PDCA循環(huán)在臨床危急值質(zhì)量管理改進中的實踐

祁海鷗，金雙燕

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

臨床危急值是指危及生命的檢驗結(jié)果，說明患者可能正處于危險的邊緣，如果臨床醫(yī)生能及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會［1］。臨床危急值的處理鏈，包括從標本的采集、運送、檢測、報告與接獲直到臨床處理，涉及到護士、發(fā)送工人、檢驗人員、醫(yī)生和計算機信息部門人員，環(huán)節(jié)多、流程復(fù)雜，是跨部門多學(xué)科合作的醫(yī)療活動。PDCA 循環(huán)是美國質(zhì)量管理專家戴明研制的廣泛用于質(zhì)量管理的標準化、科學(xué)化循環(huán)體系，包括P（計劃）、D（實施）、C（檢查）、A（處理）四個步驟［2］。2010年8月至12月，本院在質(zhì)量管理辦公室介入下，應(yīng)用PDCA 循環(huán)進行危急值質(zhì)量全程監(jiān)控和改進，效果較滿意，現(xiàn)報告如下。

1 方 法

1.1 成立質(zhì)量改進小組 成立以護士為組長的質(zhì)量改進小組，質(zhì)量管理辦公室協(xié)調(diào)員、檢驗技師、樓層護士、秘書、發(fā)送工人、醫(yī)生和信息科成員各1名。負責資料的收集與分析，制訂目標及進度表，落實措施與監(jiān)測結(jié)果。組長在該項目的規(guī)范性、科學(xué)性和有效性等方面全面負責，并予以指導(dǎo)和監(jiān)督［3］。

1.2 PDCA 實施

1.2.1 現(xiàn)狀分析 分析2010年1月至7月本院臨床危急值處理鏈存在的問題。

1.2.1.1 標本無效 2010年1月至7月，共送檢血標本568 018 份，其 中 無 效 標 本2 840 份，占0.5%，全部重新抽血。產(chǎn)生無效標本的主要原因是標本量不足，占45.77%，其次為搖勻抗凝劑方法不正確，占30.25%，見表1，經(jīng)重新抽血檢驗后有45份標本屬危急值，占1.58%。

表1 2840份無效標本的原因與構(gòu)成

1.2.1.2 員工對危急值知曉率低 自行設(shè)計調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容包括危急值報告種類、危急值上下限界定范圍、臨床意義及危險程度。抽查醫(yī)生、護士各60名，知曉率為54%。

1.2.1.3 危急值報告與接獲不規(guī)范 危急值報告與接獲以電話形式為主，各科無統(tǒng)一規(guī)范，記錄內(nèi)容漏項，如漏記檢驗科或接電話科室的員工號和姓名、有護理記錄但醫(yī)療處理記錄缺項、無復(fù)查記錄等，報告與接獲規(guī)范率為78%。

1.2.1.4 危急值處理不當 接獲危急值后，接受信息者未能及時進行臨床處置及相關(guān)醫(yī)療、護理記錄，需要復(fù)查的危急值未能確定復(fù)查時間，科內(nèi)對危急值的記錄保存不當。

1.2.1.5 質(zhì)量監(jiān)控不完善 因?qū)嶒炇倚畔⑾到y(tǒng)不完善，管理層面對臨床危急值的處理流程未能做到很好的質(zhì)量監(jiān)控和回顧。

1.2.2 確定改進計劃 畫出危急值處理流程圖，列出流程鏈中涉及相關(guān)的人、物及方法，明確質(zhì)量控制過程中可改變的關(guān)鍵因素。確定改進目標：完善危急值范圍的項目表和臨床意義；對所有和危急值報告處理鏈有關(guān)的人員進行危急值相關(guān)理論知識培訓(xùn)，同時加強考核力度，使員工對危急值的知曉率提高到95%；通過標本采集、送檢規(guī)范化流程的建立與監(jiān)控，使標本采集與送檢質(zhì)量不符合率下降到0.2%；建立健全檢驗人員處理、核實、報告危急值和臨床接獲及處理的標準流程，報告與接獲規(guī)范率達到95%；完善電子化記錄，保存所有危急值處理的記錄，規(guī)定每年至少有一次危急值的檢查和回顧程序。小組成員討論修改原有危急值制度，呈遞質(zhì)量管理辦公室討論通過危急值改進制度的有效性。

1.2.3 實施 確定2010年8月至12月為行動時間，對醫(yī)生、護士、發(fā)送工人、檢驗人員分區(qū)同步進行培訓(xùn)和監(jiān)控。

1.2.3.1 對醫(yī)務(wù)人員及發(fā)送工人培訓(xùn) 以科室和護理樓層為單元，小組人員在晨會上對醫(yī)務(wù)人員分次進行培訓(xùn)，內(nèi)容包括：危急值制度，危急值范圍的項目表和臨床意義；標本采集質(zhì)量保證，標本運送速率影響因素分析；危急值核實和報告，臨床接獲的標準程序。此外，制作危急值培訓(xùn)課件在院內(nèi)網(wǎng)循環(huán)播放，科內(nèi)張貼宣傳海報，確保人人知曉。對發(fā)送工人重點培訓(xùn)標本的送檢要求和交接制度。

1.2.3.2 規(guī)范危急值報告程序 檢驗科排除標本因素，一經(jīng)核實為危急值范圍，立即電話通知患者所在科室，待接收方確認信息后再掛電話，在專用本上記錄報告日期、時間、患者姓名、病歷號、檢查項目及結(jié)果、接電話醫(yī)生／護士的姓名和員工號。將患者危急值輸入聯(lián)網(wǎng)電腦。

