過2倍的ELWI會影響肺的通氣和彌散功能。本研究中，嚴重膿毒癥患者的肺水指數(shù)為 (10.97 ±4.62)mL/kg，ITBI為(1 092.77 ±187.47)mL/m2，兩者均大于正常范圍，且兩者呈正相關(guān)。提示在膿毒癥患者治療中，為保證血壓穩(wěn)定，常存在過度輸液，容量的超負荷不但引起充盈壓的增加而促進肺水的生成，而且這些液體極易通過受損的肺泡毛細血管，造成肺間質(zhì)水腫，加重肺損傷。

循環(huán)功能的的穩(wěn)定是由血容量、心功能、外周血管阻力共同決定的，三者相互影響。嚴重膿毒癥患者普遍有心功能的抑制，存在相對心功能不全［6］，加之毛細血管滲漏及神經(jīng)—體液變化，即便保證容量正常，但在不同的心功能情況下，其血流動力學變化也不盡相同，這必然對肺水也產(chǎn)生不同影響。本研究根據(jù)CI的差異分為兩組，心功能低下組和心功能正常組，兩組中 ELWI、ITBI、SVRI三項指標比較均有差異性，心功能低下組中ELWI及SVRI均較正常組偏高，而ITBI較正常組偏低。提示膿毒癥患者心功能低下時，繼續(xù)補充液體對維持血壓無效，反而會加重肺淤血，增加肺水含量，此時外周血管收縮加強是對心功能低下的代償反應(yīng)。但過度增高的SVRI不利于微循環(huán)灌注，持續(xù)收縮會加重組織缺氧，導致微循環(huán)衰竭。因此，對于容量正常而心功能低下的患者，需考慮早期應(yīng)用促進心功能收縮的藥物。潘永等［7］對不同心功能的肺水腫患者應(yīng)用西地蘭后，認為西地蘭能夠降低肺水腫患者的EVLW，改善心功能，降低心臟前負荷。

在對心功能不同組中ELWI與ITBI、SVRI的相關(guān)性分析時發(fā)現(xiàn)，心功能低下組中，ELWI與容量及外周阻力無相關(guān)性;而在心功能正常組中，ELWI與ITBI呈正相關(guān)，與SVRI呈負相關(guān)，且與ITBI的相關(guān)性較大。對于正常心功能的膿毒癥患者，改善ELWI值，可以通過增加外周血管阻力，降低血容量的方法來進行。研究還發(fā)現(xiàn)，CI正常組中SVRI均值處于正常范圍，這提示對于心功能正?；颊撸ㄟ^血管活性藥物加強外周血管收縮，不但不會導致微循環(huán)的衰竭，而且可降低肺毛細血管通透性，從而降低ELWI值。李家瓊等［8］的研究中發(fā)現(xiàn)，感染性休克患者中，應(yīng)用多巴酚丁胺和去甲腎上腺素較多的一組患者，其液體復(fù)蘇的量明顯減少，脫離呼吸機時間明顯增加。以上研究顯示，不同心功能的膿毒癥患者，其降低ELWI的方法也不同。在保證容量并改善心功能后，ELWI的變化表現(xiàn)出與容量及外周阻力呈明顯相關(guān)，但這種相關(guān)性需考慮對第三方——“心功能”的影響，本研究特此進行了三者的相關(guān)性比較。研究顯示，SVRI與CI呈負相關(guān)，而ITBI與CI無相關(guān)性。進一步將ITBI進行分層分析比較，發(fā)現(xiàn)ITBI在正常范圍時，與CI呈正相關(guān);而ITBI過量時，與CI無相關(guān)性。這提示患者在容量過多時，應(yīng)以利尿治療降低前負荷以減少ELWI，此時對心排量無影響;而在容量正常時，再繼續(xù)減少容量或增加SVRI都會減低心排量，此時應(yīng)當考慮聯(lián)合應(yīng)用強心類藥物。

嚴重膿毒癥患者復(fù)雜的血流動力學變化使臨床上容易忽略對心功能的調(diào)整，心功能的差異性不僅影響著循環(huán)功能指標的變化，也與ELWI的變化明顯相關(guān)。早期積極應(yīng)用強心類藥物及血管活性藥物，不但可有效地促進血流動力學穩(wěn)定，也能減輕肺水腫。以PiCCO指導液體復(fù)蘇及血管活性藥物應(yīng)用，可達到早期改善組織灌注的目標，同時可避免盲目補液，減少肺水腫的發(fā)生，從而改善患者預(yù)后。

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