統(tǒng)籌管理和早期康復(fù)對(duì)腦卒中患者康復(fù)的影響

劉 露 鄧秋蘭 黃雪玉

劉露:女，大專，主管護(hù)師，護(hù)理部主任

2008年我國(guó)腦血管病躍升為國(guó)人死因的首位，每年新發(fā)腦卒中超過(guò)200 萬(wàn)人［1］，而且有逐年上升的趨勢(shì)。腦卒中患者當(dāng)中，生活不能自理者達(dá)43.2%，其致殘率為70%～80%［2］。嚴(yán)重影響了患者的日常生活活動(dòng)，使生活質(zhì)量明顯下降，加重了家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。為了降低致殘率，提高患者生活質(zhì)量，不少學(xué)者在腦卒中患者早期康復(fù)及出院后由社區(qū)進(jìn)行干預(yù)并取得一定的療效。而統(tǒng)籌管理康復(fù)報(bào)道較少。本研究將32 例腦卒中患者的康復(fù)從入院管理到出院，并延伸到家庭，進(jìn)行統(tǒng)籌管理，取得滿意療效，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年6月～2012年4月在我院內(nèi)科住院的腦卒中患者64 例。全部病倒均符合以下標(biāo)準(zhǔn):(1)首次發(fā)病。(2)經(jīng)頭顱CT 檢查證實(shí)。(3)生命體征平穩(wěn)。(4)無(wú)嚴(yán)重的意識(shí)障礙和智力障礙，無(wú)完全性失語(yǔ)。(5)能配合康復(fù)治療?？祻?fù)介入的時(shí)間為發(fā)病后2 周之內(nèi)。住院22～57 d，平均(25.83 ±16.42)d。將其隨機(jī)分為康復(fù)組和對(duì)照組各32 例，康復(fù)組男23 例，女9 例。平均年齡(65.62 ±7.87)歲。其中腦梗死22 例，腦出血10 例。病程(4.56 ±4.08)d ;對(duì)照組男22 例，女10 例。平均年齡(65.85 ±7.72)歲。腦梗死21 例，腦出血11 例。病程(4.52 ±3.98)d。兩組患者性別、年齡、病種、病程比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者僅常規(guī)治療及在住院期間在康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，而出院后則是進(jìn)行自我鍛煉。于干預(yù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月定時(shí)回院進(jìn)行康復(fù)評(píng)定?？祻?fù)組患者在常規(guī)治療(包括針灸、藥物)的同時(shí)同步進(jìn)行從入院到出院的康復(fù)管理。腦梗死于發(fā)病后3 d 開(kāi)始，腦出血在發(fā)病后1 周進(jìn)行。急性腦水腫期，在床邊康復(fù)，以體位擺放、床上體位轉(zhuǎn)移、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)為主，腦水腫減輕后，在康復(fù)室進(jìn)行。以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主。采用Bobath 技術(shù)、按摩、配合心理治療、言語(yǔ)治療及醫(yī)療體操，指導(dǎo)家屬配合，嚴(yán)格執(zhí)行一對(duì)一的訓(xùn)練。每次治療1 h，每日1 次，每星期治療6 d，連續(xù)訓(xùn)練6周。出院后以康復(fù)體操及日常生活活動(dòng)內(nèi)容為主，康復(fù)體操在患者出院前2 d 打印好，并教會(huì)患者或家屬，不同患者根據(jù)病情制定不同的體操?？祻?fù)組患者出院后3 周內(nèi)每周返院1次，3 周～3 個(gè)月每2 周返院1 次，3 個(gè)月后每月返院1 次，直至6 個(gè)月，少數(shù)患者不能返院則進(jìn)行家庭訪視，在家庭訪視時(shí)進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)和測(cè)評(píng)。每次返院時(shí)進(jìn)行康復(fù)評(píng)定、康復(fù)訓(xùn)練，制定下一步的康復(fù)計(jì)劃及預(yù)防復(fù)發(fā)措施。

1.3 評(píng)定方法 由1 名固定的康復(fù)師對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)定。

1.3.1 評(píng)價(jià)時(shí)間 患者日常生活活動(dòng)能力在入組時(shí)、干預(yù)1個(gè)月、干預(yù)3 個(gè)月、干預(yù)6 個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià);患者及家屬滿意度在干預(yù)3 個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)。

