加速康復(fù)外科在兒童術(shù)后惡心嘔吐管理中的應(yīng)用進(jìn)展

范雨露，蔣 麗

嘔吐(vomiting)是指胃內(nèi)容物不受控制、用力地經(jīng)口鼻排出體外，惡心(nausea)是一種胃部區(qū)域不適的短暫感覺，往往伴隨著嘔吐或干嘔感，隨后經(jīng)常出現(xiàn)干嘔或心動過速和流涎增加[1]。因手術(shù)、麻醉類型及病人易感危險因素不同，擇期手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)的發(fā)生率也有差異，為30%～80%[2]。其通常被描述為惡心嘔吐或干嘔，常發(fā)生在麻醉復(fù)蘇室或術(shù)后第1個24～48 h。嘔吐可引起縫線裂開、誤吸、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，這些不良影響不僅延長了兒童住院時間及再入院率，還給兒童及其父母帶來巨大的痛苦。加速康復(fù)外科策略自誕生以來，在成人圍術(shù)期管理中有較成功的實踐，研究表明具有零風(fēng)險因素的病人PONV發(fā)生率仍有10%～20%，表明PONV可能存在其他潛在影響因素。加速康復(fù)外科正是從這些潛在因素入手為預(yù)防PONV助力，但應(yīng)用于兒童手術(shù)病人的研究有限，缺乏關(guān)于兒童群體臨床結(jié)局的相關(guān)證據(jù)[3-4]，尤其是對惡心嘔吐等不適癥狀管理效果的研究。本研究就兒童術(shù)后惡心嘔吐的管理現(xiàn)狀及加速康復(fù)外科在防治PONV中的具體策略進(jìn)行綜述。

1 加速康復(fù)外科管理兒童PONV的具體策略

踐行PONV的預(yù)防和治療是加速康復(fù)外科的核心組成部分，可促進(jìn)患兒早日康復(fù)、減輕手術(shù)應(yīng)激、提高參與康復(fù)活動的舒適性，因此納入明確的PONV防治方法對加速康復(fù)外科來說必不可少。加速康復(fù)外科的實踐按照圍術(shù)期工作流程主要從以下幾個方面進(jìn)行：最大限度縮短術(shù)前禁食時間、減輕術(shù)前糖類負(fù)荷、使用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)、使用標(biāo)準(zhǔn)化麻醉策略或選擇性應(yīng)用全靜脈麻醉、使用多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)或選擇性應(yīng)用區(qū)域技術(shù)、維持血容量或選擇性應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向液體療法、避免常規(guī)鼻胃插管、預(yù)防術(shù)后腸梗阻[5]。這些加速康復(fù)措施間接地降低了PONV的基線風(fēng)險。

1.1 最大限度縮短術(shù)前禁食時間 禁食時間延長和脫水是大部分病人發(fā)生PONV的原因。加速康復(fù)外科亞專業(yè)組指南推薦使用最大限度縮短術(shù)前禁食時間的策略，目前該策略的作用機制尚不明確。此前，歐洲麻醉學(xué)會給出了成人和兒童圍術(shù)期禁食指南[6]，主要建議成人和兒童擇期手術(shù)前6 h應(yīng)禁食固體食物，但不應(yīng)因病人在麻醉誘導(dǎo)前嚼口香糖、吃糖或吸煙而取消或推遲手術(shù)，嬰兒應(yīng)該在手術(shù)前進(jìn)食，術(shù)前4 h給予母乳是安全的，其他奶類在術(shù)前6 h內(nèi)是安全的，此后應(yīng)像成人一樣給予清飲。2019年發(fā)布的兒童擇期麻醉手術(shù)清飲禁食中建議[7]，除非受特定的醫(yī)療條件或手術(shù)原因限制，所有能夠飲用清飲的兒童，全身麻醉1 h前都應(yīng)允許并鼓勵他們飲用，這是安全的，但該指南未提及液體的類型和體積。

