單導(dǎo)聯(lián)對(duì)寬QRS 波鑒別診斷價(jià)值的應(yīng)用

席延琴

室性早搏(室早)與室上性早搏伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)(室上早)均為寬QRS 波，兩者是發(fā)生機(jī)制不相同的心律失常，明確診斷有重要的臨床意義。繼aVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別的4 步流程面世后，2010 年Luis 新近提出一項(xiàng)更為簡(jiǎn)單的新指標(biāo)［1］，即測(cè)量Ⅱ?qū)?lián)QRS 波第1 峰時(shí)限(R-wave peak time，RWPT)。本研究回顧性分析已確診的竇性心律伴寬QRS 波形早搏388例，其中室早261 例，房早127 例，對(duì)Ⅱ?qū)?lián)的RWPT進(jìn)行測(cè)量，并對(duì)aVR 導(dǎo)聯(lián)形態(tài)進(jìn)行分析及選擇合適的導(dǎo)聯(lián)測(cè)量Vi/Vt 比值，驗(yàn)證其對(duì)寬QRS 波的鑒別診斷價(jià)值，并進(jìn)一步推廣應(yīng)用到對(duì)寬QRS 波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010 年9 月至2012 年9 月筆者所在醫(yī)院住院確診的竇性心律伴寬QRS 波形早搏心電圖388例，年齡35 ～97 歲;男201 例，女187 例，平均年齡(68.37 ±14.87)歲;其中室早261 例，房早127 例。

1.2 研究方法

采用12 導(dǎo)聯(lián)同步心電圖描記，Ⅱ?qū)?lián)按以下方法鑒別室早與房早:RWPT 是在Ⅱ?qū)?lián)的QRS 波起點(diǎn)與第1 峰轉(zhuǎn)折點(diǎn)之間的間期(圖1)，當(dāng)其≥50 ms時(shí)，考慮寬QRS 波為室早，當(dāng)其＜50 ms 時(shí)考慮為房早［1］。aVR 導(dǎo)聯(lián)形態(tài)方法按2008 年Vereckei 等［2］提出的aVR 導(dǎo)聯(lián)的圖形特點(diǎn)鑒別診斷流程中的前3步進(jìn)行鑒別:第1 步當(dāng)aVR 導(dǎo)聯(lián)QRS 波呈R 波時(shí)、第2 步當(dāng)QRS 波起始r 或q 波寬度＞40 ms 時(shí)、第3步當(dāng)QRS 波呈QS 型且降支出現(xiàn)切跡時(shí)均為室早。Vi/Vt 比值法為測(cè)量選擇QRS 波群起點(diǎn)和終點(diǎn)清晰可認(rèn)的導(dǎo)聯(lián)，從QRS 波起點(diǎn)后移40 ms 處測(cè)量其振幅絕對(duì)值作為Vi，從QRS 波終點(diǎn)前移40 ms 測(cè)量其振幅絕對(duì)值為Vt 值，計(jì)算Vi/Vt 的比值，Vi/Vt≤1診斷為室早，Vi/Vt ＞1 診斷為室上早。

圖1 Ⅱ?qū)?lián)QRS 波第1 峰時(shí)限的測(cè)量

計(jì)算應(yīng)用Ⅱ?qū)?lián)RWPT 法、aVR 導(dǎo)聯(lián)QRS 波形態(tài)法及Vi/Vt 比值法診斷室早的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13. 0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用非參數(shù)MeNemar’s 卡方檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 種方法鑒別診斷結(jié)果的比較

Ⅱ?qū)?lián)RWPT、aVR 導(dǎo)聯(lián)形態(tài)法比較各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，且有較高的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值;Vi/Vt 比值法與其余兩種方法比較準(zhǔn)確度、敏感度較低(P ＜0.05)，特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3 種方法鑒別診斷結(jié)果比較

2.2 應(yīng)用aVR 導(dǎo)聯(lián)形態(tài)法3 步鑒別寬QRS 波形早搏的比較

第1 步、第3 步均有較高的特異度，第3 步有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。見(jiàn)表2。

第3 步與第1 步、第2 步比較有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。應(yīng)用aVR 導(dǎo)聯(lián)形態(tài)方法3 步對(duì)鑒別寬QRS 波形早搏診斷均具有較好的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 aVR 導(dǎo)聯(lián)形態(tài)法3 步鑒別寬QRS 波形早搏

