陳小玉 賀春香 魏武洪 周小平 張?zhí)烨?白 鍊
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院 重慶醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)院,重慶 永川 402160
以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)是1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大McMaster首創(chuàng),以臨床典型案例為先導(dǎo),以問題為基礎(chǔ),以學(xué)生為主體,以教師為主導(dǎo),鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)參與,共同思考的小組討論式教學(xué)方法,讓學(xué)生帶著好奇與疑問去學(xué)習(xí),要求學(xué)生運(yùn)用理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合去分析、判斷案例中提出的問題,從而提高學(xué)生分析問題和解決臨床實(shí)際問題的能力[4],為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育改革的需要,加之皮膚性病疾病種類繁多,操作技能專科性強(qiáng),風(fēng)險(xiǎn)高,內(nèi)容多,課時(shí)少,筆者在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院(以下簡稱 “我院”)2009級(jí)護(hù)理??粕つw疾病護(hù)理課程中的部分內(nèi)容多、難度大的章節(jié),如技能操作中的皮膚冷凍、激光、高頻電、局部封閉治療、化學(xué)剝脫術(shù)、痤瘡倒膜術(shù)和濕疹、銀屑病患者的護(hù)理采用以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法嘗試。對(duì)藥疹、蕁麻疹、接觸性皮炎、神經(jīng)性皮炎、真菌性皮膚病、腋臭術(shù)前術(shù)后的護(hù)理、皮膚科外用藥物治療的護(hù)理、性傳播疾病患者的護(hù)理采用傳統(tǒng)教學(xué)法,現(xiàn)報(bào)道道如下:
在我院就讀的2009級(jí)護(hù)理專業(yè)專科學(xué)生,共57人,學(xué)生按每6~10人劃分為1個(gè)學(xué)習(xí)小組,每個(gè)小組為1個(gè)討論學(xué)習(xí)單位,設(shè)組長1名。
傳統(tǒng)的教學(xué)法,基本上是教師先講解,學(xué)生以聽為主,然后教師總結(jié);問題教學(xué)法是通過案例引出問題,讓學(xué)生先對(duì)問題進(jìn)行思考,所提出的問題可以是要介紹的概念、方法適用的情形,也可以是某方法的應(yīng)用步驟或應(yīng)用方法時(shí)的注意事項(xiàng),讓學(xué)生結(jié)合案例給出自己的看法和解決思路,教師適當(dāng)加以引導(dǎo)和啟發(fā),通過設(shè)置與學(xué)習(xí)相關(guān)的任務(wù)或問題,創(chuàng)設(shè)真實(shí)的問題情境,使學(xué)生在主動(dòng)的探究和合作學(xué)習(xí)的過程中,形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。分三個(gè)階段完成,具體方法是第一階段根據(jù)實(shí)習(xí)大綱的要求每一章節(jié)選擇2、3個(gè)病例,配合圖片、幻燈片,讓抽象的理論形象化,每個(gè)病例設(shè)計(jì)2~4個(gè)問題,目的是形成一種探究的氣氛,讓學(xué)習(xí)者在探究與合作的過程中嘗試解決真實(shí)性問題,如案例1:患者,男,32歲,雙足底數(shù)個(gè)黃豆大小扁平丘疹,表面粗糙不平,疼痛明顯,診斷為跖疣,需要進(jìn)行冷凍治療。①冷凍治療的機(jī)制和具體的操作方法;②適應(yīng)證和注意事項(xiàng)有哪些;③術(shù)后家庭護(hù)理有哪些。案例2:患者,女,40歲,頸部數(shù)個(gè)灰褐色米粒大小細(xì)長突起物,診斷為絲狀疣,需要進(jìn)行高頻電燒灼治療。①高頻電燒灼治療的機(jī)制和操作方法;②術(shù)后如何護(hù)理;③有哪些不良反應(yīng),如何處理并發(fā)癥;④還可以用什么方法治療此病,高頻電燒灼還可以治療哪些疾病。案例3:患者,男,25歲,胸骨區(qū)有數(shù)個(gè)大小不等堅(jiān)硬的瘢痕疙瘩,需要進(jìn)行局部封閉治療。①治療的機(jī)制和操作方法;②治療原則和注意事項(xiàng)是什么;③還有哪些治療方法。案例4:青年男性,26歲,近一年來全身尤其是膝前肘后、腰骶部對(duì)稱性片狀紅斑,邊界清楚,表面覆有銀白色鱗屑、瘙癢,特別是飲酒后加重。