1.2.3.3 規(guī)范危急值接獲管理 臨床科室統(tǒng)一備有專用危急值記錄本，接聽電話者在專用本上記錄接收日期、時間、患者姓名、病歷號、檢查項目及結(jié)果、通知科室員工姓名及員工號，復(fù)述確認無誤后報告醫(yī)生。

1.2.3.4 完善危急值的臨床處理和記錄 接獲危急值后，及時進行臨床處置及相關(guān)醫(yī)療、護理記錄，并確定復(fù)查時間；科內(nèi)保存所有危急值的記錄；記錄存在問題和改進措施。

1.2.3.5 完善實驗室信息系統(tǒng) 在原有電話報告的基礎(chǔ)上，信息科對危急值設(shè)置計算機自動判斷，異常結(jié)果以紅色標記，在審核報告時如果該結(jié)果超過設(shè)定標準，計算機會自動強制提示通知臨床科室，將結(jié)果傳輸至所在的護理站電腦屏幕上，紅色警示不斷滾動，直到醫(yī)護人員輸入員工號和密碼，即完成危急值的接獲和記錄。檢驗科和護理站的電腦會自動存檔報告與接獲的員工姓名、時間、臨床危急值結(jié)果等情況，直至電腦處理后雙方紅色警示消失。若超過10min無人處理，檢驗科人員電話通知。檢驗科保存全院危急值的完整記錄。

1.2.4 檢查

1.2.4.1 檢查培訓(xùn)落實 小組成員8月至12月每月月底至科室和護理樓層分區(qū)檢查對醫(yī)務(wù)人員與發(fā)送工人培訓(xùn)落實的情況，并提問危急值制度相關(guān)內(nèi)容。

1.2.4.2 檢查文書記錄 查看檢驗科危急值報告本與樓層接獲記錄本、病歷內(nèi)護理與醫(yī)療文書記錄的內(nèi)容是否一致，臨床處理及復(fù)查時間等有無漏項，是否規(guī)范統(tǒng)一。

1.2.4.3 檢查信息系統(tǒng) 監(jiān)測檢驗科實行電子化報告與接獲的運行情況，統(tǒng)計10min內(nèi)護理樓層計算機接獲的及時率與電話接獲方式的比率，并分析原因。完成對整個流程的監(jiān)控。

1.2.5 處理 小組成員將檢查過程中發(fā)現(xiàn)員工危急值知識缺乏、有無效標本、未按標準流程報告與接獲、記錄內(nèi)容缺項等問題，及時反饋給樓層護士長和相關(guān)科室人員，并提出改進建議，繼續(xù)觀察，以保證PDCA 循環(huán)在危急值質(zhì)量管理中良性運行，為質(zhì)量監(jiān)控、質(zhì)量保證和下一循環(huán)質(zhì)量改進提供數(shù)據(jù)和依據(jù)。

2 結(jié) 果

計劃實施5個月后，2011年1月至7月重新收集數(shù)據(jù)，共送檢血標本559565 份，無效標本1287份，比較改進前后血標本送檢質(zhì)量不符合率，同時比較員工對危急值的知曉率和危急值報告與接獲規(guī)范率等指標，見表2。

表2 危急值處理－質(zhì)量改進前后對比情況（%）

3 體 會

規(guī)范化、制度化應(yīng)用臨床檢驗危急值，不僅能挽救患者生命，提高醫(yī)護人員的理論水平，同時也是提升醫(yī)院管理水平的一項重要舉措。PDCA 循環(huán)不是停留在一個水平上的簡單重復(fù)，而是不斷循環(huán)、不斷提高、螺旋式上升的過程［4］。危急值質(zhì)量采用PDCA 循環(huán)的管理方法，保證了質(zhì)量持續(xù)改進［5］。用PDCA 方法進行流程梳理，提升全員參與意識，注重環(huán)節(jié)管理，加強對標本的采集、運送與接獲等各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，使危急值的錯誤顯著降低，為臨床醫(yī)生診治提供正確信息。規(guī)范危急值報告及復(fù)讀流程，檢驗科完成了從測定樣本到實驗信息系統(tǒng)自動采集數(shù)據(jù)到判斷警報提示，加快聯(lián)系臨床流程處理的時效，促進醫(yī)、技、護之間的有效交流。計算機自動保存資料，數(shù)據(jù)可以隨時追蹤和統(tǒng)計，醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室可較好的做到對整個流程鏈的監(jiān)控，定期監(jiān)測運行質(zhì)量。結(jié)果顯示，經(jīng)一個循環(huán)后，員工知曉率、報告與接獲規(guī)范率明顯提高，標本送檢質(zhì)量不符合率下降，在此基礎(chǔ)上提出下一循環(huán)的危急值持續(xù)改進措施，使質(zhì)量管理上升一個新的臺階，直至質(zhì)量能穩(wěn)定在一個常態(tài)化的“質(zhì)量保證”過程中。

［1］寇麗筠.臨床實驗室工作中危機值的應(yīng)用［J］.實驗與臨床，2003，2（1）：32－34.

［2］范麗鳳，張小群，陶旭，等.糖尿病教育對指導(dǎo)患者知識水平及自我管理能力的影響［J］.實用護理雜志，2003，19（11A）：6.

［3］戴曉娜.JCI評審體系下的護理質(zhì)量改進實踐［J］.護理與康復(fù)，2009，8（9）：787－788.

［4］曹桂榮.醫(yī)院管理學(xué)（中）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1805－1841.

［5］陳愛萍，孫紅.持續(xù)質(zhì)量改進在護理質(zhì)量管理中的應(yīng)用［J］.中華護理雜志，2005，40（2）：123.