1.2 減輕術(shù)前糖類負(fù)荷 目前該方法的作用機制尚不明，有研究認(rèn)為該措施可降低機體代謝壓力和胰島素抵抗，使病人處于舒適健康的狀態(tài)，從而降低阿片類藥物的使用。兒童術(shù)前攝入糖類可應(yīng)對術(shù)前禁食引起的機體應(yīng)激反應(yīng)，但具體實施方法暫不明確。Tudor-Drobjewski等[8]研究了兒科麻醉術(shù)前糖類負(fù)荷與標(biāo)準(zhǔn)禁食下對胃內(nèi)容物及惡心嘔吐等圍術(shù)期不適的影響，研究結(jié)果證實糖類組(晚上和直至術(shù)前2 h內(nèi)給予2～18歲兒童5 mL/kg檸檬風(fēng)味糖類飲料)相比標(biāo)準(zhǔn)化禁食組(固體食物術(shù)前6 h禁食，母乳術(shù)前4 h禁食，水或茶等清飲術(shù)前2 h禁飲)具有更低的胃內(nèi)容物和術(shù)后惡心發(fā)生率，且兩組腸道清潔度并無差異。

1.3 使用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù) 實施微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)可減少阿片類藥物使用量、減輕疼痛程度，以此間接達(dá)到預(yù)防PONV的目的。Phillips等[9]對以微創(chuàng)或開腹方式治療炎性腸病的兒童實施了加速康復(fù)路徑，研究結(jié)果顯示，應(yīng)用加速康復(fù)路徑的患兒阿片類藥物使用量更少、恢復(fù)喂養(yǎng)時間更快。Dagorno等[10]對有關(guān)兒童微創(chuàng)手術(shù)后實施加速康復(fù)的研究進(jìn)行了系統(tǒng)評價，研究結(jié)果顯示加速康復(fù)路徑的應(yīng)用并不會增加并發(fā)癥發(fā)生率，且具有安全性。陳瑛琪等[11]探討了圍術(shù)期麻醉管理和加速康復(fù)外科策略對婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)后恢復(fù)的影響，結(jié)果顯示實施加速康復(fù)策略組病人術(shù)后24 h及48 h惡心評分和嘔吐發(fā)生率均低于對照組。但是微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)對PONV管理效果的相關(guān)研究結(jié)果并不統(tǒng)一，Kocin等[12]將微創(chuàng)技術(shù)和加速康復(fù)外科方案應(yīng)用于直腸手術(shù)病人，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)除PONV外，加速康復(fù)組的所有相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)均明顯改善。因此，未來還需更多關(guān)于兒童PONV管理的研究進(jìn)行驗證。

1.4 使用標(biāo)準(zhǔn)化麻醉策略或選擇性應(yīng)用全靜脈麻醉 該方法減少了揮發(fā)性麻醉劑及一氧化二氮(N2O)的使用，可預(yù)防PONV的發(fā)生。揮發(fā)性麻醉劑作為引起PONV的手術(shù)因素，對其進(jìn)行嚴(yán)格管理既是加速康復(fù)策略的重要環(huán)節(jié)，也是預(yù)防兒童PONV發(fā)生的重要舉措。第4版PONV管理指南對麻醉方面的實施建議[5]：通過使用區(qū)域麻醉避免全身麻醉(A1級推薦)、在麻醉誘導(dǎo)和維持中應(yīng)用異丙酚(A1級推薦)、在持續(xù)超過1 h的手術(shù)中避免使用一氧化二氮(A1級推薦)、避免使用揮發(fā)性麻醉劑(A2級推薦)。Scheiermann等[13]匯總分析了所有比較靜脈內(nèi)或揮發(fā)性麻醉劑對兒科住院病人不良反應(yīng)的隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)與使用揮發(fā)性麻醉劑相比，使用靜脈全身麻醉病人術(shù)后24 h內(nèi)PONV的發(fā)生率明顯降低。