①他患的是什么病,皮損有什么特點(diǎn);②它的病因是什么,應(yīng)與哪些病相鑒別;③治療原則是什么;④存在的護(hù)理問題和護(hù)理措施有哪些。教師提前發(fā)給學(xué)生,要求學(xué)生圍繞該病例及相關(guān)問題通過教材、圖書館、互聯(lián)網(wǎng)、數(shù)據(jù)庫等方式查閱資料,學(xué)生通過查閱相關(guān)資料來解決討論中問題,討論地點(diǎn)設(shè)在在臨床教室內(nèi),討論后組員輪流發(fā)言,形成各自小組的觀點(diǎn),并選出一個(gè)發(fā)言者和一個(gè)記錄者準(zhǔn)備在課上闡述自己的觀點(diǎn)。第二階段是在第一階段討論完成后課上同學(xué)們帶著各自的信息和答案參與討論,將所查資料、信息等進(jìn)行交流、補(bǔ)充、共享,各組學(xué)生代表闡述各自觀點(diǎn),再由其他同學(xué)進(jìn)行補(bǔ)充,教師適當(dāng)引導(dǎo)討論方向并參與討論。在討論過程中,指導(dǎo)教師應(yīng)尊重學(xué)生的主觀能動(dòng)性,出現(xiàn)不同觀點(diǎn)或者進(jìn)行辯論時(shí),可對(duì)積極的方面給予肯定,教師不直接表明自己的觀點(diǎn),而是根據(jù)討論內(nèi)容的方向和深度加以正確的引導(dǎo),以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性,提高案例教學(xué)的效果,在分析問題的基礎(chǔ)上,學(xué)生再提出自己所要研究的問題,其間教師向?qū)W生提問,學(xué)生也向教師提問,通過課上討論學(xué)習(xí)保證學(xué)生對(duì)問題的理解達(dá)到一定的深度,然后發(fā)放第三階段需要討論的更進(jìn)一層的問題。如:①目前研究表明它屬于什么樣的疾??;②怎樣對(duì)該患者進(jìn)行健康教育;③目前治療有什么新進(jìn)展。第三階段是最后由教師對(duì)一些共同性的問題和爭議大的疑難問題進(jìn)行詳細(xì)分析,總結(jié)歸納本課程的重點(diǎn)難點(diǎn),同時(shí)對(duì)各組的發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和補(bǔ)充。理想狀態(tài)下三個(gè)階段結(jié)束時(shí)所有的實(shí)習(xí)目標(biāo)都應(yīng)該完成。
采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用百分率表示,組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
課后采用章節(jié)理論測試,對(duì)以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法章節(jié)的半期和期末理論考試成績進(jìn)行了綜合分析比較,題型為題庫中的客觀題和案例分析題,100分為滿分,結(jié)果以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法半期理論考試成績和期末理論考試成績均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法(P<0.05)。見表1。
對(duì)教學(xué)評(píng)價(jià)進(jìn)行問卷調(diào)查,問卷調(diào)查采用自制調(diào)查表,備注欄可寫明不滿意原因,對(duì)57名學(xué)生發(fā)放問卷,進(jìn)行匿名式問卷調(diào)查,當(dāng)場回收,回收率為100%,有效率為100%;以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法組對(duì)教學(xué)滿意率為86.7%,顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組(63.0%)。問題為基礎(chǔ)教學(xué)法組有2名(6.7%)學(xué)員不滿意,主要原因在于答案缺乏標(biāo)準(zhǔn),對(duì)教學(xué)方法適應(yīng)有一定困難;傳統(tǒng)教學(xué)組有8名(29.6%)不滿意,主要原因?yàn)樘铠喪浇虒W(xué)方法不能調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性,學(xué)習(xí)較為被動(dòng),不能較好的鍛煉學(xué)生的思維能力與應(yīng)變能力。見表2。
表1 兩種教字法理論測試成績比較(分,)
表1 兩種教字法理論測試成績比較(分,)
組別 例數(shù) 半期理論考試 期末理論考試以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法組傳統(tǒng)教學(xué)法組3027 t值 P值87.6±12.776.4±18.32.28<0.0582.5±12.471.8±15.22.84<0.05