3 討論

室早起源于心室，引起心室除極程序改變并通過(guò)心室肌傳導(dǎo)，時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)寬大畸形的QRS 波群;室上早是室上性激動(dòng)下傳時(shí)一側(cè)束支處于相對(duì)不應(yīng)期，致QRS 波寬大畸形［3］。應(yīng)用Ⅱ?qū)?lián)RWPT鑒別寬QRS 波的主要機(jī)制是激動(dòng)在希浦系統(tǒng)和心室肌的傳導(dǎo)速度不同，室上性沿希氏束下傳激動(dòng)心室時(shí)，其沿希浦系下傳的速度快，而室性起源于心室肌，沿心室肌細(xì)胞傳導(dǎo)的速度相對(duì)緩慢，由于Ⅱ?qū)?lián)電軸方向與心臟長(zhǎng)軸方向相同，所以可以反映心臟除極過(guò)程中的心電信息。應(yīng)用aVR 導(dǎo)聯(lián)4 步流程中的前3 步對(duì)寬QRS 波形早搏心電圖進(jìn)行鑒別分析，其中第1 步根據(jù)aVR 導(dǎo)聯(lián)QRS 波呈R 形，說(shuō)明心室除極順序自下而上，與正常完全相反，證明其心電軸指向右上象限，為無(wú)人區(qū)心電軸，它是診斷室早的可靠指標(biāo)［4］，而室上性早搏伴差異傳導(dǎo)或束支阻滯時(shí)，心室總的除極方向仍然是從心底部指向心尖部，不可能出現(xiàn)無(wú)人區(qū)電軸。室早由于初始除極傳導(dǎo)速度較慢，在QRS 波起始非R 波的aVR 導(dǎo)聯(lián)中，QRS 波起始部分較為平坦，表現(xiàn)為QRS 波起始r 或q 波寬度＞40 ms 或負(fù)相起始波降支上出現(xiàn)切跡等波形。根據(jù)同樣原理，由于初始除極時(shí)心室肌傳導(dǎo)速度較慢，所以QRS 波起始40 ms 有較慢的心室激動(dòng)即Vi 值小;而當(dāng)心室除極到達(dá)希浦系統(tǒng)，激動(dòng)傳導(dǎo)速度則較快，所以Vt 值較大，因而Vi/Vt≤1 示室早;室上早時(shí)，其心室激動(dòng)的初始順序是通過(guò)希浦系統(tǒng)正常進(jìn)行的，除極速度快，Vi 值大，而束支阻滯使心室中段與終末除極速度較慢，故Vt 較小，因而Vi/Vt ＞1 為室上早［3］。本研究中，44.07%的病例不能應(yīng)用Vi/Vt 標(biāo)準(zhǔn)，這是由于不能分清QRS 波的起點(diǎn)和終點(diǎn)，或QRS 波形態(tài)無(wú)RS(rs/rS/Rs)型或有QRS 波形態(tài)呈RS(rs/rS/Rs)型，但(起始或終末＜40 ms)無(wú)法測(cè)量。雖然上述情況會(huì)影響Vi/Vt 比值，但可通過(guò)aVR 導(dǎo)聯(lián)法進(jìn)行聯(lián)合鑒別，提高診斷的正確率。

應(yīng)用Ⅱ?qū)?lián)RWPT 法鑒別寬QRS 波報(bào)道［1］，以RWPT≥50 ms 為切點(diǎn)診斷室早的敏感度93%，特異度99%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值98%，陰性預(yù)測(cè)值93%。本研究261 例已確診的室早患者中，Ⅱ?qū)?lián)RWPT ≥50 ms的212 例，Ⅱ?qū)?lián)RWPT ＜50 ms 的49 例;127例已確診的室上早患者中，Ⅱ?qū)?lián)RWPT≥50 ms 的25 例，Ⅱ?qū)?lián)RWPT ＜50 ms 的102 例，結(jié)果敏感度81.23%，特異度80.31%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值89.45%，陰性預(yù)測(cè)值67. 55%，與報(bào)道有一定差距。但通過(guò)aVR 導(dǎo)聯(lián)4 步流程中的前3 步對(duì)388 例寬QRS 波形早搏進(jìn)行逐步分析，并將結(jié)果與Ⅱ?qū)?lián)RWPT 法的分析結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，兩者敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ⅱ?qū)?lián)RWPT 法診斷的特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均相對(duì)較高(80.31%、80.93%、89.45%)，Ⅱ?qū)?lián)RWPT 法、aVR 導(dǎo)聯(lián)4 步流程中的前3 步診斷的敏感度亦均較高(81.23%、81.61%)。