1.5 使用多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)或選擇性應(yīng)用區(qū)域技術(shù) 多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)預(yù)防PONV的機制與微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用相同，即通過減少疼痛及阿片類藥物應(yīng)用來實現(xiàn)，因此多模式地減少阿片類使用量的藥物及區(qū)域麻醉技術(shù)越來越受到關(guān)注。圍術(shù)期必要時聯(lián)合使用非甾體類抗炎藥(NSAID)、對乙酰氨基酚、氯胺酮、環(huán)氧合酶-2抑制劑、β-受體阻滯劑、局部麻醉劑和區(qū)域麻醉可減少限制性阿片類藥物的用藥劑量[14]。兒科急性疼痛管理已經(jīng)發(fā)展到多學(xué)科和多模式的共同干預(yù)，例如非藥物治療(如針灸)[15]和更先進(jìn)的治療(如神經(jīng)阻滯和中樞止痛藥輸注)[16-17]。

1.6 維持血容量或選擇性應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向液體療法 液體療法止吐的確切機制尚不清楚，有假說認(rèn)為補充圍術(shù)期液體有助于糾正任何術(shù)前強制禁食導(dǎo)致的液體不足，維持循環(huán)血管內(nèi)容量，從而防止內(nèi)臟血管收縮和腸系膜缺血，抑制血清素的產(chǎn)生(惡心和嘔吐的有效介質(zhì))[18]。術(shù)中液體管理的目標(biāo)是使用個性化的液體和血流動力學(xué)管理計劃來維持血容量正常。通過目標(biāo)導(dǎo)向療法將監(jiān)測需求與病人和手術(shù)風(fēng)險相匹配，低風(fēng)險病人給予標(biāo)準(zhǔn)化管理和臨床指標(biāo)監(jiān)測，如根據(jù)術(shù)前體重維持液體量在1～4 mL/(kg·h)，同時監(jiān)測血壓、心率、呼氣末二氧化碳、尿量等；中高風(fēng)險病人術(shù)中需監(jiān)測容量反應(yīng)性、心輸出量、每搏輸出量變異等，術(shù)后12 h內(nèi)先給予靜脈補液1 mL/(kg·h)，隨后在耐受的情況下給予口服補液[19]。

1.7 避免常規(guī)鼻胃插管 目前該措施作用機制尚不明確，可能與病人不適程度、盡早恢復(fù)腸道功能有關(guān)。多篇加速康復(fù)指南均不建議常規(guī)置入鼻胃管。Venara等[20]評估了在結(jié)直腸手術(shù)期間避免插入鼻胃管對胃腸功能恢復(fù)的影響，研究結(jié)果顯示結(jié)直腸手術(shù)中不放置鼻胃管具有安全性，可以促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。Flageole等[21]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前置入鼻胃管對幽門肌切開術(shù)后患兒的住院時間或術(shù)后嘔吐率沒有明顯影響。Chusilp等[22]對兒童腸道手術(shù)后是否需要常規(guī)鼻胃減壓進(jìn)行系統(tǒng)研究，比較了術(shù)后放置鼻胃管兒童和未放置鼻胃管兒童術(shù)后常見并發(fā)癥，認(rèn)為小兒腸道手術(shù)可以省略常規(guī)術(shù)后鼻胃管減壓術(shù)，其對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥沒有益處，同時還增加了病人的不適感。

1.8 預(yù)防術(shù)后腸梗阻 其預(yù)防PONV的機制暫不明確，可能與胃容積及腸水腫減輕有關(guān)。Vather等[23]研究了術(shù)后腸梗阻的病理生理機制，其病因被認(rèn)為是多因素的，主要機制是炎癥細(xì)胞激活、自主神經(jīng)功能障礙(主要作為手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的一部分)、腸道阿片受體激動、胃腸激素活性的調(diào)節(jié)和電解質(zhì)紊亂，這些效應(yīng)的共同途徑是消化道收縮性和運動性受損以及腸壁水腫。因此，要積極預(yù)防兒童術(shù)后腸梗阻，一般建議實施攝入咖啡、咀嚼口香糖或使用瀉藥等方法。

