全降解涂層雷帕霉素藥物洗脫冠狀動脈支架治療急性冠脈綜合征的療效及安全性研究

朱恒婷，任長杰

臨床上越來越多的冠心病患者接受冠狀動脈介入治療(PCI)，大量臨床研究資料顯示，可降解聚合物雷帕霉素支架(EXCEL 支架)治療冠心病具有良好的療效及安全性［1］。全降解涂層雷帕霉素藥物洗脫冠狀動脈支架(TIVOLI 支架)是一種新型的雷帕霉素藥物洗脫支架。本研究通過對比分析兩組(TIVOLI 支架組和EXCEL 支架組)患者主要心臟不良事件(MACE)、支架內(nèi)血栓等發(fā)生情況，研究TIVOLI 支架治療急性冠脈綜合征(ACS)的療效及安全性，為介入治療選擇支架提供依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011 年9 月—2012 年6 月接受PCI治療的ACS 住院患者80 例，均無雷帕霉素、阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素過敏史。其中男54 例，女26 例;年齡50～78 歲，平均 (65.5 ± 7.2)歲。根據(jù)置入支架類型分為TIVOLI 組(40 例)和EXCEL 組(40 例)。

1.2 PCI 前后用藥情況 (1)抗血小板治療:所有患者術(shù)前至少6h 口服負荷量阿司匹林300mg，術(shù)后300mg/d，持續(xù)3個月，之后100mg/d 長期服用;術(shù)前至少6h 口服負荷量氯吡格雷300mg，之后75 mg/d，直至術(shù)后12 個月。 (2)抗凝治療:所有患者支架置入前靜脈補充肝素至8000 ～10000 U，術(shù)中每增加1h，追加肝素1000 U。術(shù)后皮下注射低分子肝素(1mg/kg，1 次/12h)5 ～7d。(3)所有患者術(shù)后除了按上述要求服用抗血小板藥物外，均按常規(guī)進行CAD 二級預(yù)防和治療。

1.3 術(shù)后隨訪內(nèi)容 (1)門診和電話隨訪的主要內(nèi)容包括:①患者按醫(yī)囑服藥情況;②危險因素控制情況;③每次門診隨訪時記錄心電圖;④詢問是否發(fā)生MACE，記錄發(fā)生的時間、程度及治療情況;⑤術(shù)后是否再次接受PCI 治療及詳細情況;⑥是否發(fā)生出血事件。(2)冠狀動脈造影隨訪(QCA):支架術(shù)后6 個月，由同前介入小組成員對同意CAG 復(fù)查的患者進行QCA，記錄再狹窄率、直徑狹窄程度和晚期管腔丟失(LLL)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用率表示，并進行χ2檢驗，計量資料以(±s)表示，進行t 檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、高危因素比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

2.2 兩組患者冠狀動脈病變特征及介入治療指標比較 兩組患者介入操作成功率均為100%，且無明顯手術(shù)并發(fā)癥。兩組患者冠狀動脈病變特征比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05，見表2);兩組介入治療指標方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表3)。

2.3 兩組臨床隨訪結(jié)果比較 TIVOLI 組2 例患者隨訪3 個月時因外科手術(shù)退出隨訪，EXCEL 組1 例患者PCI 術(shù)后3d 院內(nèi)發(fā)生猝死，考慮為亞急性支架內(nèi)血栓形成所致。其余均完成了隨訪，平均隨訪(6.2 ±0.22)個月。TIVOLI 組患者在隨訪過程中再發(fā)心肌梗死1 例、支架內(nèi)血栓2 例，MACE 發(fā)生率為7.5%;行靶病變血運重建(TLR)2 例。TIVOLI 組患者在隨訪過程中心源性死亡1 例、支架內(nèi)血栓1 例，MACE 發(fā)生率為5.0%;TLR 1 例。兩組患者MACE 及TLR 發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

表2 兩組患者冠狀動脈病變特征比較Table 2 Comparison of coronary artery disease characteristics between two groups

表3 兩組患者介入治療指標比較(±s)Table 3 Comparison of interventional therapy index between two groups

表3 兩組患者介入治療指標比較(±s)Table 3 Comparison of interventional therapy index between two groups

組別 例數(shù) 支架直徑(mm)支架長度(mm)擴張壓力(atm)擴張時間(s)平均置入支架數(shù)(枚)TIVOLI 組 40 3.2±0.5 33.9±13.8 13.7±3.6 8.9±1.5 1.23±0.43 EXCEL 組 40 3.3±0.6 32.8±15.9 14.73±5.7 9.5±2.0 1.27±0.32 P 值＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