aVR 呈R 型這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用簡(jiǎn)便，特異度較好，但存在著敏感度較低的問(wèn)題，本研究中此步驟特異度95.28%，但敏感度僅18.77%，因此對(duì)不能確診的病例需進(jìn)行第2 步。但和第1 步一樣，第2 步在應(yīng)用過(guò)程中也存在特異度較好(77.95%和97.64%)，但敏感度低的問(wèn)題(20.69%和40.15%)。所以應(yīng)用aVR 導(dǎo)聯(lián)形態(tài)鑒別寬QRS 時(shí)一定要逐步鑒別。在通過(guò)aVR 導(dǎo)聯(lián)4 步流程中的前3 步對(duì)388 例寬QRS 波形早搏進(jìn)行逐步分析時(shí)，第1 步、第3 步均有較高的特異度，第3 步有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。從以上結(jié)果可以確定體表心電圖Ⅱ?qū)?lián)RWPT 及aVR 導(dǎo)聯(lián)形態(tài)對(duì)寬QRS 波形早搏有較高的鑒別診斷價(jià)值。

既往報(bào)道的任何流程圖的鑒別診斷能力都不是100%，說(shuō)明都有其局限性，例如單Ⅱ?qū)?lián)RWPT 法鑒別寬QRS 波出錯(cuò)比率最高的是分支性室早和房撲或房顫。本研究中用RWPT 方法鑒別，16 例分支性室早被誤診為室上早，4 例1∶1 傳導(dǎo)的房撲被誤判為室早，2 例快速性房顫被誤判為室早。若本資料所收集的261 例室早中除16 例分支形室早、4 例快頻率依賴性心室預(yù)激、4 例下壁心肌梗死外則Ⅱ?qū)?lián)RWPT 法敏感度高達(dá)94. 91%，明顯大于以aVR 導(dǎo)聯(lián)形態(tài)對(duì)寬QRS 波形早搏鑒別診斷敏感度(81.61%)。另外，與aVR 導(dǎo)聯(lián)不同，Ⅱ?qū)?lián)起始波主波極性對(duì)寬QRS 波心動(dòng)過(guò)速鑒別沒(méi)有價(jià)值，因此按照單Ⅱ?qū)?lián)法很容易誤診為室上早。遇到寬QRS 時(shí)一定要注意結(jié)合臨床病史及其他方法綜合判斷，盡量減少失誤。

通過(guò)本研究，我們發(fā)現(xiàn)鑒別診斷寬QRS 波時(shí)，Ⅱ?qū)?lián)RWPT、aVR 導(dǎo)聯(lián)形態(tài)法較Vi/Vt 比值法診斷價(jià)值高，且較為簡(jiǎn)便、快捷、準(zhǔn)確。但鑒于任何體表心電圖方案對(duì)寬QRS 波的鑒別診斷都存在一定局限性，就要求臨床工作中需全面掌握較多的對(duì)寬QRS 波的鑒別方法和標(biāo)準(zhǔn)，以便當(dāng)某些心電圖特征不明顯時(shí)，可應(yīng)用其他心電圖標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床綜合分析。

［1］陳琪.鑒別寬QRS 波心動(dòng)過(guò)速的新方法:QRS 波第一峰時(shí)限［J］.臨床心電學(xué)雜志，2010，19(4):314.

［2］Vereckei A，Duray G，Szénáai G，et al.New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia［J］.Heart Rhythm，2008，5(5):89－98.

［3］林麗萍，王荷特，潘炳林，等. Vi/Vt 比值在早搏呈寬QRS 波心電圖中的應(yīng)用價(jià)值［J］. 浙江醫(yī)學(xué)，2010，32(12):1859－1860.

［4］郭繼鴻，賈銀明.無(wú)人區(qū)心電軸是簡(jiǎn)單實(shí)用的寬QRS 心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷的標(biāo)準(zhǔn)［J］. 臨床心電學(xué)雜志，2007，16(2):227－229.