累及后外側(cè)髁的脛骨平臺骨折的手術(shù)治療

孫曉，盛路新，殷照陽

(連云港市第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江蘇連云港222002)

累及后外側(cè)髁的脛骨平臺骨折的手術(shù)治療

孫曉，盛路新，殷照陽

(連云港市第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江蘇連云港222002)

目的探討累及后外側(cè)髁的脛骨平臺骨折的固定方法及手術(shù)入路并評價其臨床療效。方法自2009年3月至2012年6月，對13例累及后外側(cè)髁的脛骨平臺骨折按照羅從風(fēng)等的脛骨平臺的CT三柱分型，進行切開復(fù)位內(nèi)固定，其中采用俯臥位后外側(cè)入路橈骨遠(yuǎn)端“T”型鋼板固定2例單純后外側(cè)髁骨折，采用俯臥位后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)雙切口或后內(nèi)側(cè)倒“L”入路重建鋼板及橈骨遠(yuǎn)端“T”型鋼板固定治療4例后內(nèi)側(cè)髁合并后外側(cè)髁骨折的病例，7例前方合并后方粉碎骨折的病例采用聯(lián)合入路、漂浮體位4.5 mm系列鋼板固定前側(cè)骨折、3.5 mm系列固定后側(cè)骨折。結(jié)果所有患者都獲得了7～22個月的隨訪，平均隨訪12個月，術(shù)后即刻的Rasmussen放射學(xué)評分14～18分，平均16.4分，術(shù)后6個月的HSS評分為75～96分，平均為85.3分，1例出現(xiàn)前外側(cè)切口部分肌肉壞死，局部換藥后治愈，2例出現(xiàn)小腿內(nèi)側(cè)麻木，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療3個月后恢復(fù)。結(jié)論脛骨平臺骨折累及后外側(cè)髁?xí)r，應(yīng)根據(jù)骨折的情況，選擇合適的固定方式，聯(lián)合不同的手術(shù)入路，便于直視下解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定，可取得較好的臨床效果。

脛骨；骨折；固定術(shù)；后側(cè)入路

累及后外側(cè)髁的復(fù)雜脛骨平臺骨折，多見于高能量損傷所致的青壯年，多屬于SchatzkerV型或SchatzkerVI型骨折。而單純累及后側(cè)髁的脛骨平臺骨折，常用的Schatzker和AO/OTA等脛骨平臺分類系統(tǒng)并沒有系統(tǒng)的描述這一類型的骨折[1]。這類骨折多表現(xiàn)為后外側(cè)關(guān)節(jié)面的塌陷或合并后外側(cè)皮質(zhì)的劈裂，手術(shù)中僅靠前后方向的拉力螺釘或傳統(tǒng)內(nèi)外側(cè)的鋼板不能獲得塌陷關(guān)節(jié)面的有效復(fù)位和堅強固定，容易造成關(guān)節(jié)面的塌陷及內(nèi)固定失效[2-3]，治療上針對后外側(cè)髁骨折塊以后側(cè)的支撐鋼板固定最為可靠。本院自2009年3月至2012年6月，對13例累及后外側(cè)髁的脛骨平臺骨折進行切開復(fù)位內(nèi)固定，經(jīng)隨訪效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組13例，男性8例，女性5例；年齡21～61歲，平均38.7歲；左側(cè)7例，右側(cè)6例。致傷原因：車禍傷5例，墜落傷8例；合并其他部位骨折4例；均為閉合性骨折，不伴有血管神經(jīng)損傷；術(shù)前常規(guī)跟骨牽引，抬高患肢，局部冰敷，并應(yīng)用消腫藥物；受傷至手術(shù)時間4～14 d，平均7.3 d。術(shù)前常規(guī)拍攝X片、CT平掃及三維重建。

