脈沖液體封閉負(fù)壓引流在糖尿病足中的應(yīng)用與護(hù)理

夏明，張治家，劉潔

(泰興市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科1、整形外科2，江蘇泰興225400)

·護(hù)理·

脈沖液體封閉負(fù)壓引流在糖尿病足中的應(yīng)用與護(hù)理

夏明1，張治家2，劉潔1

(泰興市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科1、整形外科2，江蘇泰興225400)

目的探索脈沖液體封閉負(fù)壓引流系統(tǒng)在糖尿足患者中的應(yīng)用及其護(hù)理方法。方法選擇21例住院糖尿病足患者，各患者足部創(chuàng)面均無肌腱及骨外露，無骨髓炎，足背動脈搏動良好，調(diào)整血糖，使用脈沖液體封閉負(fù)壓引流系統(tǒng)給予治療并給予護(hù)理。結(jié)果經(jīng)過11～16 d的改良封閉負(fù)壓引流，感染控制，引流液清亮，創(chuàng)面局部新鮮肉芽組織生長，創(chuàng)面面積較治療前有所縮小。16例患者創(chuàng)面較小給予局部換藥后愈合，5例患者給予自體皮取植術(shù)后創(chuàng)面閉合。結(jié)論利用脈沖液體封閉負(fù)壓引流系統(tǒng)治療糖尿病足，減輕護(hù)理人員的工作量。

脈沖液體；封閉負(fù)壓引流；生理清創(chuàng)；糖尿病病足

糖尿病足部潰瘍一般發(fā)生于病程長、年齡大的糖尿病患者，是糖尿病微循環(huán)病變常見的慢性并發(fā)癥之一，其創(chuàng)面的修復(fù)在臨床上較為棘手，促進(jìn)糖尿病病足創(chuàng)面的愈合，臨床報道治療方法有很多種。封閉負(fù)壓引流療法是近年來應(yīng)用較多的創(chuàng)面處理方法，自1993年Fleischman博士首創(chuàng)以來，現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于骨科[1]、手外科[2]、整形外科[3]及糖尿病足潰瘍[4]。

在臨床應(yīng)用過程中，我們發(fā)現(xiàn)負(fù)壓封閉引流存在諸如易堵塞、泡沫合成材料板結(jié)變硬變形、局部壓迫或局部突起使局部組織暴露、干燥等不足。本課題組對負(fù)壓封閉引流技術(shù)進(jìn)行了改良并獲專利，我們將該要該項(xiàng)改良負(fù)壓封閉引流技術(shù)稱之為脈沖液體負(fù)壓封閉引流并應(yīng)用于糖尿病足創(chuàng)面的治療，取得了較好的效果，現(xiàn)將具體方法及護(hù)理體會介紹如下：

1 臨床資料

21例患者均為2008年7月至2011年3月在我院內(nèi)分泌科住院治療的糖尿病足患者創(chuàng)面，均為第一次出現(xiàn)，深及皮下及軟組織，無肌腱及骨的外露，病足創(chuàng)面直徑最大6 cm×9 cm，最小3 cm×5 cm。12例有潛行，周邊、創(chuàng)面及潛行創(chuàng)腔內(nèi)均有壞死組織，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)均為(+)。各患足均能觸及足背動脈，X光攝片示無骨質(zhì)破壞及骨髓炎性改變。本組患者男12例，女9例，年齡56～72歲，平均67.6歲。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 創(chuàng)面的處理1)清創(chuàng)：創(chuàng)面給予雙氧水及生理鹽水清洗并常規(guī)消毒，剪除壞死組織，我們只需清除創(chuàng)面上的壞死組織和達(dá)到消毒刨面的目的，不面要完全徹底的擴(kuò)創(chuàng)，保留間生組織。2)使用脈沖液體負(fù)壓引流具體操作：在負(fù)壓封閉引流系統(tǒng)中引入液體沖洗系統(tǒng)，并用控制器控制液體系統(tǒng)(見圖1)，使之能定時向醫(yī)用泡沫材料成分為聚乙烯醇中注入液體，沖洗創(chuàng)面及合成材料(見圖2)，使醫(yī)用合成材料內(nèi)及創(chuàng)面上的分泌物、壞死組織等定時清除。具體操作為：進(jìn)行生理鹽水清洗、清創(chuàng)，醫(yī)用泡沫材料1覆蓋或填塞創(chuàng)面或創(chuàng)腔8(材料大時可修剪，小時可用多個材料)，負(fù)壓管3及液體管4可通過周邊正常的皮膚打孔穿出，也可以從創(chuàng)面或創(chuàng)腔8邊緣出，醫(yī)用貼膜7粘貼于醫(yī)用泡沫材料及周邊正常皮膚上，注意封閉各管道的周邊，使引流區(qū)與外界隔絕。負(fù)壓管3出材料后可通過Y形三通管并聯(lián)，與醫(yī)用負(fù)壓系統(tǒng)(收集器中、心負(fù)壓源)相連。用多個材料時可通過多級Y形管并聯(lián)后與醫(yī)用負(fù)壓系統(tǒng)(收集器中心負(fù)壓源)6相連。同樣，液體管4并聯(lián)后與控制器2相連，控制器2與醫(yī)用輸液系統(tǒng)5相連。負(fù)壓系統(tǒng)負(fù)壓值在125～450 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，為持續(xù)負(fù)壓，持續(xù)將醫(yī)用材料中的滲液、滲血及壞死組織吸進(jìn)收集器中。醫(yī)用輸液系統(tǒng)中的液體通過控制器的控制，形成脈沖式液體流進(jìn)醫(yī)用泡沫材料中。

