超純透析對維持性血液透析患者炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)狀況的影響

焦春紅，高 麗，周 潔，張 欣，孫 濤

(天津市第二醫(yī)院，天津300141)

在維持性血液透析(MHD)患者中，慢性炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)不良是影響透析患者生活質量和長期存活的重要原因，其中透析器的生物相容性和透析用水的純度是最重要的影響因素。目前，我國各透析中心透析用水的質量標準大多沿用美國醫(yī)療設備促進協(xié)會(AAMI)標準，我國還沒有相關標準出臺。本文旨在探討提高透析用水純度對炎癥狀態(tài)及貧血的影響，試圖對我國普通透析用水要求提出建議和應用經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年5月～2011年2月選擇本院MHD患者52例，排除合并急性或慢性感染、血管炎及自身免疫性疾病等活動性炎癥疾病患者。男33 例，女19 例;年齡29 ～72(51.5 ±9.6)歲;透析齡＞1年，透析齡(54.0±35.2)個月。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎15例，糖尿病腎病13例，高血壓腎損害12例，IgA腎病2例，慢性腎盂腎炎2例，多囊腎4例，梗阻性腎病1例，其他不明原因3例。所有患者使用FB-130G低通量透析器;每周透析2～3次，每次4 h，血流量為220～250 mL/min，透析液流量為500 mL/min;使用日本DBB-27容量控制血透機。普通肝素或低分子肝素抗凝，并依據(jù)2003年慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南(NKF-K/DOQI)要求應用促紅細胞生成素(EPO)及靜脈鐵劑糾正貧血。

1.2 分組方法 本院在2010年前，一直使用一級反滲透設備，所用透析液為河北紫薇山公司提供的碳酸氫鹽A、B干粉，現(xiàn)用現(xiàn)配。透析液細菌菌落數(shù)＜100 CFU/mL，內毒素 ＜0.25 EU/mL，符合歐洲藥典透析液的微生物限值標準。2010年5月血液透析科進行了全面的改建，安置了PW-8系列二級反滲透水處理設備，透析用水循環(huán)管路采用無死腔、無盲端環(huán)路。所用透析液由符合GMP標準摯信鴻達透析液生產(chǎn)廠家提供A、B透析濃縮液。同時根據(jù)需要透析機后又安置了EF-02微粒子過濾器，以獲取超純透析液，透析液細菌菌落數(shù)＜0.1 CFU/mL，鱟試驗(LAL)法內毒素濃度＜0.03 EU/mL，符合歐洲藥典超純水標準。在保持其他治療條件不變的前提下，將入選的52例患者，隨機分為純水治療組、超純水治療兩組，每組26例，觀察治療3、6個月后相關指標的變化，組間比較進行統(tǒng)計學分析。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，有可比性。改造前:使用一級反滲透系統(tǒng)，所用透析液為A、B干粉，現(xiàn)用現(xiàn)配。純水組:改用二級反滲透系統(tǒng)，并使用透析液生產(chǎn)廠家提供的專用A、B透析濃縮液。超純組:在純水透析的基礎上，每臺透析機后再加用EF-02微粒子過濾器，以獲取超純透析液。

1.3 細菌及內毒素的檢測 在無菌條件下，于反滲機出口留取反滲水標本10 mL;用無菌注射器于透析機透析液入口處留取透析液標本10 mL，分別置于細菌培養(yǎng)管和無致熱源瓶內，進行細菌培養(yǎng)和內毒素定量測定。細菌菌落培養(yǎng)每月1次，內毒素監(jiān)測每3個月1次。樣本的細菌培養(yǎng)采用巰基乙酸培養(yǎng)基及TSA培養(yǎng)基，在20℃和37℃條件下培養(yǎng)5 d并進行菌落計數(shù);內毒素測定采用LAL法進行定量檢測。

