小青龍湯化裁治療喘證的臨床療效評(píng)價(jià)

黃龍華

喘證為中醫(yī)臨床常見疾病，其具有病情重、治療難度大、易復(fù)發(fā)、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，世界衛(wèi)生組織將其列為四大頑疾之一?！鹅`柩·本臟》篇:“肺高則上氣，肩息咳”。提示喘證以肺為主病之臟，并認(rèn)為致喘的病因，既有外感，也有內(nèi)傷［1］。金元醫(yī)家又進(jìn)一步充實(shí)內(nèi)傷諸因致的證治。如《丹溪心法·喘》說“六淫七情所感傷，飽食動(dòng)作，臟氣不和，呼吸之息，不得宣暢而為喘急。亦有脾腎俱虛，體弱之人，皆能發(fā)喘?！薄毒霸廊珪ご佟氛J(rèn)為:“實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也;虛喘者無邪，元?dú)馓撘病保?］。把喘證歸納為虛與實(shí)二大類。因此，辨證施治時(shí)一定要區(qū)別對(duì)待，才能達(dá)到預(yù)期效果。2011 年3 月—2012 年6 月，筆者有意對(duì)24 例喘證患者在西藥治療的基礎(chǔ)上，采用小青龍湯化裁治療，取得較好的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45 例患者均為我科2011 年3 月—2012年6 月收治的住院患者，其中男32 例，女13 例;年齡19 ～67歲，平均45.3 歲;病程3 個(gè)月～25 年，平均10.0 年。中醫(yī)診斷參照國家中醫(yī)藥管理局1994 年頒布的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中喘證的診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》 (周仲英主編:中國中醫(yī)藥出版社，2003 年)的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，排除其他心、肺疾病(如肺結(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病、心功能不全、慢性鼻炎等)引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等?；颊叨嘁约卑Y入院，表現(xiàn)為氣短喘促、呼吸困難，甚至張口抬肩、鼻翼扇動(dòng)、不能平臥、口唇發(fā)紺為特征。45 例患者按照就醫(yī)的先后順序隨機(jī)分為兩組，觀察組24 例和對(duì)照組21 例，兩組患者在性別、年齡、病情、病程等方面具有均衡性。

1.2 方法 對(duì)照組:安置患者入院后立即給予鹽酸氨溴索注射液(沐舒坦)氧氣霧化吸入，抗炎、平喘、止咳、化痰及補(bǔ)液、對(duì)證支持治療等控制措施，并密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，如出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)處理。觀察組:在給予對(duì)照組同樣治療的基礎(chǔ)上，采取小青龍湯化裁治療，10d 為1 個(gè)療程，評(píng)價(jià)兩組患者的療效;觀察組再追加2 個(gè)療程中藥治療停藥，6 個(gè)月后隨訪，觀察兩組患者的復(fù)發(fā)率。

1.3 辨證論治 風(fēng)寒襲肺者，喘咳氣急、胸部脹悶、痰多稀薄色白，兼有頭痛、惡寒，或伴有發(fā)熱、口不渴、無汗，太薄白而滑，脈浮緊［3］;治宜宣肺散寒。用小青龍湯(麻黃、桂枝、甘草、芍藥、細(xì)辛、干姜、五味子)加半夏、橘紅、蘇子、紫菀、白前以利痰氣;若得汗而喘不平，可用桂枝加厚樸杏子湯，和營衛(wèi)，宣肺氣。若痰濁阻肺者，喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多黏膩色白，咯吐不利，口念不渴，苔厚膩、色白，脈滑?？稍谛∏帻垳幕A(chǔ)上，配用二陳湯合養(yǎng)親湯加減［4］。若肺虛者，喘促短氣、氣怯聲低、喉有鼾聲、咳嗽聲音低弱、痰吐稀薄、自汗畏風(fēng)，或咳嗆痰少質(zhì)黏、燥熱口干、咽喉不利、面潮紅、舌質(zhì)淡紅或舌紅苔剝、脈軟弱或細(xì)數(shù)，治宜補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰。在小青龍湯的基礎(chǔ)上，采用生脈散合補(bǔ)肺湯加減。方中人參、黃芪補(bǔ)肺益氣;麥冬、熟地補(bǔ)陰;五味子收斂肺氣;紫菀、桑白皮化痰清利肺氣。若寒痰內(nèi)盛，可加鐘乳石、蘇子、款冬花溫肺化痰定喘，若肺陰虛甚，可加沙參、玉竹、百合等。若腎虛者，多喘促長久，精氣損耗嚴(yán)重，身形枯瘦，意識(shí)疲憊。下肢水腫，汗出肢冷，面色亦可水腫、發(fā)紺。舌苔淡白或黑潤、脈搏細(xì)弱，治宜補(bǔ)腎納氣。在小青龍湯的基礎(chǔ)上，采用金匱腎氣丸、蘇子降氣湯加減［5］?？傊?，在辨證時(shí)，應(yīng)視患者的具體癥候定期、靈活調(diào)整子方的組成。上述方劑由我院煎藥室制作湯劑，300ml/袋，2 次/d，1 袋/次，于飯前溫服，10d 為1 個(gè)療程。治療期間忌食油膩、煎炸、辛辣之品，能助濕生痰、助熱動(dòng)風(fēng)、誘發(fā)疾病之品。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］參照國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》為基礎(chǔ)制定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治愈:喘息及其他癥狀消失，試驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)，患者能做輕松的室內(nèi)外活動(dòng);顯效:喘息及其他癥狀好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查有改善，患者能下床室內(nèi)活動(dòng)，生活能自理;有效:喘息及其他癥狀有所好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查有改善，患者能平臥睡眠。無效:主癥無改善或者惡化。(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)=總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 1 個(gè)療程結(jié)束后，觀察組總有效率為100.0%，對(duì)照組總有效率為85.7%，兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見表1)。