ACS 這一概念的提出，涵蓋了由于冠狀動脈斑塊破裂后引起的一系列心臟缺血事件，包括ST 段抬高心肌梗死(STEMI)、非ST 段抬高心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)。相對于斑塊穩(wěn)定的冠心病患者而言，ACS 常存在著起病急驟、危險性大的特點。除了常規(guī)的藥物治療外，ACS 的非藥物治療，尤其是介入治療能夠迅速控制患者的病情，改善預(yù)后。選擇正確的治療策略可以盡可能使患者得益，大量心血管中心的資料顯示:直接冠狀動脈介入治療能顯著降低ACS 患者的病死率和再缺血發(fā)生率［2］。

雷帕霉素洗脫支架是首先應(yīng)用于臨床試驗的藥物洗脫支架(DES)，然而，DES 植入術(shù)后內(nèi)皮化不完全是支架內(nèi)血栓形成最重要的因素，而內(nèi)皮愈合延遲可能與聚合物涂層引起的過敏反應(yīng)有關(guān)，或因支架所載藥物在抑制平滑肌細胞增殖的同時過度抑制了新生內(nèi)皮細胞［3－4］。導(dǎo)致金屬支架在血管內(nèi)完全裸露，從而容易引發(fā)血栓［5］。因此，最新的研發(fā)熱點已偏向于可降解聚合物藥物涂層支架?？山到饩酆衔锢着撩顾刂Ъ苁切乱淮乃幬锿繉又Ъ?，它使用聚乳酸聚合物作為藥物載體，通過釋放藥物于病變部位，抑制了新生內(nèi)膜的增殖，明顯降低支架內(nèi)再狹窄率，聚乳酸聚合物能夠在一段時間內(nèi)降解為二氧化碳(CO2)和水(H2O)，最終排出體外［6］。EXCEL 支架使用可生物降解的聚乳酸聚合物作為藥物載體，可降解聚合物在人體內(nèi)經(jīng)過3 ～6 個月降解為CO2、H2O 排出體外。在理論上可以克服血管內(nèi)皮超常增生和聚合物不降解所致的局部血管壁的炎癥及超敏反應(yīng)，從而實現(xiàn)預(yù)防支架內(nèi)再狹窄的目的。多項臨床試驗已證實了雷帕霉素洗脫支架有較高的安全性及有效性［7］。EXCEL 支架是目前廣泛應(yīng)用于臨床的DES。

TIVOLI 組支架具有生物可降解的聚乳酸聚合物(PLGA)涂層，因其載藥層在植入體內(nèi)數(shù)月即可完全降解，從而減少載藥層對血管內(nèi)皮的刺激，減輕炎性反應(yīng)，降低支架植入術(shù)后發(fā)生血栓的風(fēng)險［8］，從而減少術(shù)后并發(fā)癥。病變的長度以及不同支架金屬絲的厚度等因素也是再狹窄的獨立危險因素［9－10］。由于其采用獨特開環(huán)結(jié)構(gòu)的鈷鉻合金支架平臺，鈷合金比不銹鋼具有更強的韌性和強度，且在X 線下的可視性良好，是較理想的支架材料;在不減少支撐力的前提下鈷合金支架的金屬含量較少、厚度較薄，在小血管病變中支架可以充分擴張，更有利于保護邊支血管;其良好的操作性和順應(yīng)性更易通過扭曲的病變，尤其在彌散性病變及鈣化較嚴重的多個病例中表現(xiàn)出良好的通過病變能力，且擴張性能可靠［111－12］。

本研究對比分析了TIVOLI 支架和EXCEL 支架治療ACS的效果，平均隨訪(6.20 ±0.22)個月，TIVOLI 組和EXCEL組分別有10 例、7 例復(fù)查冠脈造影，分別有2 例、1 例發(fā)生支架內(nèi)血栓，并行TLR，TIVOLI 組1 例發(fā)生急性心肌梗死，TIVOLI 組和EXCEL 組隨訪期間MACE 發(fā)生率分別為7.5%和5.0%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，TIVOLI 支架治療ACS 具有良好的安全性和滿意的近期療效。由于本研究的樣本量較少，隨訪時間短，且為非多中心、前瞻性、臨床隨機對照研究，故上述結(jié)論尚需進一步的臨床研究加以證實。

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