1.4 檢驗方法及標本采集 生化指標尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、尿酸(UA)、白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、紅細胞比積(Hct)、鈣(Ca)、磷(P)均在本院檢驗科完成，用全自動生化分析儀檢測。C-反應蛋白(CRP)測定用免疫透射比濁法，正常參考值＜10 mg/L;β2-微球蛋白(β2-MG)測定采用化學發(fā)光法，正常值0.6 ～2.16 μg/mL;全段血甲狀旁腺激素(iPTH)采用化學發(fā)光法，正常值1.1～7.3 pmo/L。CRP、β2-MG、iPTH外送天津市金域檢驗研究所完成。標本采集均于透析前抽血留取標本。動靜脈內瘺者，于透析開始前從靜脈端內瘺穿刺針處直接抽血留取標本;深靜脈置管者，于透析前抽取10 mL血液并丟棄后，再抽血留取標本，避免標本被肝素封管液等稀釋。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料數(shù)據(jù)以ˉx±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析，進一步比較采用Scheffe法檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。以P≤0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 菌落數(shù)水平比較 改造前一級反滲水有輕度細菌污染(6.57±5.77)CFU/mL，二級反滲水無細菌生長，組間有顯著性差異(P＜0.01);透析液細菌培養(yǎng)結果提示:改造前存在細菌污染(12.57±5.74)CFU/mL，純水組(0.29 ±0.49)CFU/mL 及超純組(0±0.00)CFU/mL菌落計數(shù)明顯減少，與改造前組間比較有統(tǒng)計學差異(P＜0.01);超純細透析液菌落數(shù)計數(shù)幾乎為零，但與純水組間比較無統(tǒng)計學差異(P ＞0.05)。

2.2 內毒素水平比較 改造前一級反滲水內毒素水平(0.007 38±0.001 81)EU/mL 明顯高于二級反滲水(0.002 57 ±0.001 93)EU/mL(P ＜0.01);改造前自配透析液內毒素水平(0.065 24±0.054 63)EU/mL高于廠家專供透析液(0.021 41±0.026 07)EU/mL 及超純透析液(0.001 97 ±0.000 93)EU/mL(P＜0.05)，但廠家專供透析液與超純透析液內毒素水平比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.3 相關指標比較 治療前兩組血BUN、Scr、UA、Ca、P、iPTH、Alb、Hb、Hct、CRP 及 β2-MG 水平差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。純水組及超純水組治療3、6 個月后，血 BUN、Scr、UA、Ca、P、iPTH 及 β2-MG水平與改造前比較，均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。治療3 個月后，兩組血 Alb、Hb、Hct水平較改造前有明顯提高(P＜0.01)，3、6個月組間比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05);治療6個月后，兩組CRP水平降低(P＜0.01)，3、6個月組間比較差異有顯著性(P ＜0.01)，見表1。

表1 純水組及超純水組治療3、6個月相關指標比較(ˉx±s)

3 討論

既往認為，在HD過程中，透析液中的細菌及其代謝產(chǎn)物如內毒素不能通過結構完整的透析膜進入人體誘導炎癥反應，因而，透析液微生物的污染情況并未引起應有的重視。最近，Weber等［1］研究表明，在透析濾過治療模式下，細菌內毒素脂多糖(LPS)可以以對流和(或)彌散的方式通過高通量及低通量透析膜。革蘭陰性細菌菌體自溶或被裂解時會釋放LPS，而且在革蘭陰性細菌生長繁殖過程中，內毒素也會不斷地從細菌外膜上脫落下來并釋放到周圍的介質中［2］。內毒素的分子量在10～90萬，而其分解體僅為2 000～20 000，因此可部分通過透析膜［3］。目前，我國各血液透析中心透析用水及透析液微生物純度標準仍然沿用美國AAMI標準和歐洲藥典標準，前者要求透析用水菌落數(shù)＜200 CFU/mL，內毒素＜2 EU/mL，透析液菌落數(shù)＜2 000 CFU/mL，內毒素＜5 EU/mL;后者要求透析用水菌落數(shù)＜100 CFU/mL，內毒素 ＜0.25 EU/mL，我國對透析用水及透析液的生物學限值標準尚未規(guī)定［4，5］。

