延續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)社區(qū)高血壓病患者血壓、代謝指標(biāo)及負(fù)性情緒的影響

梁淑雯 葉映林

廣州市南沙區(qū)欖核醫(yī)院內(nèi)科，廣東 廣州 511480

高血壓是心血管疾病致殘和致死的重要危險(xiǎn)因素之一，高血壓病的重要并發(fā)癥腦卒中、心臟疾病及高血壓腎病嚴(yán)重危害我國人民身體健康，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。對(duì)于高血壓病患者，單純住院治療已不能滿足患者優(yōu)化治療的需求，而社區(qū)護(hù)理干預(yù)是控制高血壓病非常有效的方法[1]。目前，越來越多的研究顯示，社區(qū)延續(xù)護(hù)理干預(yù)能明顯改善高血壓病患者并發(fā)癥、認(rèn)知功能、生活質(zhì)量[2-4]，但目前對(duì)延續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)高血壓病患者的作用機(jī)制仍不完全清楚。高血壓、高血脂、高血糖、肥胖及高尿酸是影響高血壓病患者動(dòng)脈粥樣硬化重要的危險(xiǎn)因素；因此，高血壓病患者自覺處于一種心腦血管事件的高危狀態(tài)下，往往存在不同程度的焦慮、抑郁心理狀態(tài)，為此本研究擬探討延續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)社區(qū)高血壓病患者代謝指標(biāo)及負(fù)性的影響，以探討延續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)社區(qū)高血壓病患者可能的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月～2011年6月我科高血壓病患者100 例，其中，男 65 例，女 35 例；年齡 30～80 歲，平均（63.13±10.05）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：高血壓病患者診斷標(biāo)準(zhǔn)按《中國高血壓防治指南》（2005年修訂版）的標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病史詢問、體格檢查、一般實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查排除繼發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病、心律失常、心力衰竭、其他臟器疾病患者，并排除有過敏、支氣管哮喘、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯等藥物使用禁忌證的患者。將所有患者隨機(jī)分為研究組（50例）和對(duì)照組（50例），對(duì)照組男 35例，女15例，年齡（62.64±9.60）歲，有心腦血管病家族史11例，有吸煙史13例；研究組男30例，女20例，年齡（63.62±10.59）歲，有心腦血管病家族史9例，有吸煙史10例。兩組患者在年齡、性別、吸煙、家族史、職業(yè)、文化程度、隨訪期間藥物使用及劑量方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。見表 1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

所有納入隨訪的病例在完成相關(guān)檢查后給予厄貝沙坦氫氯噻嗪片、氨氯地平治療；根據(jù)患者血脂及尿酸等情況決定是否給予阿司匹林、阿托伐他汀、非諾貝特、苯溴馬隆治療。降壓藥初始劑量為厄貝沙坦氫氯噻嗪片1片/d、氨氯地平5 mg/d或二者聯(lián)用；每2周復(fù)診1次，根據(jù)血壓情況決定是否加用比索洛爾或螺內(nèi)酯；血壓達(dá)標(biāo)后1個(gè)月復(fù)診1次。

1.2.2 護(hù)理干預(yù)措施

1.2.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用常規(guī)的護(hù)理措施：規(guī)律服用降壓藥，初診時(shí)給予常規(guī)健康知識(shí)教育，并交代服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)一般注意事項(xiàng)，每月復(fù)診時(shí)測(cè)血壓1次；對(duì)患者不進(jìn)行進(jìn)一步的心腦血管疾病、生活習(xí)性、健康知識(shí)等方面宣傳教育干預(yù)。