1.2 骨折分型及手術(shù)入路所有骨折除采用Schatzker分型外，均采用羅從風(fēng)的CT掃描三柱分型[4]，見示意圖1。取脛骨平臺俯面觀，A點為脛骨結(jié)節(jié)，O點為脛骨棘連線中點，C點為腓骨頭前緣，D點為脛骨平臺內(nèi)側(cè)緣。同時，后側(cè)柱以中線OB劃分為后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)部分，所有累及皮質(zhì)的破裂定義為“柱”骨折，以經(jīng)過腓骨頭的第一張橫斷面為參考。其中單純后外側(cè)髁骨折2例，后內(nèi)側(cè)髁合并后外側(cè)髁骨折4例，前外或內(nèi)側(cè)合并后外側(cè)髁骨折7例。根據(jù)骨折的三柱分型選擇手術(shù)入路。使用后外側(cè)手術(shù)切口治療2例單純后外側(cè)塌陷骨折，4例后內(nèi)側(cè)髁合并后外側(cè)髁骨折的病例，其中1例早期病例使用后內(nèi)、后外聯(lián)合入路，其余3例均使用后內(nèi)側(cè)倒“L”入路，7例前方合并后方粉碎骨折的病例采用前后聯(lián)合入路。

圖1 脛骨平臺CT三柱分型示意圖

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 后外側(cè)入路取腓骨頭上方3 cm，腓骨頭內(nèi)緣1.5 cm，向遠(yuǎn)端延長10 cm縱行手術(shù)切口，在股二頭肌內(nèi)下緣找到腓總神經(jīng)并加以保護。沿腓骨的內(nèi)側(cè)緣切斷部分比目魚肌的腓骨近端起點，將其和腓腸肌外側(cè)頭一起牽向內(nèi)側(cè)，結(jié)扎位于外側(cè)半月板水平的膝下外側(cè)動脈，在腘肌的下緣找到脛前動脈的分叉并保護，向上牽拉腘肌，若腘肌影響暴露，可以用縫線標(biāo)記后，將腘肌切斷，切開關(guān)節(jié)囊后，向上牽拉半月板，即可顯露脛骨后外側(cè)平臺的關(guān)節(jié)面，如果腓骨小頭影響暴露，也可以將腓骨小頭的內(nèi)側(cè)部分切除，增加顯露，切除的骨頭留做植骨用。將后外側(cè)皮質(zhì)掀起，即可見到塌陷的關(guān)節(jié)面，將塌陷的關(guān)節(jié)面向上抬起后，植入自體或異體骨，正側(cè)位透視復(fù)位滿意后，選擇合適長度的橈骨遠(yuǎn)端“T”型鋼板，預(yù)彎后固定支撐后外側(cè)骨折塊。

1.3.2 后內(nèi)側(cè)倒“L”入路取俯臥位，踝關(guān)節(jié)下方墊軟墊，使膝關(guān)節(jié)屈曲約30°，切口分為水平部及垂直部，水平部起自腘窩橫紋的外側(cè)端，橫行走向內(nèi)側(cè)，在半膜肌、半腱肌肌腱和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間弧形轉(zhuǎn)向垂直部，根據(jù)骨折塊的大小決定垂直部切口的長度，結(jié)扎淺表靜脈，注意保護垂直部的隱神經(jīng)和大隱靜脈，把腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及外側(cè)深面的腘血管、神經(jīng)一起拉向外側(cè)，將腘肌、比目魚肌自其下的關(guān)節(jié)囊附著處切開，暴露下方的關(guān)節(jié)囊，切斷結(jié)扎膝下內(nèi)側(cè)動脈，切開后方的關(guān)節(jié)囊，即可顯露內(nèi)側(cè)半月板后角及關(guān)節(jié)囊內(nèi)部。如果需要顯露脛骨后外側(cè)髁，將腘肌、比目魚肌在脛骨止點骨膜下剝離，用Hoffmann拉鉤等將外側(cè)結(jié)構(gòu)牽開即可。將劈裂的骨塊掀起，即可顯露塌陷的關(guān)節(jié)面，用自體或異體骨填充缺損后，劈裂骨塊復(fù)位，克氏針臨時固定，透視下復(fù)位滿意后，選擇3.5 mm系列的重建鋼板、橈骨遠(yuǎn)端“T”型鋼板等支撐固定。