本研究檢測顯示，改造前一級反滲水菌落數(shù)及內毒素水平分別為 (6.57 ±5.77)CFU/mL、(0.007 38 ±0.001 81)EU/mL;自配透析液菌落數(shù)及內毒素水平分別為(12.57±5.74)CFU/mL、(0.065 24 ±0.054 63)EU/mL，均遠遠低于 AAMI及歐洲藥典標準。改造后使用二級反滲水及廠家專供透析液，其菌落計數(shù)、內毒素水平均有明顯降低，幾乎達超純透析液標準，與改造前組間比較有顯著性差異。歐洲最早開始使用超純透析液，將超純透析液定義為:菌落數(shù)＜0.1 CFU/mL，內毒素檢測不到(檢測低限為＜0.03 EU/mL)，沒有誘發(fā)細胞因子的能力［6］。研究證實［7］，0.5 EU/mL 的內毒素分子即可刺激單核細胞產(chǎn)生促炎癥細胞因子，如白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，它們是HD治療中急或慢性炎癥的關鍵介質。其中，IL-6可促進肝臟產(chǎn)生急時相蛋白CRP，并減少血漿Alb的合成［8］。大量臨床觀察證實，在透析充分、EPO劑量保證及鐵劑充足的情況下，炎癥是產(chǎn)生EPO抵抗的重要原因之一［9］。本組研究顯示，使用二級反滲透及專供透析液純水及超純治療3個月后，血Alb、Hb、Hct水平明顯提高，與改造前對比有顯著性差異，表明改進透析用水質量、低蛋白血癥及貧血狀況明顯改善，與文獻報道一致?？赡茉驗槟承┪⒘吭鼗蛑亟饘偃玟X、氯和氯胺等減少，由此引起的血紅蛋白合成減低和對EPO抵抗的因素被減除［10］。隨著反滲水及透析液純度的提高，CRP水平逐漸降低，純水組治療6個月、超純組治療3個月后顯示有顯著性差異。純水組、超純組治療6個月后，CRP均有進一步減低，3、6個月組間比較均有顯著性差異。表明持續(xù)使用純水及超純水治療，CRP水平進一步降低，說明CRP水平與透析用水純度密切相關，與文獻報道一致?？赡軝C制為:透析液內毒素水平的減低，降低了促炎癥介質的釋放，微炎癥狀態(tài)得以改善［11］。進而說明，繼續(xù)沿用AAMI或歐洲藥典標準作為HD透析用水生物學限值標準，并不適合高質量HD的要求，有待進一步修訂，同時提示我們普及二級反滲透設備使用的必要性。

本組研究顯示，純水及超純組分別治療6個月后，血 BUN、Scr、UA、Ca、P、iPTH、Alb、Hb、Hct、CRP及β2-MG水平，均無顯著性差異，表明改進為二級反滲透并使用廠家專供透析液，基本保證高質量透析用水要求，無特殊治療需要(高通量透析器應用、在線血液透析濾過等)無需加用EF-02微粒子過濾器，以獲取超純透析液。有關透析機后安裝超純過濾器的治療效果觀察文獻報道資料不多，有待大樣本多中心的臨床研究。臨床上我們制定透析液微生物限值標準掌握在:透析液菌落計數(shù)＜0.1 CFU/mL，內毒素＜0.03 EU/mL;同時一定要重視和加強水處理設備的維護和監(jiān)測。水處理系統(tǒng)很容易被細菌污染，其中樹脂、活性炭、反滲膜及透析液B液都是細菌生長的良好培養(yǎng)基;水的滯留、管路設計有盲端、消毒不夠等均可導致透析用水的污染。另外，透析室自行手工配制透析液，也是導致透析液微生物污染的的重要原因［12，13］。有的細菌不產(chǎn)生內毒素，細菌可在管路表面形成生物膜，降低細菌培養(yǎng)陽性率，且能持續(xù)污染透析水質，細菌死亡后仍可分解、釋放內毒素，帶有電荷的內毒素可附著在管路和反滲膜表面難以清除。因此，內毒素檢測較細菌菌落計數(shù)更具特異性和敏感性，在水質監(jiān)測中更具重要地位［14］。建議做到以下幾點:①盡量應用二級反滲透系統(tǒng)，合理鋪設供水及回水管路避免死腔和盲端;②根據(jù)當?shù)厮|變化，隨時調整樹脂罐、碳罐的沖洗頻率，定期進行反滲膜及供水管路大消毒，防止細菌生物膜的形成;③定期對反滲水、透析液、管路盲端等部位進行細菌及內毒素監(jiān)測，內毒素的監(jiān)測更有價值;④最好使用透析液廠家專供的透析液。

慢性炎癥反應與透析患者的心血管疾病、營養(yǎng)不良及EPO抵抗有很大關系，而且可能是威脅患者生命的重要因素。進一步提高反滲水和透析液純度，應用純水甚至超純水透析是提高透析質量的基本保證，尤其在高通量透析器普遍應用的情況下。

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