1.3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)日常生活活動(dòng)能力(ADL)用改良Barthel 指數(shù)(MBI)評(píng)分［3］，MBI 量表包括10 個(gè)項(xiàng)目，8 項(xiàng)為自我照顧活動(dòng):修飾(洗臉、梳頭、刷牙、刮臉)、洗澡、進(jìn)食、如廁(包括拭凈、穿褲、沖水)、穿衣(包括系鞋帶)、大便控制、小便控制、床椅轉(zhuǎn)移;2 項(xiàng)為行動(dòng)相關(guān)活動(dòng)(平地行走或以輪椅行進(jìn)50 m、上下樓梯)。量表總分為100 分，得分越高，獨(dú)立性越好，依賴性就越小。(2)患者及家屬對(duì)護(hù)士的滿意度評(píng)價(jià)。采用自制調(diào)查表評(píng)分，調(diào)查內(nèi)容包括護(hù)士的工作能力(操作技術(shù)熟練、工作有序安排、康復(fù)示教水平)、服務(wù)熱情主動(dòng)(主動(dòng)巡視、及時(shí)回應(yīng)信號(hào)燈、生活照料)、健康教育(康復(fù)指導(dǎo)、做康復(fù)前告知、傳授康復(fù)知識(shí)、指導(dǎo)采納良好的生活方式)3 個(gè)維度10 個(gè)條目，按Likert 5 級(jí)評(píng)分法評(píng)分，5 分為非常滿意，4 分為比較滿意，3 分為既不是滿意，也不是不滿意，2分為不太滿意，1 分為非常不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，兩組患者ADL 評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，患者及家屬對(duì)護(hù)士的滿意度比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腦卒中患者ADL(MBI)評(píng)分比較(表1)

表1 兩組患者在治療前、后不同時(shí)段ADL(MBI)評(píng)分比較(分，)

表1 兩組患者在治療前、后不同時(shí)段ADL(MBI)評(píng)分比較(分，)

注:兩組患者在治療前、后不同時(shí)段分值比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05

組別 例數(shù) 入組時(shí) 1 個(gè)月 3 個(gè)月 6個(gè)月對(duì)照組 32 30.27±9.73 44.58±11.65 48.87±12.53 51.18±10.66康復(fù)組 32 30.49±9.87 50.76±11.83 59.67±12.75 64.89±11.04

2.2 兩組腦卒中患者及家屬對(duì)護(hù)士的滿意度比較(表2)

表2 兩組患者及家屬統(tǒng)籌管理3 個(gè)月時(shí)對(duì)護(hù)士的滿意度比較(分，)

表2 兩組患者及家屬統(tǒng)籌管理3 個(gè)月時(shí)對(duì)護(hù)士的滿意度比較(分，)

組別 例數(shù) 護(hù)士的工作能力 服務(wù)熱情主動(dòng) 健康教育對(duì)照組32 19.56 ±1.39 16.96 ±1.05 22.48 ±0.97康復(fù)組 32 23.86 ±1.11 21.65 ±0.96 27.59 ±0.81 t 值13.6745 18.6480 22.8741 P 值＜0.001＜0.001＜0.001

3 討 論

統(tǒng)籌管理是基于人文關(guān)懷理論和整體護(hù)理理論而形成的一種管理模式，統(tǒng)籌管理是為了滿足腦卒中患者出院后的持續(xù)性護(hù)理需求而延伸出來(lái)的，它能夠使康復(fù)護(hù)理不再局限于住院期間，而是延伸到腦卒中患者出院后的家庭康復(fù)護(hù)理中。由表1 可見(jiàn)，兩組患者在康復(fù)干預(yù)前ADL 評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，經(jīng)康復(fù)干預(yù)后，康復(fù)組患者ADL 評(píng)分在干預(yù)1 個(gè)月時(shí)高于對(duì)照組，凸顯了統(tǒng)籌管理和早期康復(fù)的重要性。干預(yù)3 個(gè)月、6 個(gè)月仍有這種差異。這說(shuō)明康復(fù)并無(wú)療程可言，是終身的過(guò)程，應(yīng)持之以恒。腦卒中的康復(fù)是一項(xiàng)漫長(zhǎng)、復(fù)雜而艱巨的工程，而患者的心理狀態(tài)影響著康復(fù)過(guò)程的始終。在統(tǒng)籌管理和早期康復(fù)過(guò)程中，兩組患者均有不同程度的心理障礙，表現(xiàn)為憂郁、焦慮、依賴、懶惰情緒，也有一部分患者及家屬表現(xiàn)為康復(fù)意識(shí)淡薄或?qū)祻?fù)效果操之過(guò)急，他們過(guò)度地依賴藥物作用，認(rèn)為不需要康復(fù)。針對(duì)這些患者及家屬，經(jīng)我們進(jìn)行心理疏導(dǎo)后，充分取得了患者及家屬的信任，均能配合康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)的最終結(jié)果不僅取決于腦卒中的嚴(yán)重程度，還受患者的康復(fù)意識(shí)、主觀努力程度、家庭經(jīng)濟(jì)條件、對(duì)現(xiàn)實(shí)的接受程度等諸多因素的影響和制約。如何面對(duì)這些問(wèn)題，是康復(fù)工作者不可忽視的重要問(wèn)題?？祻?fù)組根據(jù)患者不同階段的心理給予疏導(dǎo)、支持和鼓勵(lì)，使他們保持良好的情緒接受康復(fù)治療，這對(duì)康復(fù)治療的效果起著重要的作用。