表2 兩組教學(xué)評(píng)價(jià)調(diào)查[n(%)]
對(duì)57名學(xué)生進(jìn)行自我評(píng)價(jià),80.1%的同學(xué)認(rèn)為以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法有利于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣,提高學(xué)習(xí)效率,6.6%認(rèn)為不能;86.8%認(rèn)為能提高分析問題和創(chuàng)新能力,4.3%認(rèn)為不能;81.0%認(rèn)為通過共同謀求解決問題,師生關(guān)系融洽;83.4%認(rèn)為能搜集有效資源、增強(qiáng)時(shí)間、信息管理;84.4%能提高自學(xué)和語言表達(dá)能力;90.4%情境能引發(fā)挑戰(zhàn)性的討論、活躍課堂氣氛,91.2%拓展知識(shí)的廣度和深度,82.65%有助于提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。
教育心理學(xué)認(rèn)為,學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)中最現(xiàn)實(shí)、最活躍的成分是認(rèn)識(shí)興趣,興趣是由學(xué)習(xí)過程本身和知識(shí)內(nèi)容的特點(diǎn)引起的,對(duì)自己希望看到或喜歡看的,就有興趣并能較好的理解和記憶[1]。病例討論教學(xué)模式讓學(xué)生帶著問題去學(xué)習(xí),學(xué)生的思維經(jīng)過由感性到理性、由具體到抽象的認(rèn)識(shí)過程,減輕了接受抽象概念和方法的難度,加深了對(duì)書本內(nèi)容的理解,對(duì)提高教學(xué)效果大有幫助。從“要我學(xué)”到“我要學(xué)”這種由求知欲而產(chǎn)生的學(xué)習(xí)活動(dòng),有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,提高學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性,能發(fā)展學(xué)生評(píng)判性思維方式和提高臨床思維能力,教學(xué)效果顯著提高。
以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法最大的優(yōu)點(diǎn)是一種理論與實(shí)踐相結(jié)合的互動(dòng)式教學(xué)方法,它以病例為基礎(chǔ),問題為先導(dǎo),分析討論為核心,通過引導(dǎo)學(xué)生對(duì)案例進(jìn)行剖析研究,在學(xué)習(xí)中勇于發(fā)現(xiàn)問題,積極提問,加強(qiáng)了對(duì)所學(xué)理論知識(shí)的鞏固。通過理論聯(lián)系實(shí)踐,驗(yàn)證鞏固理論知識(shí),在學(xué)習(xí)、實(shí)踐、再學(xué)習(xí)的過程中,促進(jìn)發(fā)展評(píng)判性思維方式和提高臨床思維能力。
每一次討論都增強(qiáng)了師生間的合作及學(xué)生間的相互分享學(xué)習(xí)成果的和諧行為,培養(yǎng)了人際交流和團(tuán)結(jié)合作的能力。在學(xué)習(xí)中,學(xué)生不僅要發(fā)揮各自的主體性,還要充分發(fā)揮小組的社會(huì)性。克服了傳統(tǒng)教學(xué)中教師講完課不見學(xué)生、學(xué)生大多各自為戰(zhàn)的狀況,促使學(xué)生之間、師生之間經(jīng)常性地溝通與交流,使學(xué)生、師生關(guān)系更加融洽密切。
問題對(duì)學(xué)生來說就是利用獲得新信息、運(yùn)用新技術(shù)才能弄清的一系列疑問。問題本身頗具趣味,能激發(fā)學(xué)生的探索欲望;問題的解答中包含著明顯的相關(guān)概念或技巧。問題設(shè)計(jì)對(duì)學(xué)習(xí)者應(yīng)該有認(rèn)知挑戰(zhàn),引發(fā)學(xué)習(xí)興趣,促進(jìn)獲取知識(shí)、發(fā)展有效的問題解決和高級(jí)思維技能。在以問題為基礎(chǔ)教學(xué)中,對(duì)學(xué)生而言,問題是構(gòu)建知識(shí)的動(dòng)力;對(duì)教師而言,問題是引導(dǎo)學(xué)生的手段,能激發(fā)學(xué)生的探索欲望,編寫的問題應(yīng)該與教學(xué)內(nèi)容和進(jìn)度相匹配。所設(shè)計(jì)案例要有一定的針對(duì)性,緊扣一定的教學(xué)目標(biāo),陳述要客觀真實(shí),著眼于真實(shí)情境,點(diǎn)明所有關(guān)鍵的細(xì)節(jié),模擬出一個(gè)“真實(shí)鮮活”的現(xiàn)場,力圖做到使案例典型新穎、難易適中,在案例的表現(xiàn)形式上以影像圖片等再現(xiàn)案例實(shí)際情景。我們所說的案例,可以是教材中現(xiàn)有的例題或者是題庫中的練習(xí)題,有時(shí)為了使所講述的內(nèi)容變得生動(dòng)一些,可以用日常生活中的某一現(xiàn)象作為案例,或者是我們?cè)卺t(yī)療工作中經(jīng)常遇到的實(shí)際性、具有代表性的問題,也可以是現(xiàn)場調(diào)查或者模擬的一場實(shí)驗(yàn)作為案例。