圖1 系統(tǒng)示意圖

圖2 材料的內(nèi)部結(jié)構(gòu)

2.2 全身支持及護(hù)理入院時，21例患者餐后2 h血糖為14.9～36.2 mmol/L，空腹血糖為11～32 mmol/L；入院后，按醫(yī)囑給予胰島素強(qiáng)化治療以控制血糖，空腹血糖控制在7 mmol/L左右，使用擴(kuò)管藥將患者下肢的血管擴(kuò)張，增加下肢的血供。

2.2.1 心理護(hù)理與患者及家屬充分溝通，向患者和家屬解釋使用脈沖液體負(fù)壓引流治療的效果及注意事項(xiàng)。脈沖液體負(fù)壓引流需引用負(fù)壓，患肢活動有所限制，需臥床，對這類患者要關(guān)心、尊重、耐心，使患者對護(hù)理工作積極配合。

2.2.2 胰島素強(qiáng)化治療的護(hù)理胰島素強(qiáng)化治療時，劑量要準(zhǔn)確，按計劃給予不同部位注射，注射后30 min進(jìn)食，床邊備上食物，以防低血糖的發(fā)生。

2.2.3 飲食控制及護(hù)理適度動動及飲食控制是治療糖尿病的基礎(chǔ)，在使用脈沖液體封閉負(fù)壓引流技術(shù)時，患者活動受限，飲食控制尤為重要?；颊呙刻炜偀峥?5～30 cal/kg，以豆制品及粗糧為主，根據(jù)患者的飲食習(xí)慣，個性化制定飲食治療方案，督促執(zhí)行，并根據(jù)實(shí)際效果作調(diào)整，要求患者準(zhǔn)時、定量進(jìn)餐。

2.3 脈沖液體負(fù)壓引流的護(hù)理密切觀察負(fù)壓情況。保持負(fù)壓125～450 mmHg，間斷沖液的液體胰島素含量為患者3餐前注射胰島素的總量和生理鹽水均勻混合[5]，按醫(yī)生設(shè)定的時間及時更改。定時觀察創(chuàng)面情況，防止液體自貼膜邊緣流出。根據(jù)醫(yī)囑中止負(fù)壓吸引時，使患者下床活動或?qū)⒒颊咄浦潦彝饣顒?。保持床單被褥清潔、干燥、平整，保持皮扶干凈、清潔干燥?/p>

3 結(jié)果

經(jīng)過11～16 d的改良封閉負(fù)壓引流，患者感染控制，引流液清亮，創(chuàng)面局部新鮮肉芽組織生長，創(chuàng)面面積較治療前有所縮小，16例患者創(chuàng)面較小給予局部換藥后愈合，5例患者給予自體皮取植術(shù)后創(chuàng)面閉合。

