化療相關(guān)性腹瀉的治療與護(hù)理

龐艷玲 呂芳芳 賀永軍 劉玉潔 烏新春 孫翠清 劉玉環(huán)

河北省遷西縣人民醫(yī)院，河北 遷西 064300

化療是腫瘤患者重要的治療手段之一，易被腫瘤患者所接受。而化療藥物大部分靠靜脈輸液完成，但化療藥物濃度高，毒性大，對正常組織具有刺激性。化療相關(guān)腹瀉（CID）是一種嚴(yán)重的甚至是致死性癌癥治療并發(fā)癥，化療相關(guān)腹瀉造成的體液、電解質(zhì)丟失可危及生命[1]。有效的藥物治療和適宜的護(hù)理，可減少患者因腹瀉產(chǎn)生的痛苦，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生?？偨Y(jié)本次研究收治出現(xiàn)CID的138例腫瘤患者，經(jīng)積極治療和護(hù)理后，腹瀉癥狀得以較好控制，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河北省遷西縣人民醫(yī)院2008年1月～2010年12月收治入院的采用化療治療后出現(xiàn)相關(guān)性腹瀉的結(jié)直腸癌和胃癌住院患者138例。其中，男68例，女70例；年齡42～75歲。以上患者均經(jīng)手術(shù)治療并病理組織學(xué)證實(shí)，化療前全面行體格檢查及化驗(yàn)檢查，嚴(yán)格掌握化療適應(yīng)證，化療前均無腹瀉病史。腹瀉發(fā)生的時(shí)間為化療開始后的2～5 d，排便次數(shù)3～7次/d。

1.2 腹瀉的評估

必須正確評估癥狀，包括癥狀持續(xù)時(shí)間、癥狀與體征的相互作用、癥狀的程度。評價(jià)大便的數(shù)量和性質(zhì)，包括夜間腹瀉。評價(jià)附加危險(xiǎn)因子：發(fā)熱、體位癥狀（如眩暈）、腹痛/腹絞痛、體虛。大便的容積對收集資料有一定價(jià)值，但臨床價(jià)值不大。另外通過體格檢查評價(jià)患者的水合狀況。

1.3 藥物治療

1.3.1 復(fù)雜腹瀉的處理 給予奧曲肽100～200 μg，皮下注射，每日3次，或25～50 μg/h靜脈滴注。如果有劇烈的延時(shí)腹瀉，奧曲肽劑量提高到500 μg，用至腹瀉控制為止，同時(shí)給予氟喹諾酮治療，注意水電解質(zhì)平衡[2]。見表1。

1.3.2 簡單腹瀉的處理 輕中度腹瀉的患者以飲食調(diào)節(jié)為主，指導(dǎo)患者記錄大便數(shù)量。當(dāng)出現(xiàn)不成形大便時(shí)給予易蒙停口服治療，首次劑量為4 mg，以后為每4小時(shí)2 mg，總量不超過16 mg/d。或和枯草桿菌腸球菌二聯(lián)活菌膠囊（美常安）治療，口服，1～2 粒/次，2～3 次/d。輕中度腹瀉持續(xù)超過24 h者，易蒙停劑量提高至每2小時(shí)服2 mg，和（或）枯草桿菌腸球菌二聯(lián)活菌膠囊（美常安）治療，口服，1～2粒/次，2～3次/d。可以考慮同時(shí)口服抗菌素預(yù)防感染。

表1 化療相關(guān)腹瀉處理建議

1.4 護(hù)理

1.4.1 飲食護(hù)理 護(hù)理人員進(jìn)行恰當(dāng)?shù)娘嬍痴{(diào)節(jié)指導(dǎo)和宣教。一些患者在恰當(dāng)?shù)娘嬍痴{(diào)節(jié)和腸道休息情況下可使腹瀉適當(dāng)減輕。指導(dǎo)患者宜少食多餐，進(jìn)食易消化、高糖、高蛋白、低脂肪、少渣食物，避免進(jìn)食辛辣、刺激、過冷、過熱的食品。部分患者進(jìn)食奶制品后會(huì)加重腹瀉，要絕對禁止食用奶制品。對于重度腹瀉患者，先予禁食，腸外營養(yǎng)補(bǔ)液，腹瀉癥狀緩解后逐漸予流食、半流食，安全向普食過渡。