1.2.2.2 研究組 研究組護(hù)理在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加上延續(xù)護(hù)理干預(yù)措施：①建立患者隨訪指引手冊(cè)，指引患者隨訪時(shí)注意事項(xiàng)及隨訪時(shí)間，需要完善及攜帶的資料，促進(jìn)患者家庭自我血壓監(jiān)測(cè)，提高患者接受治療、自我監(jiān)測(cè)及自我管理的自覺性及依從性；②建立患者個(gè)人健康檔案，延續(xù)護(hù)理小組根據(jù)患者的檢測(cè)、檢查結(jié)果、家族史及心血管危險(xiǎn)因素情況制定有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，每2周1次電話詢問患者情況，記錄至患者個(gè)人健康檔案；③監(jiān)測(cè)患者血壓，教育患者如何正確測(cè)量血壓，鼓勵(lì)患者家庭自我血壓測(cè)量，有利于延續(xù)護(hù)理小組制定患者血壓波動(dòng)曲線及血壓規(guī)律，為醫(yī)生提供用藥參考，調(diào)整患者降壓藥物及服藥次數(shù)、時(shí)間，提高患者血壓達(dá)標(biāo)率；④對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)指導(dǎo)患者正確的服藥時(shí)間、間隔時(shí)間、次數(shù)，如何正確對(duì)待血壓的波動(dòng)，避免盲目增加、減少或停用降壓藥物；⑤開展患者健康教育，對(duì)患者進(jìn)行心腦血管疾病、生活習(xí)性、健康知識(shí)等方面健康教育，重要的是針對(duì)患者個(gè)體化狀況進(jìn)行個(gè)體化教育，患者還可根據(jù)自身的情況及遇到的問題進(jìn)行提問，護(hù)理小組一一給予解答，進(jìn)行健康指導(dǎo)；⑥對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，每2周1次電話隨訪，了解患者心理、情緒狀況，當(dāng)患者情緒變化時(shí)，給患者以直接的心理援助，把負(fù)性情緒可誘發(fā)血壓升高及心腦血管事件發(fā)生的危害性告訴患者，根據(jù)患者的性格特點(diǎn)，給出改變不良性格的方法，學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)，并積極與患者家屬溝通，為患者營造和諧、輕松的家庭氛圍，使患者保持平和、健康的心理狀態(tài)；⑦指導(dǎo)患者合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)，監(jiān)督患者戒煙、限酒 指導(dǎo)患者低鹽、低脂飲食，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，少食多餐，避免過飽，控制體重，多食新鮮蔬菜、水果，預(yù)防便秘；教會(huì)患者掌握適度運(yùn)動(dòng)方法、時(shí)間、頻率、強(qiáng)度，選擇散步、慢舞、慢跑、游泳、打太極拳、練氣功的等張運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者年齡及病情制定運(yùn)動(dòng)處方；在適量運(yùn)動(dòng)的同時(shí)鼓勵(lì)患者充分休息，保持充足的睡眠時(shí)間；使用宣傳片、圖片等形式教育患者吸煙、過量飲酒的危害，與家屬一道監(jiān)督患者，改變其不良的生活習(xí)慣。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

所有研究對(duì)象于初始及結(jié)束時(shí)行血脂、血清尿酸、糖化血紅蛋白水平檢測(cè)。血脂、血清尿酸、糖化血紅蛋白采用自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.4 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

于研究前及心理干預(yù)后6個(gè)月應(yīng)用Zung焦慮評(píng)定量表（SAS）、Zung 抑郁自評(píng)量表（SDS）[5]對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

資料采用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 17.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在隨訪期間，對(duì)照組有2例患者因腦梗死及1例患者因上消化道出血住院治療，新發(fā)2型糖尿病1例；研究組無患者出現(xiàn)心腦血管事件，無上消化道出血及新發(fā)2型糖尿病病例。

研究開始時(shí)，兩組間各參數(shù)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究結(jié)束時(shí)，與對(duì)照組比較，研究組患者收縮壓、血清膽固醇、低密度脂蛋白、尿酸、焦慮及抑郁水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間血小板、體重指數(shù)及糖化血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但研究組患者體重指數(shù)及糖化血紅蛋白水平有下降的趨勢(shì)。見表2。

3 討論

本研究顯示，研究開始時(shí)，兩組間在基本資料、血壓、體重指數(shù)、代謝指標(biāo)、焦慮及抑郁水平方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究結(jié)束時(shí)，與對(duì)照組比較，研究組患者血壓、血清TC、LDL、尿酸、焦慮及抑郁水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組患者體重指數(shù)及糖化血紅蛋白有下降的趨勢(shì)。

高血壓病是最常見的慢性病，是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，致殘、致死率高，給患者和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。國內(nèi)外實(shí)踐證明，有效控制患者血壓，可明顯減低心腦血管病發(fā)生率，顯著改善患者的生存質(zhì)量。然而血壓控制受多種因素影響，依從性差是最重要因素[6]。高血壓病患者出院后，如果得不到有效的延續(xù)護(hù)理，治療依從性會(huì)降低，導(dǎo)致血壓控制不穩(wěn)，生存質(zhì)量就會(huì)受到影響。因此，重視高血壓病患者出院后的延續(xù)護(hù)理尤為重要。延續(xù)護(hù)理是指由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭過程中所提供的護(hù)理照顧[7]。延續(xù)護(hù)理能夠及時(shí)了解患者出院后的遵醫(yī)行為和治療效果，為患者及家屬提供各種醫(yī)療信息和心理支持，有針對(duì)地采取護(hù)理措施，充分調(diào)動(dòng)患者及家庭系統(tǒng)的主觀能動(dòng)性，提高自我管理能力和治療依從性，提高血壓的控制率，并且做到合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)。本研究顯示，研究結(jié)束時(shí)，與對(duì)照組比較，研究組患者血壓、體重指數(shù)、血清膽固醇、低密度脂蛋白、尿酸水平明顯降低，差異有顯著性；本研究結(jié)果顯示，在隨訪期間，對(duì)照組有1例患者因上消化道出血住院治療，新發(fā)2型糖尿病1例，研究組無上消化道出血及新發(fā)2型糖尿病病例，提示延續(xù)護(hù)理干預(yù)有助于改善患者代謝指標(biāo)及降低血壓、體重，減少藥物的不良反應(yīng)，因此有可能防止或延緩高血壓病患者動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。在隨訪期間，對(duì)照組有2例患者因腦梗塞住院治療，研究組無患者出現(xiàn)心腦血管事件，提示延續(xù)護(hù)理干預(yù)可能有助于減少高血壓病患者心腦血管事件發(fā)生率。