以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法與傳統(tǒng)的教學(xué)法相比,對(duì)教師的自身素質(zhì)和教學(xué)技巧有很高要求,因而教師要不斷完善知識(shí)結(jié)構(gòu),轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念,提高自身的綜合素質(zhì)。
由于我國的學(xué)生長期接受以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí),缺乏主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題,解決問題的積極性和能力,部分同學(xué)對(duì)這種新的教學(xué)方式表現(xiàn)為不太適應(yīng)、主動(dòng)改變學(xué)習(xí)方法的積極性也不高,不習(xí)慣向別人講解自己的觀點(diǎn),因此,教師對(duì)這部分同學(xué)應(yīng)單獨(dú)談話,引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識(shí)和接受新的教學(xué)理念,從被動(dòng)的學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的學(xué)習(xí),從而提高學(xué)習(xí)效率。
案例教學(xué)要求學(xué)生真正了解病例,并通過查找資料、相互交流,對(duì)案例有正確的、充分的認(rèn)識(shí),這就需要向?qū)W生提供便利的網(wǎng)上資源和豐富的參考資料,目前明顯存在資源相對(duì)不足,有待進(jìn)一步加強(qiáng)。
以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主,而不是傳統(tǒng)教學(xué)中強(qiáng)調(diào)的以教師講授為主。此教學(xué)方法強(qiáng)調(diào)以設(shè)置問題的方式為學(xué)生創(chuàng)造一種疾病發(fā)生的情境和診治的氛圍,通過學(xué)生的相互協(xié)作來共同解決實(shí)際問題,最終達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立處理和解決實(shí)際問題的能力?,F(xiàn)代的醫(yī)學(xué)教育,尤其強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)生的臨床思維、分析能力的培養(yǎng)[9],根據(jù)皮膚性病表現(xiàn)直觀、外在的差不多的皮損特點(diǎn),重視理論學(xué)習(xí)與具體病例相結(jié)合。以問題為基礎(chǔ)聯(lián)合案例教學(xué)法將基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識(shí)貫穿于一個(gè)真實(shí)的病例,把一些深?yuàn)W的問題變得淺顯,抽象的問題變得直觀,把難理解的內(nèi)容變得容易理解,教學(xué)中以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主,通過設(shè)置與學(xué)習(xí)相關(guān)的任務(wù)或問題,創(chuàng)設(shè)真實(shí)的問題情境,使學(xué)生在主動(dòng)的探究和合作學(xué)習(xí)的過程中,形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。能很好的調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性,培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力,大大提高了學(xué)生學(xué)習(xí)、科研、應(yīng)用能力[6],相對(duì)于我國傳統(tǒng)的教學(xué)模式具有不可比擬的優(yōu)越性,受到學(xué)生和教師的普遍認(rèn)可,值得推廣。
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