4 討論

封閉負(fù)壓引流療法是近年來外科創(chuàng)面處理的新方法，脈沖液體封閉負(fù)壓引流療法是在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良：1)保留了其優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)面周圍相對密閉的，脈沖負(fù)壓環(huán)境促進(jìn)局部微血管生成，改善了局部供血，有利于新鮮肉芽組織生長。Labler等[6]發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面應(yīng)用封閉負(fù)壓引流治療能使局部IL-8和VEGF濃度的增加，新血管的形成加速，肉芽生長加快；密封負(fù)壓吸引使?jié)撔蟹蛛x的創(chuàng)腔緊密貼合，不留任何腔隙，且引流充分，感染機(jī)會減少[7]；脈沖負(fù)壓引流系統(tǒng)在醫(yī)用泡沫材料中的負(fù)壓也根據(jù)液體流更替出現(xiàn)而出現(xiàn)規(guī)律性大小交替，醫(yī)用泡沫合成材料處于壓縮－恢復(fù)－壓縮狀態(tài)。Douglas等[8]對負(fù)壓吸引持續(xù)不變或按正玄波、方形波模式變換時，創(chuàng)面愈合效果的影響進(jìn)行了考察，結(jié)果顯示負(fù)壓水平波形變換對細(xì)胞增殖、血管生長以及肉芽組織生長深度的影響不大。2)克服了封閉負(fù)壓引流的不足：通過脈沖式液體沖洗可克服堵管，延長醫(yī)系統(tǒng)使用時間，提高引流效果，節(jié)約費(fèi)用[9]；通過脈沖式液體沖洗，使醫(yī)用泡沫合成材料處于壓縮－恢復(fù)－壓縮狀態(tài)。脈沖式液體更好的清除了醫(yī)用泡沫合成材料中吸附的血液、滲液及壞死組織而不致使材料板結(jié)變硬失去作用，使材料能放置至需要長的時間；出現(xiàn)創(chuàng)面、創(chuàng)腔出血、感染情況，能通過液體系統(tǒng)給予止血藥物、抗生素等積應(yīng)對措施，也可通過給予組織生長因子促進(jìn)創(chuàng)面生長。在糖尿病病足患者中，我們利用沖洗管將胰島素液沖洗創(chuàng)面，取得了良好的效果，且未出現(xiàn)一例低血糖。脈沖式負(fù)壓使醫(yī)用泡沫合成材料能更好的分割成塊狀引流物，液體的沖洗能便之加快分解；引流管里不時的有脈沖式的水流，能更好的觀察系統(tǒng)是否通暢；濕潤的環(huán)境能更好促進(jìn)肉芽的生長；不需要實(shí)行傳統(tǒng)的徹底清創(chuàng)，清除明顯的壞死組織后即可使用，最大限度的保留正常組織，符合生理性清創(chuàng)且局部不會有壞死組織及細(xì)菌積聚面出現(xiàn)感染等。

糖尿病足患者創(chuàng)面使用脈沖液體負(fù)壓引流系統(tǒng)，效果良好，減少了組織的損傷，減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作量，與傳統(tǒng)的封閉負(fù)壓引流系統(tǒng)相比，更高效更適用，適合在各級醫(yī)院中推廣。

[1]Dedmod,Kortesis B,Punger K,et al.The use of negative—presure wound therapy(NPWT)in the temporary treatment of soft—tissue injures associated with high energy open tibial shaft fracture[J].J orthop Trauma,2007,21(1):11-17．

[2]Poly kandrioeis E,Kneser U,Kopp J,et al.Modified gloving technique for vaccuum therapy in the hand[J].Aentralbl chir,2006,131 (s1):36-39．

[3]Rinker B,Amspacher JC.Subatmospheric pressure dressing as a bridge to free tissue transfer in the treatment of open tibia fcturcs [J].P1ast Reconstr surg,2008,12l(5):1644-1673．

[4]Blume PA,Walters J,Payne W,et a1.Comparison of negative pressure wound therapy using vacuum assisted closure with advanced moist wound therapy in the treatment of diabetic foot ulcers:A multicenter randomized controlled trial[J].Diabetes Care,2008,31(4): 631-636.

[5]陳麗娜,盧回芬,丁唯瑜,等.胰島素噴灑法在糖尿病并發(fā)褥瘡治療中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代護(hù)理,2007,13(32):3117-3118.

[6]Labler L,Rancan M,Mica L,et a1.Vacuum-assisted closure therapy increases local interleukin-8 and vascular endothelial growth factor levels in traumatic wounds[J].J Trauma,2009,66(3):749-757.

[7]Barnett TM,Shiit JS.Use of vacuum assisted closure and a dermal regeneration template as an alternative to flap reconstruction in pediatric grade IIIB open lower-extremity injuries[J].Am J Orthop, 2009,38(6):301-305．

[8]Douglas L,Helm MD,Pouya D,et a1.Waveform optimization of the vacuum assisted closure device[J].Surg Forum,2009,3:77．

[9]高春來,張向陽,胡雁,等.沖洗加負(fù)壓封閉引流術(shù)治療感染創(chuàng)面體會[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(20):83-84.

R587.2

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1003—6350（2013）03—0465—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.03.0202

2012-05-24)

劉潔。E-mail：104878610@qq.com