1.4.2 口腔護(hù)理 進(jìn)行化療的腫瘤患者出現(xiàn)腹瀉癥狀，往往同時(shí)伴有白細(xì)胞減少，免疫力降低，口腔中的正常菌群易隨食物進(jìn)入腸道引起腸道感染。因此防止食物殘?jiān)鼫?，保持口腔的清潔衛(wèi)生。對化療期間出現(xiàn)腹瀉癥狀的患者很重要。根據(jù)病情或口腔黏膜情況，嚴(yán)格指導(dǎo)患者在進(jìn)餐前后、睡前晨起用鹽水、復(fù)方氯己啶或多貝爾液交替漱口?？谇火つび袧儠r(shí)，可增加漱口次數(shù)，局部用維生素E、甲紫或口腔潰瘍貼膜涂敷?？谇火つぐl(fā)生真菌感染，必要時(shí)用2.5%的制霉菌素液或碳酸氫鈉液漱口。

1.4.3 腹部護(hù)理 化療后出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉患者應(yīng)臥床休息，注意腹部保暖?？捎脽岱螅詼p弱腸道運(yùn)動(dòng)，減少排便次數(shù)，并有利于腹瀉、腹痛等癥狀的減輕。同時(shí)腹部刺激也可加快腸道蠕動(dòng)，進(jìn)而加重腹瀉。因此要避免腹部按摩、壓迫及受涼。

1.4.4 肛周護(hù)理 嚴(yán)重腹瀉反復(fù)刺激肛周皮膚黏膜，造成肛周皮膚潮濕，完整性受損，易出現(xiàn)肛周皮膚糜爛、潰瘍從而導(dǎo)致感染。筆者指導(dǎo)患者每次便后軟紙擦拭后，用溫水洗凈會(huì)陰部，軟紙擦干，并在肛周皮膚外涂氧化鋅軟膏，保持肛周皮膚干燥。如果肛周皮膚已破損，則要在每次排便后用溫水清洗皮膚，后用生理鹽水或碘伏消毒，再外涂濕潤燙傷膏保護(hù)肛周皮膚。

1.4.5 維持水電解質(zhì)平衡 嚴(yán)重的腹瀉患者，可因丟失大量水分和電解質(zhì)，引起脫水及低鉀、低鈉、低氯、低鈣血癥電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致休克危及生命。因此，護(hù)理人員要?jiǎng)討B(tài)觀察患者的液體平衡狀態(tài)，監(jiān)測生命體征、神志、尿量的變化；有無口渴、口唇干燥、皮膚彈性下降、尿量減少、神志淡漠等脫水表現(xiàn)；有無肌肉無力、腹脹、腸鳴音減弱、心律失常等低鉀血癥的表現(xiàn)；注意監(jiān)測生化指標(biāo)的變化。

1.4.6 心理護(hù)理 癌癥患者本身極易產(chǎn)生悲觀、焦慮、恐懼的心理，而化療期間出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉癥狀，延長化療時(shí)間，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所帶來的不良影響又進(jìn)一步加重患者不良情緒的進(jìn)展。由此可見，護(hù)理人員對化療患者的心理疏導(dǎo)十分重要。據(jù)報(bào)道，良好的心理護(hù)理所產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜可減少患者的腸蠕動(dòng)和腸黏膜的分泌[4]。因此，對待患者態(tài)度要和藹可親，提高主動(dòng)性服務(wù)的熱情，生活上關(guān)心體貼，對待患者所提的疑問要耐心解答，說明腹瀉是化療常見的副作用，而不是原疾病的加重。從而使患者正確認(rèn)識(shí)化療，解除其對化療的恐懼及壓力，提高其依從性，減輕腹瀉程度，順利配合治療與護(hù)理。

1.5 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]

采用Karnofsky功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)（KPS評分）依據(jù)患者能否正?；顒?dòng)、病情、生活自理程度，把患者的健康狀況視為總分100分，10分一個(gè)等級，得分越高，健康狀況越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

給予止瀉、對癥處理，補(bǔ)充水電解質(zhì)后，精心配合系統(tǒng)護(hù)理。在治療前后進(jìn)行卡氏行為狀態(tài)評分?；颊呷繐尵瘸晒ΑＶ委熀罂ㄊ闲袨闋顟B(tài)評分[（78.58±15.34）分]明顯改善，與治療前[（62.94±14.67）分]比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)積極治療與護(hù)理，138例患者完全停止腹瀉，避了免并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