1.3.3 聯(lián)合手術(shù)入路對于前外或內(nèi)側(cè)合并后方的粉碎性骨折，則需行前后聯(lián)合入路，先行俯臥位倒“L”入路，將后外側(cè)骨折使用3.5 mm鋼板做最終固定，而后內(nèi)側(cè)鋼板做臨時固定，以留下空間接納前方鋼板的螺釘，將倒“L”入路的橫行部分關(guān)閉，再翻身消毒使用前外或前正中切口，使用4.5 mm鋼板固定前外或前內(nèi)骨折，然后最終固定后內(nèi)側(cè)骨塊。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后抬高患肢，麻醉清醒后即行足踝的主動活動及股四頭肌等長收縮鍛煉，24 h引流少于20 ml，拔除引流管后即開始行患肢的CPM功能鍛煉。使用彈力繃帶加壓包扎一周。按照“早鍛煉、晚負(fù)重”的原則指導(dǎo)患肢術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

所有患者都獲得了7～22個月的隨訪，平均12個月，術(shù)后的骨折復(fù)位滿意度采用Rasmussen放射學(xué)評定標(biāo)準(zhǔn)評價，其內(nèi)容包括：髁塌陷(6分)、髁寬增加(6分)及膝內(nèi)、外翻(6分)，總分為18分：優(yōu)為18分，良為12～17分，可為6～11分，＜6分為差。本組術(shù)后即刻的Rasmussen放射學(xué)評分為14～18分，平均16.4分，術(shù)后6個月的HSS評分為75～96分，平均為85.3分，1例出現(xiàn)前外側(cè)切口部分肌肉壞死，局部換藥后治愈，2例出現(xiàn)小腿內(nèi)側(cè)麻木，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物3個月后恢復(fù)。典型病例像學(xué)資料見圖2。

圖2 患者男性，45歲，交通傷致右側(cè)脛骨平臺粉碎性骨折累及三柱

3 討論

脛骨平臺骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其治療的主要目的和其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一樣是解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定及早期功能鍛煉。而其獲得滿意療效的三要素是：解剖復(fù)位、塌陷骨折塊復(fù)位后植骨和堅強的內(nèi)固定。累及后外側(cè)髁的脛骨平臺骨折，骨折線偏后，傳統(tǒng)的前外側(cè)手術(shù)入路由于腓骨小頭和腓總神經(jīng)的阻擋，無法顯露后外側(cè)髁，而前外側(cè)入路是應(yīng)用拉力螺釘對骨折進行固定，骨折的穩(wěn)定性主要依靠拉力螺釘?shù)乃綁毫?，由于在膝關(guān)節(jié)屈曲時平臺后側(cè)骨塊所受的剪應(yīng)力很大，拉力螺釘不能維持骨塊的穩(wěn)定，在平臺后方使用鋼板，具有充分的支撐作用，能保持垂直方向的穩(wěn)定，對后髁粉碎的骨折尤為重要[5]。

但并不是所有累及后髁的骨折都需要手術(shù)固定，是否固定取決于骨塊的大小及移位的程度。如骨塊的前后徑＜1 cm，且不是PCL的附著部，可以采用非手術(shù)治療。如骨折塊＞1 cm，骨折間隙或關(guān)節(jié)面塌陷超過3 mm，應(yīng)視為手術(shù)的絕對適應(yīng)證[5]。

單純的脛骨平臺后外側(cè)骨折臨床上并不多見，多為膝關(guān)節(jié)屈曲時受到外翻位的暴力，股骨髁撞擊后外側(cè)脛骨平臺所致[6]。這種骨折多表現(xiàn)為低能量損傷，以中老年骨質(zhì)疏松人群居多，這種骨折由于骨折塊位置偏后，采用傳統(tǒng)的前外側(cè)和前側(cè)入路均不能很好的暴露，復(fù)位和固定更為困難。近年來，大多數(shù)學(xué)者主張采用后側(cè)入路使用后側(cè)支撐鋼板來治療這種類型的骨折[2]。2005年，Carlson[7]提出了后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)雙切口治療脛骨平臺后側(cè)雙髁骨折，療效滿意。我們采用后外側(cè)入路治療2例單純后外側(cè)骨折，均取得了滿意的效果。當(dāng)然，后外側(cè)入路由于解剖上的原因，也有其局限性，由于脛后血管、神經(jīng)在脛骨外后髁的內(nèi)側(cè)向下走行于腓腸肌外側(cè)頭和比目魚肌之間，距關(guān)節(jié)線(4.9±0.5)cm處發(fā)出腓動靜脈斜行走向外下方，該血管神經(jīng)束限制了切口的向下延伸，所以后外側(cè)切口的顯露范圍有限，由于脛骨后髁和脛骨干移行部距離皮膚的深度為(5.0±0.8)cm，屈曲膝關(guān)節(jié)，緩解股二頭肌和腓腸肌外側(cè)頭的張力并不能增加顯露范圍，手術(shù)操作空間有限[8]。所以，對于后外側(cè)骨折劈裂超過脛骨平臺5 cm以遠(yuǎn)的骨折，并不適合采用此手術(shù)入路。另外，由于術(shù)后粘連及解剖結(jié)構(gòu)的改變，此處的內(nèi)固定在骨折愈合后，應(yīng)慎重取出。