2.2 兩組隨訪6 個(gè)月復(fù)發(fā)率比較 隨訪6 個(gè)月觀察組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為4.2%;對(duì)照組復(fù)發(fā)8 例，復(fù)發(fā)率為38.1%，兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

表1 兩組療效比較〔n (%)〕Table 1 Comparison of efficay between two groups

3 討論

喘證是呼吸困難，甚至張口抬肩、鼻翼煽動(dòng)、不能平臥的一種危重病證，嚴(yán)重者能誘發(fā)喘脫。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為其為外感六淫，內(nèi)傷飲食、情志，以及久病體虛所致。辨證時(shí)首應(yīng)審其虛實(shí)，實(shí)喘多因外感或(和)內(nèi)傷所致，外感致喘，發(fā)病急、病程短，存在明顯表象;內(nèi)傷致喘，病程纏綿悠久，表證隱匿或無表證。虛喘呼吸短促、深吸為快、氣怯聲低，少有痰鳴、咳嗽，脈象漂浮，病程徐緩，勞作則加重。肺虛者動(dòng)則喘甚;腎虛者靜亦苦氣息喘促，動(dòng)則加重;若心氣虛衰，可見喘息持久不已。實(shí)喘治宜祛邪利氣，區(qū)別寒、熱、痰的不同，采用溫宜、清肅、化痰等方法;虛喘治宜采取補(bǔ)肺、納腎、益氣、養(yǎng)陰等方法。虛實(shí)夾雜，下虛上實(shí)者，當(dāng)分清主次，權(quán)衡標(biāo)本，靈活辨證論治。

小青龍湯是《傷寒論》中經(jīng)典傳統(tǒng)方劑，其主要適合于發(fā)表溫里、燥濕化痰、理氣和中等作用［1］。方中麻黃、桂枝辛溫表散、宣肺平喘;白芍配桂枝調(diào)和營衛(wèi)、且潤肺育陰;干姜、細(xì)辛溫化內(nèi)飲、兼散表寒;五味子溫?cái)糠螝?、平逆止?半夏燥濕化痰、降氣和胃;炙甘草調(diào)和諸藥、且配白芍，酸甘化陰以佐麻桂之辛散太過。小青龍湯一派溫藥組方，但其配伍合理，組方嚴(yán)謹(jǐn)，溫而不燥，散而不過，其內(nèi)外均顧，定喘、止咳的作用十分確切。特別是現(xiàn)代藥理研究顯示:麻黃、桂枝具有阻礙汗腺導(dǎo)管對(duì)鈉離子的重吸收，促進(jìn)汗腺分泌增加，能達(dá)到發(fā)汗、平喘、利尿、鎮(zhèn)咳、祛痰及解熱、抗菌、抗病毒的作用。白芍其藥理成分芍藥甙有較好的解痙作用，能直接作用于支氣管平滑肌，減少其痙攣性刺激性哮喘;同時(shí)，也具有抗炎、提高機(jī)體免疫力的功效。

在臨診實(shí)踐中，隨著喘證的各種類型和轉(zhuǎn)歸時(shí)機(jī)的不同，筆者運(yùn)用小青龍湯適當(dāng)、靈活化裁。如虛喘中肺虛，筆者在小青龍湯的基礎(chǔ)上，采用生脈散合補(bǔ)肺湯加減。方中人參大補(bǔ)元?dú)猓瑥?fù)脈固脫，補(bǔ)脾益肺，生津止渴。黃芪具有益氣固表、利水消腫之功效。

本研究結(jié)果表明，治療1 個(gè)療程，觀察組總有效率為100.0%，6 個(gè)月隨訪喘證復(fù)發(fā)率4.2%，均優(yōu)于對(duì)照組。所以，筆者認(rèn)為喘證在西藥對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行辨證論治，審其虛實(shí)，采用小青龍湯化裁，以達(dá)到各個(gè)擊破、標(biāo)本兼治的作用，具有獨(dú)特的臨床療效，值得推廣運(yùn)用。

1 張新迪，李金田. 《傷寒論》喘證辨析［J］ . 黑龍江中醫(yī)藥，2010，2 (2):7 －8．

2 鄭筱萸. 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］. 北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:60 －66．

3 李明霖，高杰. 小青龍湯治療喘證［J］ . 中醫(yī)學(xué)報(bào)，2012，12(12):40 －41．

4 楊旸，趙明，鄧森濤. 小青龍湯在喘證中臨床運(yùn)用［J］. 中醫(yī)研究，2011，2 (5):22 －23．

5 宮淑琴. 小青龍湯加減治療小兒寒飲停肺型哮喘臨床觀察［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，10 (10):115 －116．