經(jīng)股靜脈穿刺置管在監(jiān)測中心靜脈壓中的應(yīng)用

韋林燕 劉清清

韋林燕:女，本科，副主任護師

重癥監(jiān)護病房大都是危重患者，須持續(xù)輸液予靜脈營養(yǎng)支持及循環(huán)功能監(jiān)測，常需行深靜脈穿刺輸液和監(jiān)測CVP 指導(dǎo)治療，以往多采用頸靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管，因ICU患者多病情危重，或使用人工氣道不易滿足穿刺要求體位，穿刺成功率低或存在穿刺禁忌。2010年10月～2011年12月我們采用經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)股靜脈穿刺置管，減少了穿刺禁忌證，提高了成功率，同時減少了并發(fā)癥，體現(xiàn)了其手術(shù)簡便、風(fēng)險低、并發(fā)癥少的優(yōu)勢?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年10月～2011年12月需靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓患者67 例，采用隨機分組和病情禁忌分組相結(jié)合方法將患者分為股靜脈穿刺組37 例和頸靜脈穿刺組30 例，對氣喘、咳嗽、人工氣道機械通氣患者分入股靜脈穿刺組，軀干部、下肢燒傷患者分入頸靜脈穿刺組。股靜脈穿刺組男22 例，女15 例。年齡5～72 歲，平均年齡39 歲。頸靜脈穿刺組男19 例，女11 例。年齡8～75 歲，平均年齡43歲。兩組患者在性別、年齡方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 置管方法

1.2.1 用物準(zhǔn)備 經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管1 副(型號:PS-01651，16 Ga，50 cm)，消毒手套2 副，深靜脈穿刺包1 個，生理鹽水100 ml，碘酒，酒精，棉簽，肝素帽1 顆，三通管1～2根，進口護帖1 張。

1.2.2 步驟

1.2.2.1 股靜脈穿刺法 擺體位(患者取平臥位，術(shù)側(cè)下肢屈膝外展30°)→定穿刺點(摸到股動脈搏動明顯處內(nèi)側(cè)1 cm作為穿刺點)→常規(guī)消毒→鋪孔巾→注射局麻藥→使用有可撕裂鞘的穿刺針，在定點下10 cm 左右的穿刺點與臍連線延長線交點上進針，針與皮膚呈30°～45°，朝定點方向推針見回血后，將穿刺針和可撕裂鞘一起向前送→固定好鞘并移去穿刺針→回拉導(dǎo)管外無菌保護套，暴露導(dǎo)管尖端，沿可撕裂鞘送入導(dǎo)管。長度=顱頂至坐骨結(jié)節(jié)長度。當(dāng)導(dǎo)管向前送入血管內(nèi)時，無菌保護套會從導(dǎo)管上脫開→拿住可撕裂鞘的2 個側(cè)翼，將鞘完全撕開→用注射器通過導(dǎo)管回抽見到血液→用生理鹽水沖洗管腔以保證沒有殘留血液→用導(dǎo)管夾、固定夾和膠貼固定導(dǎo)管(標(biāo)明穿刺時間)→經(jīng)三通管接輸液及CVP監(jiān)測裝置。

1.2.2.2 頸內(nèi)靜脈穿刺法 患者去枕仰臥位，頭偏向穿刺點的對側(cè)，肩下可墊一小軟枕，取胸鎖乳突肌的胸骨頭與鎖骨頭及鎖骨上緣共同構(gòu)成的三角形頂點往下0.5～1.0 cm 處為穿刺點，常規(guī)消毒皮膚，局麻后試探血管，試探成功后改用穿刺針沿試探方向進針，進針角度與皮膚呈30°～45°，針尖指向乳頭方向，有回血后送入導(dǎo)絲，拔穿刺針并沿導(dǎo)絲送進導(dǎo)管，導(dǎo)入深度12～15 cm，回抽暢通后，導(dǎo)管末端接肝素瑣封管，穿刺點及導(dǎo)管以護貼固定。標(biāo)明穿刺時間，經(jīng)三通管接輸液及CVP 監(jiān)測裝置。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者回血時間、搏動衰減時間、穿刺成功率及置管脫出發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件，計量資料采用t′檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者穿刺回血時間、搏動衰減時間比較(表1)

表1 兩組患者回血時間、搏動衰減時間比較()

表1 兩組患者回血時間、搏動衰減時間比較()

組別 例數(shù) 回血時間(s)搏動衰減時間(d)股靜脈穿刺組37 4.1 ±1.4 7.5 ±1.1頸靜脈穿刺組 30 3.9 ±0.9 7.6 ±2.5 t′值0.7072 0.2037 P 值＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者一次穿刺成功率、導(dǎo)管脫出率比較(表2)

表2 兩組患者一次穿刺成功率、導(dǎo)管脫出率比較 例(%)

3 討 論

3.1 股靜脈置管簡便，成功率高，利于危重癥患者的搶救CVP 監(jiān)測常規(guī)采用頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管。頸部靜脈鄰近心臟、肺部，穿刺時患者須被動頭后仰、側(cè)偏，清醒患者有不適感，機械通氣患者易致導(dǎo)管偏歪。對神志不清不能配合的患者更易造成損傷，甚至發(fā)生血、氣胸。故穿刺難度大，技術(shù)要求高。對危重患者，頸靜脈穿刺禁忌范圍更大而限制了在危重癥搶救中的應(yīng)用。而股靜脈是下肢最大的靜脈，易定位。穿刺點為下肢腹股溝下方，周圍除伴行的股動脈外，無重要功能器官;股靜脈穿刺不要求頭部體位，尤其適用于肺氣腫、咳嗽、呼吸困難的頸靜脈穿刺禁忌患者，除大腿燒傷患者外，幾乎無禁忌證，穿刺成功率高。本文統(tǒng)計股靜脈穿刺組一次成功率86.49%，與楊萍等［1］統(tǒng)計的92.60%接近，頸靜脈穿刺組一次成功率63.33%，從本組成功率組間比較結(jié)果提示，股靜脈穿刺在危重癥的即時搶救中有重要意義。