2 加速康復(fù)外科預(yù)防PONV臨床措施實踐難點

目前加速康復(fù)外科理念推薦的最佳實踐實施存在較多阻礙因素。以術(shù)前禁食為例，兒童術(shù)前禁食時間普遍過長，難以達(dá)到指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)，主要有以下5個原因。①麻醉因素：是最重要的因素，因麻醉給藥期間存在胃內(nèi)容物反流和吸入的可能，故對患兒禁食時間有嚴(yán)格要求。②手術(shù)因素：當(dāng)手術(shù)時間早于計劃時間時，可能因患兒禁食禁水準(zhǔn)備不足而影響個體手術(shù)計劃。③病人因素：胃排空緩慢或有胃排空緩慢風(fēng)險的患兒可能不能適應(yīng)禁食水的相關(guān)要求。④護理因素：由于缺乏合格的風(fēng)險篩查護理人員在患兒術(shù)前訪視前查看相關(guān)病史進(jìn)行評估，有胃排空延遲的患兒可能會收到不當(dāng)?shù)男g(shù)前飲食指導(dǎo)。⑤認(rèn)知與態(tài)度：對指南本身的誤解或缺乏相關(guān)知識[24-25]。

3 預(yù)防PONV的護理策略

引起兒童PONV的因素和加速康復(fù)管理具體策略已經(jīng)明確，護理干預(yù)的效果正是從圍術(shù)期加速康復(fù)路徑入手，以可改變的潛在因素為干預(yù)對象來體現(xiàn)。護理人員在護理層面可以從以下幾個方面優(yōu)化兒童PONV管理：①護理人員相關(guān)知識缺乏是兒童PONV管理效果不佳的因素之一，加強護理人員對最新兒童PONV指南及加速康復(fù)指南關(guān)于兒童惡心嘔吐管理建議的培訓(xùn)，有利于糾正護理人員對指南的誤解、更新觀念、促進(jìn)加速康復(fù)具體措施的落實。②恰當(dāng)應(yīng)用評分工具識別惡心嘔吐高危兒童。根據(jù)兒童危險因素評分劃分風(fēng)險等級，針對PONV中高危兒童應(yīng)根據(jù)患兒疾病特點，積極落實加速康復(fù)外科理念下的各種干預(yù)措施，給予非藥物處理或遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用止吐藥物等避免PONV的發(fā)生，從而提高患兒舒適性，促進(jìn)患兒恢復(fù)。③做好兒童及其家屬PONV管理宣教。鑒于兒童傳統(tǒng)圍術(shù)期處理措施的更新，病人及其家屬對術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后各項處理措施的認(rèn)知難以同步，護理人員應(yīng)對其做好PONV管理具體方案的解釋工作，以取得理解與配合。④優(yōu)化與麻醉師、手術(shù)團隊的溝通與配合。盡管采取了最佳預(yù)防，高風(fēng)險兒童仍可能發(fā)生PONV，病人、麻醉師、手術(shù)團隊、護理團隊之間的溝通對優(yōu)化患兒結(jié)局至關(guān)重要[26]。因此，護理人員需做好多學(xué)科的配合，克服臨床實踐中的困難，積極落實圍術(shù)期加速康復(fù)外科的各項措施。

4 小結(jié)

綜上所述，加速康復(fù)外科策略的多種干預(yù)措施對降低兒童PONV基線風(fēng)險均有意義，雖然已有較多研究在兒童手術(shù)中應(yīng)用加速康復(fù)外科理念，但該理念并未在臨床廣泛應(yīng)用。護理人員對患兒不適癥狀管理的認(rèn)識不足，尚缺乏兒童PONV多種加速康復(fù)措施具體方案構(gòu)建及管理效果評價的研究，因此未來需更多研究者致力于制訂圍術(shù)期兒童PONV管理方案，加強對惡心、嘔吐等不適癥狀的管理，以提高患兒舒適性，促進(jìn)其術(shù)后快速康復(fù)。