CID是腫瘤患者化療時(shí)常見的并發(fā)癥。CID可引起機(jī)體的血容量減少，導(dǎo)致缺水和電解質(zhì)平衡紊亂，誘發(fā)急性腎功能不全，增加感染的發(fā)生率，影響患者的體質(zhì)和生活質(zhì)量，甚至危及生命；并且增加住院費(fèi)用，加重患者心理負(fù)擔(dān)，降低腫瘤的治療效果。值得注意的是這些胃腸道癥狀并不局限于IFL方案中，其他化療方案包括高劑量四氫葉酸鈣／5-FU方案同樣能產(chǎn)生相似的癥狀[6]。這些建議顯示了制訂一個(gè)評估和處理化療相關(guān)腹瀉的綜合指導(dǎo)方針的必要性?；煹?周期每周至少評估一次胃腸道毒性，對老年病例重點(diǎn)觀察[7]。

化療患者由于疾病本身及其化療所造成的嚴(yán)重的免疫抑制狀態(tài)、白細(xì)胞數(shù)量及質(zhì)量的異常、大量抗生素的應(yīng)用，極易出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，甚至發(fā)生脫水和敗血癥而危及患者生命[8]。所以應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑及時(shí)給予液體、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充，以滿足患者的生理需要量，補(bǔ)充額外丟失量，恢復(fù)和維持血容量。對于重度腹瀉、伴惡心嘔吐、禁食或全身癥狀顯著患者宜經(jīng)靜脈補(bǔ)充水分和電解質(zhì)[9-10]。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，嚴(yán)格掌握藥物配伍禁忌，準(zhǔn)確掌握靜脈補(bǔ)液速度，密切觀察患者的生命體征變化。積極適宜的護(hù)理干預(yù)可減輕患者因腹瀉產(chǎn)生的痛苦，避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量[11-13]。本研究采用化療治療后出現(xiàn)相關(guān)性腹瀉的結(jié)直腸癌和胃癌住院患者138例，經(jīng)積極治療與護(hù)理患者全部搶救成功。治療后卡氏行為狀態(tài)評分明顯改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果提示化療相關(guān)性腹瀉患者采取有針對性積極治療和護(hù)理干預(yù)，提高了化療致腹瀉的治療效果和患者的生活質(zhì)量。

[1]National Cancer Institute（U.S.）.National Institute of Health Common terminology criteria for adverse events [J].National Cancer Institute criteria for severity of Chemotherapy Induced Diarrhea，2003，31（12）：1574-1462.

[2]張貴堂.化療期間谷氨酰胺對腸黏膜功能影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國癌癥雜志，2009，19（2）：90-94.

[3]Gibson RJ，Keefe DM.Cancer chemotherapy-induced diarrhoea and constipation：mechanisms of damage and prevention strategies[J].Support Care Cancer，2006，14（9）：890-900.

[4]郭遂成，孫杰.美常安聯(lián)合灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎66例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2007，7（22）：5360-5361.

[5]Maroun JA，Anthony LB，Blais N.Prevention and management of chemotherapy-induced diarrhea in patients with colorectal cancer：a consensus statement by the Canadian Working Group on Chemotherapy-Induced Diarrhea[J].Current Oncology，2007，8（1）：345.

[6]賈立群，朱世杰.腫瘤放化療不良反應(yīng)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社， 2004：44.

[7]Saltz LB.Managing chemotherapy-induced diarrhea[J].Clin Adv Hematol Oncol，2006，4（3）：203-204.

[8]Zhang Y，Dang C，Ma Q.Predictors of systemic chemotherapy contraindieation in pancreatic cancer patients with distant metastasis[J].Hepato-Gastroenterology，2007，3（73）：461.

[9]陳金鳳，李紅，胡雪慧，等.癌癥化療患者的消化系統(tǒng)癥狀觀察及飲食護(hù)理對策[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17（1）：42.

[10]Saltz LB.Managing chemotherapy-induced diarrhea [J].Clin Adv Hematol Oncol，2006，4（3）：203-204.

[11]Dranitsaris G，Maroun J，Shah A.Estimating the cost of illness in colorectal cancer patients who were hospitalized for severe chemotherapy-induced diarrhea[J].Canadian Journal of Gastroenterology=Journal Canadien De Gastroenterologie，2005，19（2）：83-87.

[12]Sharma R，Tobin P，Clarke SJ.Management of chemotherapyinduced nausea，vomiting，oral mueositis，and diarrhea [J].Lancet Oncology，2005，24（2）：125-126.

[13]倪敏，丁炯，仇金榮.CapeOX方案治療老年病人不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的意義[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2009，23（4）：313-314，319.