3.2 股靜脈置管并發(fā)癥低

3.2.1 導(dǎo)管滑脫率低 中心靜脈導(dǎo)管脫出是意外并發(fā)癥，時有發(fā)生，潘莉等［2］統(tǒng)計脫出率11.50%，本研究頸靜脈穿刺組為2 例(6.67%)，而股靜脈穿刺組無1 例脫出。在ICU 病房，患者多有神志改變，焦慮、煩燥、自制力差，約束不良常易致導(dǎo)管拔除。頸靜脈穿刺管固定于頸部，為橫向或曲向固定，患者煩燥時頭部擺動很容易造成引流管受牽拉，頭頸部又是手部活動區(qū)，易于被患者拔出。股穿固定于下肢，為縱向固定，且管徑長，深入靜脈45 cm 左右，穩(wěn)定性較好，下肢比頸部容易達到此要求，所以，意外拔管的幾率較低，本研究股靜脈穿刺組無1 例發(fā)生意外拔管而出現(xiàn)并發(fā)癥。

3.2.2 局部感染 用于建立血管通路的裝置顯然增加血行性感染(BSI)的危險性，而BSI 相關(guān)因素除導(dǎo)管因素外，很多為宿主相關(guān)因素，包括患者基本情況、基礎(chǔ)疾病、疾病嚴(yán)重程度等。Deshpande 等［3］認(rèn)為感染的發(fā)生率與穿刺部位無關(guān)。周永紅等［4］統(tǒng)計，置管時間最長11 個月，頸靜脈穿刺組與股靜脈穿刺組感染率無差別。從理論上說，常規(guī)情況下腹股溝區(qū)較頸區(qū)感染機會高，但在危重癥肺部感染，機械通氣患者氣管切口活動性溢痰相比，下肢更易保持清潔，在護理中我們注意穿刺后確切密封穿刺口，每日注意消毒，觀察穿刺點有無發(fā)紅情況，測中心靜脈壓時，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，無1 例置管相關(guān)感染發(fā)生。

3.3 經(jīng)股靜脈置管監(jiān)測CVP 的可行性 CVP 是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力［5］，用于判斷患者循環(huán)血容量，血管張力與心功能綜合情況。一般認(rèn)為上腔靜脈較下腔靜脈更精確，腹內(nèi)壓增高時下腔靜脈壓不夠可靠。故股靜脈置管通常主要用作靜脈通道而已。丁偉佳［6］研究顯示，同體股靜脈壓與中心靜脈壓直線回歸方程，中心靜脈壓=0.132+0.557 ×股靜脈壓。提示兩者正相關(guān)。股靜脈導(dǎo)管進入深度40～45 cm。換言之，管端位置在下腔靜脈腹腔段或髂內(nèi)靜脈。對危重患者而言，存在胸腹壓改變的原發(fā)疾病，精確相關(guān)系數(shù)尚未見報道。我們應(yīng)用PS-01651，16 Ga 及50 cm 導(dǎo)管長50 cm，管端可達下腔靜脈右心房入口［7］，排除了腹腔壓力的影響。在股靜脈穿刺管長通道監(jiān)測中心靜脈壓的可行性方面我們對6 例患者作了同體雙管測定對比，除測定時間較頸靜脈穿刺組稍長外，測定差值＜0.5 cmH2O，無明顯差異。在監(jiān)測CVP 時液面搏動幅度開始衰減時間股靜脈穿刺組略短，但已滿足通常7 d 的要求。

綜上所述，經(jīng)股靜脈置管監(jiān)測CVP 是可行的，但研究病例數(shù)較少，若加大樣本量，研究更具有說服力。筆者建議，對于重癥患者測量CVP 時，同時結(jié)合患者的其他指標(biāo)，如血壓、心率、尿量與臨床表現(xiàn)，能反映患者病情的變化指導(dǎo)其治療［8］，可減少頸靜脈或鎖骨下靜脈置管導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險，增加置管的安全性，且手術(shù)簡便，有重要的臨床使用價值。

［1］楊 萍，孟 燕，湛三成，等.氣管切開病人低位股靜脈置管與鎖骨下靜脈置管效果的比較［J］.護理研究，2010，24(8A):2006-2007.

［2］潘 莉，操 靜，伍友春，等.兩種頸內(nèi)靜脈置管固定方法的臨床效果觀察［J］.護理研究，2011，25(7B):1833-1835.

［3］Deshpande KS，Hatem C，Ulrich HL，et al.The incidence of infectious complications of central venous catheter sat the subclavian，inter naljugular，and femoralsites in an intensive care unit population［J］.Crit Care Med，2005，33(1):234-245.

［4］周永紅，劉惠蓮，孟究萍，等.4 種深靜脈置管的護理方法及應(yīng)用比較［J］.東南國防醫(yī)藥，2005，7(6):419-420.

［5］張偉英主編.實用重癥監(jiān)護護理［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005:47.

［6］丁偉佳.連續(xù)股靜脈壓監(jiān)測在大面積燒傷抗休克補液中的應(yīng)用［J］.實用醫(yī)藥雜志，2011，27(7):1318-1319.

［7］李靜平，趙海燕.右側(cè)股靜脈至右心房入口距離測量及臨床意義［J］.中國誤診學(xué)雜志，2003，3(4):552.

［8］高 敏，李曉芳，程青虹.不同體位對機械通氣患者中心靜脈壓測量的影響［J］.中華護理志，2010，45(7):622-623.