本研究表明，統(tǒng)籌管理和早期康復(fù)能有效提高腦卒中患者對(duì)護(hù)士的滿意度，統(tǒng)籌管理和早期康復(fù)要求護(hù)士不僅僅具有基礎(chǔ)護(hù)理能力、康復(fù)護(hù)理能力，而且還必需掌握豐富的人文知識(shí)、人際溝通技巧、康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)、評(píng)價(jià)指標(biāo)、心理學(xué)、健康教育知識(shí)和方法等多元化的知識(shí)和技能，護(hù)士只有掌握這些知識(shí)和技能，才能拓展護(hù)士角色職能，增加患者和家屬對(duì)護(hù)士的信任度與滿意度。腦卒中患者由于住院期間花費(fèi)較多，家庭經(jīng)濟(jì)應(yīng)對(duì)困難，有的家庭收入僅能維持生計(jì)，那種“能吃、能睡、能生存”的觀念仍然存在。腦卒中患者和家屬普遍存在受教育程度的參差不齊，對(duì)家庭康復(fù)工作程序了解不夠，對(duì)護(hù)士的護(hù)理價(jià)值不能真正認(rèn)可，尤其對(duì)護(hù)士開(kāi)展的健康教育和康復(fù)訓(xùn)練持懷疑態(tài)度［4］。本研究表2 顯示，兩組患者健康教育滿意度得分最高，與近年來(lái)許多醫(yī)院已將健康教育工作作為衡量護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)有關(guān)。絕大多數(shù)護(hù)士均參加大專、本科的繼續(xù)教育，通過(guò)學(xué)習(xí)，健康教育水平已經(jīng)得到了很大的提升，克服了以往人們認(rèn)為護(hù)士只會(huì)打針發(fā)藥的偏見(jiàn)。而服務(wù)熱情主動(dòng)得分最低，與護(hù)士的普遍缺編、服務(wù)理念的不更新、生活護(hù)理依靠家屬和護(hù)工有關(guān)，因此，對(duì)腦卒中患者這一弱勢(shì)群體的護(hù)理服務(wù)尚待提高。

統(tǒng)籌管理和康復(fù)早期介入，使患者軀體、心理都能到較好的恢復(fù)，提高ADL。在國(guó)內(nèi)，早期康復(fù)治療腦卒中的報(bào)道較多，但對(duì)患者從入院到出院，并在出院后繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)管理的報(bào)道不多。本研究確定發(fā)病后2 周為早期，對(duì)康復(fù)組32 例患者進(jìn)行統(tǒng)籌管理、正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，使患者出院后功能仍得到鞏固和進(jìn)一步改善，提高生活質(zhì)量，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥，使患者得到比較滿意的有效服務(wù)，有助于回歸家庭和社會(huì)。本研究還強(qiáng)調(diào)家屬或陪護(hù)人員的作用，制定的康復(fù)醫(yī)療體操可使患者在家中自行練習(xí)，以免康復(fù)訓(xùn)練中斷。李新萍等［5］研究報(bào)道，94.4%的腦卒中患者希望得到社區(qū)家庭康復(fù)指導(dǎo)，97.9%的患者希望能協(xié)助進(jìn)行肢體鍛煉，95.1%的患者希望醫(yī)務(wù)人員定期上門(mén)服務(wù)?？梢?jiàn)對(duì)腦卒中患者進(jìn)行統(tǒng)籌管理直至出院后的延續(xù)護(hù)理是非常必要的。

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