表1 兩組間一般臨床資料的比較

表2 研究前后兩組間血壓、代謝參數(shù)、血小板及血小板活化水平的比較（）

表2 研究前后兩組間血壓、代謝參數(shù)、血小板及血小板活化水平的比較（）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與同組研究開始時(shí)比較，bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）體重指數(shù)（kg/m2）血小板（×109個(gè)/L）膽固醇（mmol/L）低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）對(duì)照組（n=50）研究開始時(shí)研究結(jié)束時(shí)研究組（n=50）研究開始時(shí)研究結(jié)束時(shí)137.97±13.24133.70±12.8278.33±11.5675.49±8.7922.28±2.3622.51±2.46156.67±40.52163.33±44.144.87±0.294.65±0.632.75±0.602.56±0.57138.94±14.98126.27±14.59ab 80.97±11.2173.59±11.95b 22.46±2.4021.92±2.51155.00±41.80162.65±46.544.99±1.134.15±0.64ab 2.79±1.022.15±0.67ab組別 三酰甘油（mmol/L）高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）尿酸（μmol/L） 焦慮評(píng)分（分） 抑郁評(píng)分（分）對(duì)照組（n=50）研究開始時(shí)研究結(jié)束時(shí)研究組（n=50）研究開始時(shí)研究結(jié)束時(shí)1.75±0.801.73±0.981.01±0.241.05±0.265.51±1.705.77±2.02323.65±98.92355.24±154.4163.27±13.1562.18±13.1462.34±14.6963.16±13.131.57±0.601.84±0.751.01±0.300.94±0.205.28±1.205.21±1.58332.87±166.02336.67±112.35a 62.15±14.7853.61±12.72ab 64.62±14.7754.18±13.05ab

高血壓由于其潛在的心腦血管事件及靶器官損傷的發(fā)生，不僅會(huì)給患者軀體造成影響，對(duì)心理和生活也會(huì)帶來一定程度的影響，引起患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒反應(yīng)。負(fù)性情緒影響患者血壓控制，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，有時(shí)導(dǎo)致患者放棄治療，放大患者的不適感，從而影響高血壓綜合治療的效果，甚至對(duì)疾病預(yù)后產(chǎn)生不良影響，進(jìn)而影響患者生活質(zhì)量。通過延續(xù)護(hù)理，對(duì)高血壓病患者心理狀態(tài)的改善和康復(fù)可起到積極的作用。醫(yī)院應(yīng)與家庭、社會(huì)一道幫助患者改善焦慮、抑郁情緒，保持健康、樂觀的情緒，以積極、樂觀的心理狀態(tài)對(duì)抗疾病，繼續(xù)實(shí)現(xiàn)生命價(jià)值和社會(huì)價(jià)值。本研究顯示，通過延續(xù)護(hù)理干預(yù)，能明顯降低社區(qū)高血壓病患者焦慮、抑郁水平，提示延續(xù)護(hù)理干預(yù)可能是改善社區(qū)高血壓病負(fù)性情緒的有效手段。

我國目前高血壓病患者達(dá)到2億，且患者年齡趨于年輕化[8]。因此，要提高高血壓病患者的生活質(zhì)量，僅僅依靠醫(yī)院診療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，社區(qū)護(hù)理工作者對(duì)高血壓病患者開展健康教育是非常必要的。社區(qū)護(hù)士對(duì)高血壓病患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，提高社區(qū)護(hù)士對(duì)高血壓病患者的管理能力，增加患者心理上安全感，提高患者治療依從性，將有助于提高高血壓病患者的血壓控制率和生活質(zhì)量。

總之，對(duì)社區(qū)高血壓病患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)，將可能改善患者代謝指標(biāo)水平及負(fù)性情緒。

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