累及后外側(cè)髁的復(fù)雜脛骨平臺骨折多見于高能量損傷所致的青壯年，多屬于SchatzkerV型或SchatzkerVI型骨折，但Schatzker分型多是根據(jù)正位X片、矢狀面骨折形態(tài)的改變來分型及指導(dǎo)手術(shù)，并沒有指出平臺后方劈裂骨折的分型。而AO分型同樣沒有平臺后方冠狀面骨折的描述。Khan分型雖然區(qū)分了脛骨平臺后髁骨折(以P1表示后外側(cè)，P2表示后內(nèi)側(cè))[9]，但這種分型比較分散，不利于臨床結(jié)果的比較。羅從風(fēng)等[4]根據(jù)CT掃描在水平面上將脛骨平臺分為前內(nèi)側(cè)柱、前外側(cè)柱及后側(cè)柱，并總結(jié)為“三柱分型”，其將脛骨上端簡化為三棱形的柱體。一般來講，涉及后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)的后髁骨折采用俯臥位，全麻，充分肌松后，后內(nèi)側(cè)倒“L”入路，可以充分顯露倒脛骨平臺的后外側(cè)髁，而且無損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險，本組有1例早期患者使用內(nèi)外側(cè)雙切口，由于外側(cè)髁骨折線較長，外側(cè)切口遠(yuǎn)端限制內(nèi)植物的放置，外側(cè)僅能起到復(fù)位的作用，后期涉及后側(cè)雙髁骨折均改為后內(nèi)側(cè)倒“L”入路。而涉及后外側(cè)并前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)的骨折，則考慮使用前后聯(lián)合入路，一般情況下，使用“漂浮體位”，可以達到滿意的顯露效果。

綜上所述，累及后外側(cè)髁的脛骨平臺骨折，聯(lián)合不同的手術(shù)入路，充分暴露骨折，對其進行堅強固定，可以獲得滿意的療效，但由于本研究僅在臨床中回顧隨訪，且病例較少，其理論基礎(chǔ)尚需要嚴(yán)格的生物力學(xué)試驗進一步證實。

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Surgical treatment of tibial plateau fracture involved of the posterior lateral condyle.

SUN Xiao,SHENG Lu-xin,YIN Zhao-yang.DepartmentofOrthopedicTrauma,theFirstHospitalofLianyungang,Lianyungang222002,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo investigate the surgical methods and approach of tibial plateau fracture involved of the posterior lateral condyle,and to evaluate the clinical efficacy.Methods From March 2009 to June 2012,13 patients were operated according to the LUO Cong-feng Three-Column Classification for tibinl plateau fractures of CT.Two patients with posterior lateral condyle were treated by posterior approach with“T”plate,and four patients with medial condyle and lateral condylar fracture were treated by lateral and medial approachs with reconstructed plate and/or“T”plate.Seven patients with anterior and posterior condyle fractures were treated by combined approach with 4.5 mm and 3.5 mm plates.ResultsAll patients were followed up for 7～22 months(12 months in mean).The Rasmussen scoring after treatment was 16.4 in average(ranging from 14 to 18),and the HSS scoring 6 month after treatment was 85.3 in average(ranging from 75 to 96).There was 1 case with muscle necrosis of nterolateral incision cured by dressing,2 cases with medial leg numbness treated by neurotrophic drugs.ConclusionAccording to different situations,it is important to choose suitable fixation and surgical approach for good open reduction and internal fixation,which is an effective method to treat posterior column tibial plateau fractures.

Tibial;Fracture;Fixation;Posterior approach

R683.42

A

1003—6350（2013）18—2730—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1138

2013-02-18)

孫曉。E-mail：sunxiaosdd@yahoo.com.cn